Ortostatiskā (posturālā) hipotensija: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Ortostatiska (posturāla) hipotensija ir pēkšņa asinsspiediena pazemināšanās (parasti vairāk nekā 20/10 mm Hg), kad pacients ieņem vertikālu pozīciju. Ģībonis, samaņas zudums, apjukums, reibonis un redzes traucējumi var rasties dažu sekunžu laikā vai ilgākā laika periodā. Dažiem pacientiem ir atkārtota ģībšana. Fiziska slodze vai smagas maltītes var izraisīt šādus stāvokļus. Lielākā daļa citu izpausmju ir saistītas ar pamatcēloni. Ortostatiska hipotensija ir asinsspiediena regulācijas traucējumu izpausme, ko izraisa dažādi iemesli, nevis viena slimība.

Ortostatiska hipotensija rodas 20% gados vecāku cilvēku. Tā var būt biežāk sastopama cilvēkiem ar blakusslimībām, galvenokārt hipertensiju, un pacientiem, kuri ilgstoši ievēro gultas režīmu. Daudzi kritieni notiek neatpazītas ortostatiskas hipotensijas dēļ. Hipotensijas izpausmes pastiprinās tūlīt pēc ēšanas un vagusa nerva stimulācijas (piemēram, pēc urinēšanas, defekācijas).

Posturālās ortostatiskās tahikardijas sindroms (POTS) jeb tā sauktā spontānā posturālā tahikardija jeb hroniska vai idiopātiska ortostatiska reakcija ir sindroms ar izteiktu noslieci uz ortostatiskām reakcijām jaunā vecumā. Pieceļoties kājās, parādās tahikardija un dažādi citi simptomi (piemēram, vājums, reibonis, nespēja veikt fiziskas aktivitātes, apziņas apmiglošanās), savukārt asinsspiediens pazeminās ļoti nedaudz vai nemainās. Sindroma cēlonis nav zināms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ortostatiskās hipotensijas cēloņi

Mehānismi homeostāzes uzturēšanai var nespēt atjaunot arteriālo spiedienu, ja ir traucēta autonomo refleksu aferentā, centrālā vai eferentā saite. Tas var notikt, lietojot noteiktus medikamentus, ja ir nomākta miokarda kontraktilitāte vai asinsvadu pretestība, vai hipovolēmijas un dishormonālu stāvokļu gadījumā.

Visbiežākais cēlonis gados vecākiem cilvēkiem ir samazinātas baroreceptoru jutības un artēriju labilitātes kombinācija. Baroreceptoru jutības samazināšanās noved pie sirds reakciju smaguma samazināšanās, ieņemot vertikālu pozīciju. Paradoksāli, bet arteriāla hipertensija var būt viens no samazinātas baroreceptoru jutības cēloņiem, palielinot tieksmi uz ortostatisku hipotensiju. Bieži sastopama arī postprandiāla hipotensija. To var izraisīt liela daudzuma insulīna sintēze, lietojot uzturā ogļhidrātus saturošus pārtikas produktus, kā arī asins pieplūde kuņģa-zarnu traktā. Šo stāvokli pastiprina alkohola lietošana.

Ortostatiskās hipotensijas cēloņi

Neiroloģiska (tostarp autonomās disfunkcijas)

Centrālā	Multifokāla sistēmas atrofija (agrāk Šaiha-Dregera sindroms). Parkinsona slimība. Insulti (dažādi)
Muguras smadzenes	Muguras lāpstiņas (Tabes dorsalis). Šķērsvirziena mielīts. Audzēji
Perifērijas ierīces	Amiloidoze. Diabētiska, alkohola vai uztura neiropātija. Ģimenes autonomā disfunkcija (Railija-Deja sindroms). Guillain-Barre sindroms. Paraneoplastiskie sindromi. Smaga autonomās nervu sistēmas mazspēja (agrāk saukta par idiopātisku ortostatisku hipotensiju). Ķirurģiska simpatektomija

Kardioloģija

Hipovolēmija	Virsnieru mazspēja. Dehidratācija. Asins zudums
Vazomotorā tonusa traucējumi	Ilgstošs nogurums. Hipokaliēmija
Sirds izsviedes traucējumi	Aortas stenoze. Konstriktīvs perikardīts. Sirds mazspēja. VIŅI. Tahiaritmijas un bradiaritmijas
Citi	Hiperaldosteronisms*. Perifēra venoza nepietiekamība. Feohromocitoma*

Zāles

Vazodilatatori	Kalcija kanālu blokatori. Nitrāti
Ietekmē simpātisko regulāciju	A blokatori (prazosīns). Antihipertenzīvi līdzekļi (klonidīns, metildopa, rezerpīns, dažreiz P-blokatori). Antipsihotiskie līdzekļi (galvenokārt fenotiazīni). Monoamīnoksidāzes inhibitori (MAOI). Tricikliskie vai tetracikliskie antidepresanti
Citi	Alkohols. Barbiturāti. Levodopa (reti pacientiem ar Parkinsona slimību). Cilpas diurētiskie līdzekļi (piemēram, furosemīds). Hinidīns. Vinkristīns (neirotoksicitātes dēļ)

*Var izraisīt arteriālu hipotensiju horizontālā stāvoklī. Simptomi ir izteiktāki ārstēšanas sākumā.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ortostatiskās hipotensijas patofizioloģija

Parasti gravitācijas slodze, kas rodas pieceļoties kājās, ātri izraisa noteikta daudzuma asiņu (0,5 līdz 1 litra) pārvietošanos apakšējo ekstremitāšu un rumpja vēnās. Sekojošā īslaicīgā venozās atteces samazināšanās samazina sirds izsviedi un līdz ar to arī asinsspiedienu. Pirmās izpausmes var būt pazīmes, kas liecina par samazinātu asins piegādi smadzenēm. Tajā pašā laikā asinsspiediena pazemināšanās ne vienmēr noved pie smadzeņu hipoperfūzijas.

Aortas loka un miega artērijas zonas baroreceptori reaģē uz arteriālu hipotensiju, aktivizējot autonomos refleksus, kuru mērķis ir atjaunot arteriālo spiedienu. Simpātiskā nervu sistēma paātrina sirdsdarbību un miokarda kontraktilitāti. Tad palielinās akumulatīvo vēnu tonuss. Vienlaikus tiek kavētas parasimpātiskās reakcijas, kas paātrina sirdsdarbību. Ja pacients turpina stāvēt, tiek aktivizēta renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēma un izdalās antidiurētiskais hormons (ADH), kā rezultātā tiek aizturēti nātrija un ūdens joni un palielinās cirkulējošo asiņu tilpums.

Ortostatiskas hipotensijas diagnoze

Ortostatiska hipotensija tiek diagnosticēta, ja tiek konstatēta izmērītā arteriālā spiediena pazemināšanās un arteriālas hipotensijas klīnisko pazīmju parādīšanās, pieceļoties kājās, un šo simptomu izzušana, ieņemot horizontālu stāvokli. Ir jānosaka cēloņi.

Anamnēze

Pacients tiek iztaujāts, lai identificētu zināmos provocējošos faktorus (piemēram, medikamentus, ilgstošu gultas režīmu, šķidruma zudumu) un autonomās nervu sistēmas mazspējas simptomus [piemēram, redzes izmaiņas midriāzes un akomodācijas traucējumu veidā, urīna nesaturēšanu, sliktu dūšu, sliktu karstuma toleranci (pārmērīgu svīšanu), impotenci]. Jāņem vērā arī citi neiroloģiski simptomi, sirds un asinsvadu slimības un garīgās disfunkcijas.

Fiziskā apskate. Asinsspiedienu un sirdsdarbības ātrumu mēra 5 minūtes pēc pacienta horizontālas pozīcijas ieņemšanas, kā arī 1 un 3 minūtes pēc piecelšanās. Ja pacients nevar piecelties, viņu apskata sēdus stāvoklī. Arteriāla hipotensija bez kompensējoša sirdsdarbības ātruma pieauguma (< 10 minūtē) norāda uz refleksu traucējumiem, izteikts pieaugums (> 100 minūtē) norāda uz hipovolēmiju vai, ja simptomi attīstās bez hipotensijas, POTS. Citas atradnes var liecināt par nervu sistēmas disfunkciju, tostarp parkinsonismu.

Papildu pētījumu metodes. Šajā gadījumā rutīnas pētījumi ietver EKG, glikozes koncentrācijas noteikšanu un asins plazmas elektrolītu sastāvu. Tajā pašā laikā šie un citi pētījumi parasti nav informatīvi, salīdzinot ar specifiskiem klīniskajiem simptomiem.

Ir nepieciešams precizēt autonomās nervu sistēmas stāvokli. Kad tā darbojas normāli, ieelpojot tiek novērota sirdsdarbības ātruma palielināšanās. Lai precizētu stāvokli, pacienta sirdsdarbība tiek kontrolēta lēnas un dziļas elpošanas laikā (apmēram 5 minūtes - ieelpojot, 7 sekundes - izelpojot) 1 minūti. Garākais RR intervāls izelpojot parasti ir 1,15 reizes garāks nekā minimālais intervāls ieelpojot. Intervāla saīsināšanās norāda uz autonomās nervu sistēmas traucējumiem. Līdzīgām ilguma atšķirībām jābūt, salīdzinot atpūtas periodu un 10-15 sekunžu Valsalvas manevru. Pacientiem ar patoloģisku RR intervālu vai citām autonomās disfunkcijas pazīmēm nepieciešama papildu pārbaude, lai izslēgtu cukura diabētu, Parkinsona slimību, iespējams, multiplo sklerozi un smagu autonomās nervu sistēmas nepietiekamību. Pēdējā gadījumā var būt nepieciešams izpētīt norepinefrīna vai vazopresīna daudzumu pacientu asins plazmā horizontālā un vertikālā stāvoklī.

Slīpās virsmas tests (slīpais galds) ir mazāk mainīgs nekā asinsspiediena mērīšana vertikālā un horizontālā stāvoklī, un ļauj izslēgt kāju muskuļu kontrakciju ietekmi uz venozo atteci. Pacients var atrasties vertikālā stāvoklī līdz 30–45 minūtēm, kuru laikā tiek mērīts asinsspiediens. Testu var veikt, ja ir aizdomas par veģetatīvās regulācijas traucējumiem. Lai izslēgtu medikamentozo etioloģiju, jāsamazina vai pilnībā jāpārtrauc tādu medikamentu daudzums, kas spēj izraisīt ortostatisku hipotensiju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]