Mediastinotomija

Viena no krūšu kurvja ķirurģijas procedūrām ir mediastinotomija (latīņu mediastinum – mediastīns ₊ grieķu tome – griezums), kas ietver tiešas piekļuves atvēršanu anatomiskajām struktūrām, kas atrodas krūšu dobuma centrālajās daļās.

Norādes uz procedūru

Tieša piekļuve ietver iegriezumu (ķirurģisku griezumu, audu preparēšanu), un mediastinotomija ir šāda iegriezuma veikšana krūškurvja augšdaļā, kā rezultātā rodas neliela atvere, kas ved uz mediastīnu.

Šīs ķirurģiskās procedūras galvenās indikācijas ir saistītas ar diagnostiku. Pirmkārt, ir nepieciešams vizualizēt patoloģiskos veidojumus un limfmezglus, izmantojot mediastinālajā telpā ievietotu endoskopu vai ārsta veiktu palpācijas izmeklēšanu. Šādu procedūru sauc par mediastinoskopiju. [ 1 ]

Otrkārt, šī ir audu histoloģiska (morfoloģiska) izmeklēšana — biopsija, kurai nepieciešams ņemt paraugu (biopsiju). Tikai biopsija ļauj noteikt mediastinālo audzēju raksturu, un tās veikšana ar transtorakālo aspirācijas metodi ne vienmēr ir veiksmīga. [ 2 ]

Tādējādi mediastinotomija var būt nepieciešama diagnozes histoloģiskai apstiprināšanai vai iespējamu slimību un iespējamo patoloģisko stāvokļu identificēšanai, tostarp:

• plaušu vēzis – precizējot stadiju, metastāžu pakāpi limfmezglos un audzēja rezecējamību (saskaņā ar vispārpieņemto limfmezglu bojājumu nomenklatūru – MD-ATS stadijas karti);
• limfomas, kas lokalizētas mediastīnā (limfoblastiskā, T-šūnu, Hodžkina);
• bronhogēna karcinoma;
• mediastīna limfmezglu palielināšanās (kas var liecināt par ļaundabīgu audzēju);
• plaušu sarkoidoze;
• neskaidras etioloģijas mediastīna paplašināšanās;
• strutains mediastinīts;
• aizkrūts dziedzera hiperplāzija un audzējs;
• neirogēni audzēji, kas lokalizēti paravertebrālā (gandrīz skriemeļa) rievā.

Turklāt mediastinotomijas pieeja tiek izmantota, lai rezektētu skartos limfmezglus, kā arī ārstētu (noņemot strutas un drenējot) mediastīna abscesus un retrofaringālās telpas infekcijas, kas bieži izplatās uz mediastīnu – tā priekšējo un aizmugurējo daļu. [ 3 ]

Ar mediastinotomiju kakla rajonā tiek izņemta aizkrūtes dziedzera daļa - transcervikāla timektomija, un priekšējā mediastinotomija tiek izmantota, lai uzstādītu elektrokardiostimulatora elektrodus.

Sagatavošana

Šī procedūra tiek veikta plānveidīgi, un sagatavošanās tai sastāv no vispārējas klīniskās asins analīzes un koagulogrammas veikšanas. Mediastinotomija tiek veikta vispārējā anestēzijā (intubācijā), tāpēc pacientiem tiek veikta elektrokardiogrāfija.

Lai precizētu mediastīna anatomisko struktūru atrašanās vietas individuālās īpašības, noteiktu metastāzes (ja pacientam ir ļaundabīgs audzējs) un izvēlētos optimālo veikšanas tehniku atbilstoši diagnozei (konstatētai vai iespējamai), tiek veikta arī krūškurvja preoperatīvā datortomogrāfija jeb pozitronu emisijas tomogrāfija (PET). [ 4 ]

Nedēļu pirms procedūras ieteicams nelietot antikoagulantus un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, kā arī 6–10 stundas pirms tās pārtraukt ēst.

Tehnika mediastinotomijas

Ir vairākas pamata metodes, lai ķirurģiski atvērtu tiešu piekļuvi mediastīnam.

Priekšējā jeb parasternālā mediastinotomija: neliels šķērsgriezums tiek veikts augšējā kreisajā parasternālajā rajonā, virs otrās starpribu telpas, un tiek izoperēts ribu skrimslis. Tas ļauj piekļūt ekstrapleirālajai telpai (aortopulmonālajam logam) un priekšējām mediastinālajām zonām zem aortas arkas. Alternatīvi, var izmantot priekšējo pieeju augšējā labajā parasternālajā rajonā, lai novērtētu labās puses, priekšējos mediastinālos vai hilāros limfmezglus. [ 5 ]

Pēc visu nepieciešamo manipulāciju veikšanas griezums tiek sašūts slānis pa slānim un tiek uzlikts pārsējs.

Dzemdes kakla mediastinotomija – suprasternāla dzemdes kakla mediastinotomija pēc Razumovska jeb kakliņa, t.i., kolāra mediastinotomija – tiek veikta ar šķērsdisekciju virs krūšu kaula – pa sternocleidomastoidālo muskuli līdz trahejas priekšējai virsmai, paralēli suprasternālās (jugulārās) bedrītes malai. Tiek preparēta kakla pareizās fascijas virspusējā fascija un virspusējā lapiņa, sternohioīdais un sternotireoīdais muskulis tiek atdalīts, un pareizās fascijas dziļā lapiņa tiek stratificēta (izmantojot pirkstu vai neasu instrumentu), ieejot spraugai līdzīgajā telpā ar irdeniem audiem un virzoties uz leju – tieši mediastīna priekšējā daļā. [ 6 ]

Aizmugurējā mediastinotomija visbiežāk tiek veikta mugurkaula labajā pusē - paravertebrālo muskuļu pusē.

Kontrindikācijas procedūrai

Mediastinotomija ir kontrindicēta pacientiem ar:

• augšupejošās aortas aneirismas vai disekcijas;
• staru terapija mediastinālajā zonā;
• ķirurģiskas operācijas, kas saistītas ar krūšu kaula preparēšanu (sternotomiju).

Relatīvās kontrindikācijas ir augšējās dobās vēnas sindroms; ievērojama vairogdziedzera palielināšanās (goiters); mediastinīts anamnēzē; iepriekš veikta mediastinoskopija un traheostomija. [ 7 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Mediastinotomiju var sarežģīt asiņošana, apgrūtināta rīšana, kā arī infekcija un iekaisums – ar audu apsārtumu un pietūkumu. Infekciju var pavadīt drudzis un iekaisuma infiltrāta veidošanās, kas, palielinoties, var saspiest aortu vai plaušu artēriju.

Procedūras laikā ir iespējams bojāt recidivējošus balsenes nervus, kas izpaužas kā aizsmakums (kas laika gaitā pāriet). [ 8 ]

Komplikāciju risku palielina aptaukošanās, diabēts, smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana.

Pēc mediastinotomijas un mediastinoskopijas procedūras ir novērotas šādas iespējamās sekas:

• pneimotorakss (ja pleira ir bojāta un gaiss iekļūst pleiras dobumā);
• Hilotorakss (limfātiskā šķidruma noplūde krūtīs krūšu kurvja kanāla un pleiras bojājumu dēļ);
• krūšu orgānu bojājumi - trahejas vai barības vada perforācija;
• elpas trūkums un diafragmas paralīze (dzemdes kakla pinuma diafragmas nerva kairinājuma vai bojājuma gadījumā).

Aprūpe pēc procedūras

Atkarībā no mediastinotomijas mērķa un diagnozes procedūras ilgums svārstās no 30 minūtēm līdz divām stundām.

Pēc tās pabeigšanas – ja nav komplikāciju – pacienti uzturas medicīnas iestādē 24–48 stundas. Pēcoperācijas aprūpe ietver elpošanas, pulsa un sirdsdarbības ātruma aparatūru, kā arī ķermeņa temperatūras kontroli. Spēcīgu sāpju gadījumā tiek lietoti pretsāpju līdzekļi vai NPL. [ 9 ]

Mājās, saskaņā ar ārsta norādījumiem, jāievēro antisepsijas noteikumi un jātur pārsējs tīrs. Kamēr šuve griezuma vietā nav sadzijusi, ir kontrindicēta karstas vannas uzņemšana, palielināta fiziskā aktivitāte un jebkādas sporta aktivitātes. [ 10 ]

Atsauksmes

Mediastinotomija ar biopsiju var sniegt svarīgu informāciju par plaušu un krūškurvja slimībām, ko nevar iegūt ar citām metodēm. Onkologu atsauksmes apstiprina ļaundabīgā plaušu audzēja reģionālās limfmezglu izplatības histoloģiskā apstiprinājuma, kas veikts mediastinotomijas ar mediastinoskopiju laikā, nozīmi vispiemērotākās ārstēšanas stratēģijas izvēlē.