Variant stenokardija (Prinzmetāla stenokardija)

Stenokardija rodas palielināta miokarda skābekļa patēriņa dēļ ("sekundāra stenokardija"). Šajā gadījumā skartās koronārās artērijas nespēj nodrošināt atbilstošu koronārās asinsrites palielināšanos. Spontāna stenokardija rodas miera stāvoklī, bez sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena palielināšanās. Spontānas stenokardijas cēlonis ir primāra koronārās asinsrites samazināšanās koronārās artērijas spazmas dēļ. Tāpēc to bieži sauc par "vazospastisku" stenokardiju. Citi spontānas stenokardijas sinonīmi: "variants stenokardija", "īpaša stenokardijas forma".

Spontānas stenokardijas diagnozi ir daudz grūtāk noteikt nekā piepūles stenokardijas diagnozi. Trūkst vissvarīgākās pazīmes - saistības ar fizisko slodzi. Atliek tikai ņemt vērā lēkmju raksturu, lokalizāciju un ilgumu, citu klīnisko izpausmju vai koronārās sirds slimības riska faktoru klātbūtni. Nitrātu un kalcija antagonistu atvieglojošajai un profilaktiskajai iedarbībai ir liela diagnostiska nozīme.

Spontānas stenokardijas diagnosticēšanai ļoti svarīga ir EKG reģistrācija lēkmes laikā. Klasiska spontānas stenokardijas pazīme ir pārejoša ST segmenta elevācija EKG. Jebkuru pārejošu EKG izmaiņu reģistrēšana stenokardijas lēkmes laikā miera stāvoklī arī palielina spontānas stenokardijas diagnozes ticamību. Ja EKG izmaiņas lēkmes laikā nav, spontānas stenokardijas diagnoze joprojām ir iespējama vai pat apšaubāma.

Klasiskais spontānas stenokardijas variants ir Princmetāla stenokardija (varianta stenokardija). Princmetāla (1959) aprakstītajiem pacientiem ar stenokardiju stenokardijas lēkmes radās miera stāvoklī, viņiem nebija piepūles stenokardijas. Viņiem bija "izolēta" spontāna stenokardija. Princmetāla stenokardijas lēkmes parasti rodas naktī vai agri no rīta, vienā un tajā pašā laikā (no plkst. 1:00 līdz 8:00), lēkmes parasti ir ilgākas nekā piepūles stenokardijas gadījumā (bieži vien no 5 līdz 15 minūtēm). Lēkmju laikā EKG reģistrē ST segmenta palielināšanos.

Stenokardijas lēkmes laikā II, III vadā, aVF novērojama strauja ST segmenta paaugstināšanās. I vadā, aVL, V1-V4 tiek atzīmēta ST segmenta reciprokā depresija.

Saskaņā ar stingriem kritērijiem variantā stenokardija ietver tikai miera stāvokļa stenokardijas gadījumus, kam seko ST segmenta elevācija. Papildus ST segmenta elevācijai dažiem pacientiem lēkmes laikā rodas ievērojami ritma traucējumi, palielināti R viļņi un pārejoši Q viļņi.

Varianta stenokardija ir stenokardija, kas rodas artēriju spazmas rezultātā (Princmetāla stenokardija).

Varianta stenokardijas cēloņi

Princmetāls pirmais ieteica, ka spontānu stenokardiju izraisa koronāro artēriju spazmas, un tas tika apstiprināts turpmākajos pētījumos. Koronāro artēriju spazmas attīstība tiek vizualizēta ar koronāro angiogrāfiju. Spazmu cēlonis ir lokalizēta endotēlija disfunkcija ar paaugstinātu jutību pret vazokonstriktoru iedarbību. 70–90 % pacientu ar spontānu stenokardiju ir vīrieši. Ir atzīmēts, ka starp pacientiem ar spontānu stenokardiju ir daudz intensīvi smēķētāju.

Arī daudzi turpmāki pētījumi ir parādījuši, ka pacienti ar izolētu ("tīru") spontānu stenokardiju ir ļoti reti un veido mazāk nekā 5% no visiem stenokardijas pacientiem. Jūs varat strādāt vairāk nekā 10 gadus un nesatikt nevienu pacientu ar Princmetāla stenokardiju. Tikai Japānā tika reģistrēta ļoti augsta spontānas stenokardijas sastopamība - līdz pat 20-30%. Tomēr pašlaik spontānas stenokardijas sastopamība ir samazinājusies pat Japānā - līdz 9% no visiem stenokardijas gadījumiem.

Daudz biežāk (50–75 % gadījumu) pacientiem ar spontānas stenokardijas lēkmēm ir vienlaicīga piepūles stenokardija (tā sauktā "jauktā stenokardija"), un koronārā angiogrāfija 75 % pacientu atklāj hemodinamiski nozīmīgas koronāro artēriju stenozes aptuveni 1 cm attālumā no spazmas vietas. Pat pacientiem ar koronārajām artērijām koronārās angiogrāfijas laikā nemainās, intrakoronārās ultraskaņas izmeklēšanas laikā spazmas zonā tiek atklāta nestenotiska ateroskleroze.

Lielākajai daļai pacientu ir ievērojama vismaz vienas galvenās koronārās artērijas proksimālā stenoze. Spazma parasti rodas 1 cm attālumā no obstrukcijas (bieži saistīta ar ventrikulāru aritmiju).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Varianta stenokardijas simptomi

Variantās stenokardijas simptomi ir diskomforts krūtīs, kas rodas galvenokārt miera stāvoklī un ļoti reti un nepastāvīgi slodzes laikā (ja vien nav arī ievērojamas koronāro artēriju obstrukcijas). Lēkmes parasti rodas regulāri vienlaikus.

Varianta stenokardijas diagnoze

Ja lēkmes laikā rodas ST segmenta elevācija, tiek noteikta iespējama diagnoze. Starp stenokardijas lēkmēm EKG dati var būt normāli vai ar pastāvīgām izmaiņām. Diagnozes apstiprināšana ir iespējama, veicot provokatīvu testu ar ergonovīnu vai acetilholīnu, kas var izraisīt koronāro artēriju spazmu (apstiprinot) izteiktu ST segmenta elevāciju vai atgriezenisku spazmu sirds kateterizācijas laikā. Visbiežāk testu veic kateterizācijas laboratorijā, retāk - kardioloģijas nodaļā.

Spontānas stenokardijas diagnostikas pamats ir EKG reģistrēšana lēkmes laikā - ST segmenta elevācija tiek novērota 70-90% pacientu. 10-30% pacientu lēkmes laikā EKG ST segmenta elevācija netiek novērota, bet tiek reģistrēta ST segmenta depresija jeb negatīvā T viļņa "pseidonormalizācija". Spontānas stenokardijas reģistrēšanas varbūtība ievērojami palielinās, veicot ikdienas EKG monitorēšanu. Spontānu stenokardiju var diagnosticēt, izmantojot provokatīvus testus. Visefektīvākais veids, kā izraisīt spazmu, ir ergonovīna intravenoza ievadīšana. Tomēr šis tests ir bīstams.

Tiek izmantota arī ergonovīna vai acetilholīna intrakoronāra ievadīšana. Dažiem pacientiem hiperventilācijas testa laikā rodas koronāro artēriju spazmas. Jāatzīmē, ka ir pacienti, kuriem spazmas izraisa ergonovīna vai acetilholīna intrakoronāra ievadīšana, bet bez ST segmenta elevācijas, un otrādi, ST segmenta elevācija rodas, reaģējot uz ergonovīnu bez koronāro artēriju spazmas. Pēdējā gadījumā tiek pieņemts, ka ST segmenta elevācijas cēlonis ir mazo distālo koronāro artēriju sašaurināšanās.

Spontānai stenokardijai raksturīgas pārejošas slimības aktivitātes izmaiņas - saasināšanās un remisijas periodi. Aptuveni 30% pacientu spastisku reakciju pastiprināšanās laikā fiziskas slodzes laikā (īpaši, ja stresa tests tiek veikts no rīta) novēro spontānu stenokardiju un ST segmenta elevāciju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]