HIV infekcija un AIDS

HIV infekcija ir infekcija, ko izraisa cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV infekcija). HIV infekcija ir lēni progresējoša antroponotiska slimība ar kontakta pārnesi, kam raksturīgi imūnsistēmas bojājumi, attīstoties AIDS. AIDS klīniskās izpausmes, kas noved pie inficētas personas nāves, ir oportūnistiskas (sekundāras) infekcijas, ļaundabīgi audzēji un autoimūni procesi.

HIV infekciju izraisa viens no diviem retrovīrusiem (HIV-1 un HIV-2), kas iznīcina CD4+ limfocītus un pasliktina šūnu imūnreakciju, tādējādi palielinot noteiktu infekciju un audzēju risku. Sākotnēji infekcija var izpausties kā nespecifisks febrils drudzis. Turpmāko izpausmju iespējamība ir atkarīga no imūndeficīta pakāpes un ir proporcionāla CD4+ limfocītu līmenim. Izpausmes variē no asimptomātiskas gaitas līdz iegūtā imūndeficīta sindromam (AIDS), kas izpaužas kā smagas oportūnistiskas infekcijas vai audzēji. HIV infekcijas diagnoze tiek noteikta, nosakot antigēnus vai antivielas. HIV ārstēšanas mērķis ir nomākt HIV replikāciju ar zāļu kombināciju, kas kavē vīrusu enzīmu aktivitāti.

ICD-10 kodi

• 820. Cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) izraisīta slimība, kas izpaužas infekcijas un parazitāru slimību veidā.
• 821. Cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) izraisīta slimība, kas izpaužas ļaundabīgu audzēju veidā.
• 822. Cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) izraisīta slimība, kas izpaužas kā citas norādītas slimības.
• 823. Cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) izraisīta slimība, kas izpaužas arī citos apstākļos.
• 824. Slimība, ko izraisa cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV), nav precizēts.
• Z21. Cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) izraisīts asimptomātisks infekcijas stāvoklis

HIV infekcijas un AIDS epidemioloģija

HIV tiek pārnests, nonākot saskarē ar cilvēka ķermeņa šķidrumiem: asinīm, sēklas šķidrumu, maksts sekrētiem, mātes pienu, siekalām, ādas un gļotādu brūču vai bojājumu sekrētiem, kas satur brīvus virionus vai inficētas šūnas. Jo augstāka ir virionu koncentrācija, kas var būt ļoti augsta primārās HIV infekcijas laikā, pat ja tā ir asimptomātiska, jo lielāka iespēja, ka vīruss tiks pārnests. Pārnešana caur siekalām vai pilieniņām, kas rodas klepojot un šķaudot, ir iespējama, bet ļoti maz ticama. HIV netiek pārnests parasta kontakta ceļā vai pat cieša neseksuāla kontakta ceļā darbā, skolā vai mājās. Infekcija notiek tiešas fizioloģisko šķidrumu pārneses ceļā seksuāla kontakta laikā, lietojot asus sadzīves priekšmetus, kas piesārņoti ar asinīm, dzemdību, barošanas ar krūti un medicīnisku procedūru (asins pārliešanas, piesārņotu instrumentu lietošanas) laikā.

Dažām seksuālām praksēm, piemēram, fellatio un kunilingusam, ir relatīvi zems vīrusa pārnešanas risks, taču tās nav pilnīgi drošas. HIV pārnešanas risks būtiski nepalielinās, norijot spermu vai maksts sekrētus. Tomēr, ja uz lūpām ir atvērtas brūces, HIV pārnešanas risks palielinās. Seksuālās metodes, kas izraisa gļotādas traumas (piemēram, dzimumakts), rada ļoti augstu risku. Visaugstākais HIV pārnešanas risks ir anālais sekss. Gļotādu iekaisums veicina vīrusa pārnešanu; tādas STI kā gonoreja, hlamīdijas, trihomoniāze, kā arī tās, kas izraisa gļotādu čūlas (šankroids, herpes, sifiliss), palielina HIV pārnešanas risku.

HIV 30–50 % gadījumu tiek pārnests no mātes bērnam transplacentāri vai caur dzemdību kanālu. HIV nonāk mātes pienā, un 75 % iepriekš neinficētu zīdaiņu, kuriem ir risks, var inficēties, barojot bērnu ar krūti.

Liela skaita reproduktīvā vecuma sieviešu inficēšanās ir izraisījusi AIDS gadījumu skaita pieaugumu bērnu vidū.

HIV pārnešanas risks pēc ādas traumas ar medicīnisku instrumentu, kas piesārņots ar inficētām asinīm, bez specifiskas ārstēšanas ir vidēji 1/300; tūlītēja antiretrovīrusu terapija, iespējams, samazina šo risku līdz 1/1500. Pārnešanas risks ir lielāks, ja brūce ir dziļa vai ja ir ievadītas asinis (piemēram, ar piesārņotu adatu). Pārnešanas risks no inficētiem veselības aprūpes darbiniekiem, ja tiek veikti atbilstoši piesardzības pasākumi, lai novērstu pacientu inficēšanos, nav pilnībā izprasts, bet šķiet minimāls. 20. gs. astoņdesmitajos gados kāds zobārsts inficēja sešus vai vairāk savus pacientus ar HIV pa nezināmu ceļu. Tomēr plaši pētījumi par pacientiem, kurus ārstēja HIV inficēti ārsti, tostarp ķirurgi, ir atklājuši vairākus citus cēloņus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

HIV pārnešanas risks dažādu seksuālo aktivitāšu laikā

Ja nav brūču

Nav HIV pārnešanas riska

• draudzīgs skūpsts, glāstīšana un masāža
• individuālu seksa ierīču lietošana
• (partnera masturbācijas laikā, bez spermas un maksts sekrēcijas)
• vannošanās un dušas koplietošana
• fekāliju vai urīna saskare ar neskartu ādu

Teorētiski ļoti zems HIV pārnešanas risks

Ja ir brūces

• slapjš skūpsts
• orālais sekss vīrietim (ar/bez ejakulācijas, bez/ar spermas norīšanu)
• orālais sekss ar sievieti (ar/bez barjeras)
• orālais-anālais kontakts
• maksts vai anālās atveres digitāla stimulācija ar vai bez cimdiem
• neindividuālu dezinficētu seksa ierīču lietošana

Zems HIV pārnešanas risks

• vagināls vai anāls dzimumakts (pareizi lietojot prezervatīvu)
• neindividuālu un nedezinficētu seksa ierīču lietošana

Augsts HIV pārnešanas risks

• vagināls vai anāls dzimumakts (ar/bez ejakulācijas, bez vai ar nepareizi lietotu prezervatīvu)

Lai gan donoru skrīnings ir samazinājis vīrusa pārnešanas risku asins pārliešanas ceļā, neliels risks joprojām pastāv, jo HIV infekcijas agrīnās stadijās skrīninga testi var būt negatīvi.

HIV tiek iedalīts divās epidemioloģiski atšķirīgās grupās. Pirmajā grupā galvenokārt ietilpst vīrieši homoseksuāļi un personas, kurām ir bijis kontakts ar piesārņotām asinīm (intravenozi narkotiku lietotāji, kas lieto nesterilas adatas; asins recipienti pirms efektīvu donoru skrīninga metožu ieviešanas). Šī grupa dominē ASV un Eiropā. Otrajā grupā dominē heteroseksuāla transmisija (infekcijas rādītāji vīriešu un sieviešu vidū ir aptuveni vienādi).

Šī grupa dominē Āfrikā, Dienvidamerikā un Dienvidāzijā. Dažās valstīs (piemēram, Brazīlijā, Taizemē) nav dominējoša transmisijas ceļa. Valstīs, kur dominē heteroseksuāla transmisija, HIV infekcija izplatās pa tirdzniecības un transporta ceļiem, kā arī ekonomiskās migrācijas ceļiem vispirms uz pilsētām un tikai pēc tam uz lauku apvidiem. Āfrikā, īpaši Āfrikas dienvidos, HIV epidēmija ir prasījusi miljoniem jauniešu dzīvības. Faktori, kas nosaka šo situāciju, ir nabadzība, slikta izglītība, nepilnīga veselības aprūpes sistēma un efektīvu zāļu trūkums.

Daudzas oportūnistiskas infekcijas ir latentu infekciju atkārtota aktivizēšanās, tāpēc tie paši epidemioloģiskie faktori, kas aktivizē latentas slimības, palielina arī specifisku oportūnistisku infekciju attīstības risku. Toksoplazmoze un tuberkuloze ir izplatītas vispārējā populācijā lielākajā daļā jaunattīstības valstu, tāpat kā kokcidioidomikoze ASV dienvidrietumos un histoplazmoze ASV vidienrietumos. Amerikas Savienotajās Valstīs un Eiropā 8. tipa herpes simplex vīruss, kas izraisa Kapoši sarkomu, ir izplatīts geju un biseksuāļu vīriešu vidū, bet praktiski reti sastopams citu HIV inficētu personu kategorijās. Patiešām, vairāk nekā 90% HIV inficēto personu Amerikas Savienotajās Valstīs, kurām attīstījās Kapoši sarkoma, bija šajā riska grupā.

Kas izraisa HIV infekciju un AIDS?

HIV infekciju izraisa retrovīrusi. Retrovīrusi ir RNS saturoši vīrusi, daži no kuriem izraisa slimības cilvēkiem. Tie atšķiras no citiem vīrusiem ar savu replikācijas mehānismu, proti, DNS kopiju reverso transkripciju, kuras pēc tam tiek integrētas saimniekšūnas genomā.

Infekcija ar cilvēka T-limfotropo vīrusu 1. vai 2. tipu izraisa T šūnu leikēmiju un limfomu, limfadenopātiju, hepatosplenomegāliju, ādas bojājumus un reti imūndeficītu. Dažiem pacientiem ar imūndeficītu attīstās infekcijas, kas līdzīgas tām, kas rodas AIDS gadījumā. HTLV-1 var izraisīt arī mielopātiju. HTLV-1 var pārnest seksuāla kontakta ceļā un ar asinīm. Vairumā gadījumu vīruss tiek pārnests no mātes bērnam, barojot bērnu ar krūti.

AIDS ir HIV infekcija, kuras rezultātā rodas jebkura no B, C kategorijās uzskaitītajām slimībām vai samazinās CD4 limfocītu (T-helperu) skaits mazāk nekā 200 uz 1 μl. B, C kategorijās uzskaitītās slimības ir smagas oportūnistiskas infekcijas, daži audzēji, piemēram, Kapoši sarkoma un ne-Hodžkina limfoma, ko izraisa šūnu imūnās atbildes samazināšanās, un nervu sistēmas patoloģija.

HIV-1 izraisa lielāko daļu saslimšanas gadījumu Rietumu puslodē, Eiropā, Āzijā, Centrālajā, Dienvidu un Austrumāfrikā. HIV-2 ir izplatīts Rietumāfrikas daļās un ir mazāk virulents nekā HIV-1. Dažos Rietumāfrikas apgabalos ir izplatīti abi vīrusa veidi, kas nozīmē, ka cilvēks var vienlaikus inficēties gan ar HIV-1, gan ar HIV-2.

HIV-1 pirmo reizi parādījās lauksaimnieku vidū Centrālāfrikā 20. gadsimta pirmajā pusē, kad vīruss, kas iepriekš cirkulēja tikai šimpanžu vidū, pirmo reizi inficēja cilvēkus. Vīruss sāka izplatīties visā pasaulē 20. gadsimta 70. gadu beigās, un AIDS pirmo reizi tika diagnosticēts 1981. gadā. Pašlaik visā pasaulē ir inficēti vairāk nekā 40 miljoni cilvēku. Katru gadu mirst trīs miljoni pacientu, un katru dienu inficējas 14 000 cilvēku. 95% no HIV inficētajiem dzīvo jaunattīstības valstīs, puse no viņiem ir sievietes, bet 1/7 ir bērni līdz 15 gadu vecumam.

Kas notiek ar HIV infekciju?

HIV piestiprinās pie saimnieka T šūnām un iekļūst tajās, mijiedarbojoties ar CD4 molekulām un hemokīnu receptoriem. Nonākot saimniekšūnā, vīrusa RNS un enzīmi tiek aktivizēti. Vīrusu replikācija sākas ar provīrusu DNS sintēzi ar reversās transkriptāzes, RNS atkarīgas DNS polimerāzes, palīdzību. Šīs kopēšanas laikā rodas daudzas kļūdas biežu mutāciju dēļ. Provīrusu DNS nonāk saimniekšūnas kodolā un integrējas tās DNS. Šo procesu sauc par integrāciju. Ar katru šūnu dalīšanos integrētā provīrusu DNS tiek dublēta kopā ar saimniekšūnas DNS. Provīrusu DNS kalpo par pamatu vīrusa RNS transkripcijai, kā arī vīrusu olbaltumvielu, tostarp vīrusa apvalka glikoproteīnu dr40 un dr120, translācijai. Vīrusu olbaltumvielas saliekas HIV virionos šūnas membrānas iekšpusē un pēc tam atdalās no šūnas. Katrā šūnā veidojas tūkstošiem virionu. Vēl viens HIV enzīms, proteāze, noārda vīrusu olbaltumvielas, pārvēršot virionu aktīvā formā.

Vairāk nekā 98% HIV virionu, kas cirkulē plazmā, veidojas inficētos CD4 limfocītos. Inficēto CD4+ limfocītu populācija ir vīrusa rezervuārs un izraisa HIV infekcijas reaktivāciju (piemēram, ja tiek pārtraukta antiretrovīrusu terapija). Virionu pusperiods plazmā ir aptuveni 6 stundas. Vidēji smagas HIV infekcijas gadījumā dienā veidojas un iznīcina 108 ^līdz 109 ^virionu. Ņemot vērā vīrusa straujo replikāciju, kā arī augsto kļūdu biežumu reversajā transkripcijā, ko izraisa mutācijas, palielinās rezistences pret terapiju un organisma imūnās atbildes attīstības risks.

Galvenās HIV infekcijas sekas ir imūnsistēmas nomākšana, proti, CD4+ T-limfocītu zudums, kas nosaka šūnu imunitāti un mazākā mērā humorālo imunitāti. CD4+ limfocītu samazināšanās ir saistīta ar vīrusa tiešu citotoksisku iedarbību, šūnu imūno citotoksicitāti un aizkrūtes dziedzera bojājumiem, kā rezultātā samazinās limfocītu veidošanās. Inficēto CD4+ limfocītu pusperiods ir aptuveni 2 dienas. CD4+ limfocītu samazināšanās pakāpe korelē ar vīrusu slodzi. Piemēram, prodromālajā jeb primārajā HIV infekcijas periodā vīrusu slodze ir maksimāla (>106 kopijas/ml), un attiecīgi CD4+ limfocītu skaits strauji samazinās. Normāls CD4+ limfocītu līmenis ir 750 šūnas/μl. Lai uzturētu atbilstošu imūnreakciju, CD4+ limfocītu līmenim jābūt virs 500 šūnām/μl.

HIV virionu koncentrācija plazmā stabilizējas noteiktā līmenī (iestatītā vērtība), kas pacientu vidū ir ļoti atšķirīga (vidēji 4–5 x 1010/ml). To nosaka ar nukleīnskābju amplifikāciju un reģistrē kā HIV RNS kopiju skaitu 1 ml plazmas. Jo augstāks ir noteiktais rādītājs, jo ātrāk CD4+ limfocītu līmenis pazeminās līdz vērtībām, pie kurām ir traucēta imunitāte (<200 šūnas/μl) un rezultātā attīstās AIDS. Ar katru 3 reižu vīrusu slodzes pieaugumu (0,5 log10 ⁾ pacientiem, kuri nesaņem antiretrovīrusu terapiju (ART), AIDS attīstības un nāves risks nākamo 2–3 gadu laikā palielinās gandrīz par 50 %, ja vien netiek uzsākta ART.

Tiek ietekmēta arī humorālā imunitāte. Limfmezglos rodas B šūnu (kas ražo antivielas) hiperplāzija, kas izraisa limfadenopātiju un pastiprinātu antivielu sintēzi pret iepriekš zināmiem antigēniem, bieži vien izraisot hiperglobulinēmiju. Kopējais antivielu skaits (īpaši IgG un IgA), kā arī antivielu titrs pret "vecajiem" antigēniem (piemēram, pret citomegalovīrusu) var būt neparasti augsts, savukārt reakcija uz "jaunajiem antigēniem" ir traucēta vai vispār nav. Reakcija uz imūnstimulāciju samazinās līdz ar CD4+ limfocītu līmeņa samazināšanos.

Antivielas pret HIV var tikt konstatētas vairākas nedēļas pēc inficēšanās. Tomēr antivielas nevar iznīcināt infekciju, jo veidojas HIV mutantu formas, kuras nekontrolē pacienta organismā cirkulējošās antivielas.

Oportūnistisku infekciju, AIDS un ar AIDS saistītu audzēju risku un smagumu nosaka divi faktori: CD4+ limfocītu līmenis un pacienta jutība pret potenciāliem oportūnistiskiem mikroorganismiem. Piemēram, Pneumocystis pneimonijas, toksoplazmatiskā encefalīta, kriptokoku meningīta attīstības risks rodas, ja CD4+ limfocītu līmenis ir aptuveni 200 šūnas/μl, bet Mycobacterium avium vai citomegalovīrusa izraisītu infekciju attīstības risks - ja līmenis ir 50 šūnas/μl. Bez ārstēšanas HIV infekcijas progresēšanas risks līdz AIDS ir -2% gadā pirmajos 2-3 gados pēc inficēšanās un 5-6% gadā pēc tam. Jebkurā gadījumā AIDS attīstās.

HIV ietekmē ne tikai limfocītus, bet arī ādas dendrītiskās šūnas, makrofāgus, smadzeņu mikroglijas, kardiomiocītus, nieru šūnas, izraisot slimības atbilstošajās sistēmās. Dažās sistēmās, piemēram, nervu (smadzenes un cerebrospinālais šķidrums) un reproduktīvajā (sperma), HIV virioni ģenētiski atšķiras no tiem, kas cirkulē asins plazmā. Šajos audos vīrusa koncentrācija un tā stabilitāte var atšķirties no asins plazmā esošās koncentrācijas.

Kādi ir HIV infekcijas un AIDS simptomi?

Primārā HIV infekcija var būt asimptomātiska vai izraisīt pārejošus nespecifiskus HIV infekcijas simptomus (akūtu retrovīrusu sindromu). Akūts retrovīrusu sindroms parasti sākas 1–4 nedēļas pēc inficēšanās un ilgst no 3 līdz 14 dienām. Tas notiek kopā ar drudzi, vājumu, izsitumiem, artralģiju, ģeneralizētu limfadenopātiju, un dažreiz attīstās aseptisks meningīts. Šos HIV infekcijas simptomus bieži jauc ar infekciozo mononukleozi vai nespecifiskām elpceļu vīrusu infekcijas simptomu izpausmēm.

Lielākajai daļai pacientu ir mēnešu vai gadu ilgs periods, kurā HIV infekcijas simptomi praktiski nav sastopami, ir viegli, periodiski un nespecifiski. Šie HIV infekcijas simptomi vēlāk tiek izskaidroti ar citu HIV vai oportūnistisku infekciju izpausmju attīstību. Visbiežāk sastopamie simptomi ir asimptomātiska ģeneralizēta limfadenopātija, mutes dobuma kandidoze, jostas roze, caureja, vājums un drudzis. Dažiem pacientiem attīstās un progresē līdz izsīkumam. Bieži ir asimptomātiska viegla citopēnija (leikopēnija, anēmija, trombocitopēnija).

Galu galā, kad CD4+ limfocītu skaits samazinās zem 200 šūnām/mm3, HIV infekcijas simptomi kļūst smagāki un attīstās viena vai vairākas, bieži vien vairākas AIDS raksturojošas slimības (B, C kategorijas 192-1. tabulā). Ļoti svarīgi ir atklāt Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (agrāk P. carinn), Cryptococcus neoformans vai citas sēnīšu infekcijas. Citas infekcijas ir nespecifiskas, bet liecina par AIDS neparastas smaguma vai recidīva dēļ. Tās ir herpes zoster, herpes simplex, vaginālā kandidoze un recidivējoša salmonellas sepse. Dažiem pacientiem attīstās audzēji (piemēram, Kapoši sarkoma, B šūnu limfomas), kas HIV inficētiem pacientiem ir biežāk sastopami, smagāki vai ar neskaidru prognozi. Dažiem pacientiem var rasties nervu sistēmas disfunkcija.

HIV infekcijas klīniskās grupas

A kategorija

• Asimptomātiska gaita
• Akūtas primārās HIV infekcijas simptomi
• Pastāvīga ģeneralizēta limfadenopātija
• Kriptosporodioze, hroniska kuņģa-zarnu trakta infekcija (ilgāk par 1 mēnesi)
• CMV infekcija (bez aknu, liesas un limfmezglu bojājumiem)

B kategorija

• Bakteriāla angiomatoze
• Citomegalovīrusa retinīts (ar redzes zudumu)
• Orofaringāla kandidoze
• Vulvovagināla kandidoze: pastāvīga, bieža, grūti ārstējama
• Dzemdes kakla displāzija (vidēji smaga vai smaga)/dzemdes kakla karcinoma in situ
• Vispārīgi simptomi - drudzis >38,5 °C vai caureja, kas ilgst vairāk nekā 1 mēnesi
• Mutes dobuma matainā leikoplakija
• Herpes zoster - vismaz 2 pierādīti infekcijas gadījumi vai vairāk nekā 1 dermatoma iesaistīšanās
• Autoimūna trombocitopēniskā purpura
• Listerioze
• Iegurņa orgānu iekaisuma slimības, īpaši, ja tās sarežģī tubo-olnīcu abscess
• Perifērā neiropātija
• Ar HIV saistīta encefalopātija
• Herpes simplex: hroniski izsitumi (ilgst vairāk nekā 1 mēnesi) vai bronhīts, pneimonīts, ezofagīts
• Izplatīta vai ekstrapulmonāla histoplazmoze
• Izosporiāze (hroniska kuņģa-zarnu trakta slimība, kas ilgst vairāk nekā 1 mēnesi)
• Kapoši sarkoma
• Burkita limfoma
• Imunoblastiskā limfoma
• Primārā CNS limfoma
• Izplatīti vai ekstrapulmonāli bojājumi, ko izraisa Mycobacterium avium vai Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium tuberculosis izraisīti plaušu un ekstrapulmonāli bojājumi
• Izplatīti vai ekstrapulmonāli bojājumi, ko izraisa citas vai neprecizētas Mycobacterium sugas

C kategorija

• Bronhu, trahejas, plaušu kandidoze
• Barības vada kandidoze
• Invazīvs dzemdes kakla vēzis
• Izplatīta vai ekstrapulmonāla kokcidioidomikoze
• Ārpuspulmonāla kriptokokoze
• Pneimocistīta pneimonija (agrāk P. carinii)
• Recidivējoša pneimonija
• Progresējoša multifokāla leikoencefalopātija
• Recidivējoša salmonellas septicēmija
• Smadzeņu toksoplazmoze
• HIV izraisīta kaheksija

Visbiežāk sastopamie neiroloģiskie sindromi HIV infekcijas gadījumā

• AIDS demence
• Kriptokoku meningīts
• Citomegalovīrusa encefalīts
• Primārā CNS limfoma
• Progresējoša multifokāla leikoencefalopātija
• Tuberkulozs meningīts vai fokālais encefalīts
• Toksoplazmozes encefalīts

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Audzēji, kas bieži sastopami HIV inficētiem pacientiem

Kapoši sarkoma, ne-Hodžkina limfoma, dzemdes kakla vēzis ir AIDS pazīmes HIV inficētiem pacientiem. Citi audzēji: Hodžkina limfoma (īpaši jaukto šūnu un limfopēniskie apakštipi), primārā CNS limfoma, anālās atveres vēzis, sēklinieku vēzis, melanoma un citi ādas audzēji, plaušu vēzis ir biežāk sastopami un tiem raksturīga smagāka gaita. Leiomiosarkoma ir reta HIV infekcijas komplikācija bērniem.

Ne-Hodžkina limfoma

Ne-Hodžkina limfomas sastopamība HIV inficētiem pacientiem palielinās 50–200 reizes. Lielākā daļa no tām ir B šūnu agresīvas histoloģiski ļoti diferencētas limfomas. Šajā slimībā procesā tiek iesaistītas ekstranodālas struktūras, piemēram, sarkanās kaulu smadzenes, kuņģa-zarnu trakts un citi orgāni, kas reti tiek skarti ar HIV nesaistītas ne-Hodžkina limfomas gadījumā – centrālā nervu sistēma un ķermeņa dobumi (pleiras, perikarda un vēdera dobums).

Slimība parasti izpaužas kā strauja limfmezglu vai ekstranodālu masu palielināšanās vai sistēmiskas izpausmes, piemēram, svara zudums, svīšana naktī un drudzis. Diagnozi nosaka biopsija ar audzēja šūnu histoloģisku un imūnķīmisku izmeklēšanu. Patoloģiski limfocīti asinīs vai neizskaidrojamas citopēnijas norāda uz kaulu smadzeņu iesaistīšanos un ir nepieciešama kaulu smadzeņu biopsija. Audzēja stadijas noteikšanai var būt nepieciešama cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmeklēšana un krūškurvja, vēdera dobuma un jebkuru citu aizdomīgu audzēja vietu datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Prognoze ir slikta, ja CD4+ limfocītu skaits ir <100 šūnas/μL, vecums pārsniedz 35 gadus, slikts funkcionālais stāvoklis, kaulu smadzeņu iesaistīšanās, oportūnistisku infekciju anamnēze un labi diferencēts limfomas histoloģiskais apakštips.

Ne-Hodžkina limfomu ārstē ar sistēmisku poliķīmijterapiju (ciklofosfamīdu, doksorubicīnu, vinkristīnu un prednizolonu), parasti kombinācijā ar pretretrovīrusu zālēm, asins augšanas faktoriem, profilaktiskām antibiotikām un pretsēnīšu līdzekļiem. Terapiju var ierobežot smagas mielosupresijas attīstība, īpaši, ja tiek izmantota mielosupresīvu pretvēža un pretretrovīrusu zāļu kombinācija. Vēl viena iespējama ārstēšanas iespēja ir intravenozu anti-CD20 monoklonālo antivielu (rituksimaba) lietošana, kas ir efektīvas ne-Hodžkina limfomas ārstēšanā pacientiem bez HIV infekcijas. Staru terapija samazina lielus audzējus un mazina sāpes un asiņošanu.

Primārā centrālās nervu sistēmas limfoma

Primārās CNS limfomas HIV inficētiem pacientiem attīstās biežāk nekā vispārējā populācijā. Audzējs sastāv no vidēji un ļoti diferencētām ļaundabīgām B šūnām, kuru izcelsme ir CNS audos. Tas izpaužas ar šādiem simptomiem: galvassāpes, epilepsijas lēkmes, neiroloģiski defekti (galvaskausa nervu paralīze), garīgā stāvokļa izmaiņas.

Akūta terapija ietver smadzeņu tūskas profilaksi un smadzeņu staru terapiju. Audzējs parasti ir jutīgs pret staru terapiju, bet vidējais izdzīvošanas laiks nepārsniedz 6 mēnešus. Pretvēža ķīmijterapijas loma nav zināma. Dzīves ilgums palielinās, lietojot HAART.

Dzemdes kakla vēzis

Dzemdes kakla vēzis HIV inficētiem pacientiem ir grūti ārstējams. HIV inficētām sievietēm ir paaugstināta cilvēka papilomas vīrusa sastopamība, tā onkogēno apakštipu (16., 18., 31., 33., 35. un 39. tips) noturība un dzemdes kakla intraepiteliālā displāzija (CIDD) (biežums sasniedz 60%), taču viņām nav būtiska dzemdes kakla vēža sastopamības pieauguma. Dzemdes kakla vēzis šīm sievietēm ir smagāks, grūtāk ārstējams un pēc izārstēšanas tam ir augstāks recidīvu biežums. Vispāratzīti riska faktori HIV inficētiem pacientiem ir: infekcija ar cilvēka papilomas vīrusa 16. vai 18. apakštipu, CD4+ limfocītu skaits <200 šūnas/μl, vecums virs 34 gadiem. HIV infekcija nepasliktina CIDD un dzemdes kakla vēža gaitu. Lai uzraudzītu procesa progresēšanu, ir svarīgi bieži veikt uztriepes saskaņā ar Papanicolaou. HAART veikšana var izraisīt papilomas vīrusa infekcijas pārtraukšanu, dzemdes kakla vēža regresiju, taču tās ietekme uz dzemdes kakla vēzi nav pētīta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anālās atveres un vulvas plakanšūnu karcinoma

Anālās atveres un vulvas plakanšūnu karcinomu izraisa cilvēka papilomas vīruss, un tā biežāk sastopama HIV inficētiem pacientiem. Tiek uzskatīts, ka šīs patoloģijas augstā sastopamība HIV inficētiem pacientiem ir saistīta ar augsta riska uzvedības, t. i., anālā dzimumakta, biežumu, nevis ar pašu HIV. Bieži sastopama anālā displāzija, kas var padarīt anālās atveres plakanšūnu karcinomu ļoti agresīvu. Ārstēšana ietver audzēja ķirurģisku izgriešanu, staru terapiju un kombinētu modālu ķīmijterapiju ar mitomicīnu vai cisplatīnu plus 5-fluoruracilu.

Kā tiek diagnosticēts HIV un AIDS?

HIV skrīninga testi (antivielu noteikšanai) periodiski tiek ieteikti cilvēkiem ar risku. Cilvēkiem ar ļoti augstu risku, īpaši tiem, kuri ir seksuāli aktīvi, kuriem ir vairāki seksuālie partneri un kuri nepraktizē drošu seksu, pārbaude jāveic ik pēc 6 mēnešiem. Šī pārbaude ir anonīma, pieejama un bieži vien bez maksas daudzās valsts un privātās iestādēs visā pasaulē.

Aizdomas par HIV infekciju rodas pacientiem ar pastāvīgu neizskaidrojamu ģeneralizētu limfadenopātiju vai jebkuru no B vai C kategorijā uzskaitītajiem stāvokļiem. Aizdomas par HIV infekciju jāmeklē arī augsta riska pacientiem ar nespecifiskiem simptomiem, kas var liecināt par akūtu primāru HIV infekciju. Kad HIV infekcijas diagnoze ir noteikta, slimības stadija jānosaka, nosakot plazmas vīrusu slodzi un CD4+ limfocītu skaitu. CD4+ limfocītu skaits tiek aprēķināts no leikocītu skaita, limfocītu procentuālā daudzuma un limfocītu procentuālā daudzuma, kuriem ir CD4. Normāls CD4+ limfocītu skaits pieaugušajiem ir 750±250 šūnas/μl. HIV antivielu tests ir jutīgs un specifisks, izņemot pirmās nedēļas pēc inficēšanās. Ar enzīmiem saistītais imūnsorbcijas tests (ELISA) - HIV antivielu tests - ir ļoti jutīgs, bet dažreiz var dot viltus pozitīvus rezultātus. Tāpēc pozitīvs ELISA testa rezultāts ir jāapstiprina ar specifiskāku testu, piemēram, Western blot. Jauni asins un siekalu eksprestesti tiek izstrādāti ātri, tiem nav nepieciešamas tehniski sarežģītas manipulācijas un aprīkojums, un tie ļauj veikt testēšanu dažādos apstākļos un nekavējoties paziņot rezultātu pacientam. Pozitīvi šo testu rezultāti jāapstiprina ar standarta asins analīzēm.

Ja ir aizdomas par HIV infekciju, neskatoties uz antivielu neesamību asinīs (pirmajās nedēļās pēc inficēšanās), plazmā var veikt HIV RNS testu. Izmantotie nukleīnskābju amplifikācijas testi ir jutīgi un specifiski. HIV p24 antigēna noteikšana ar ELISA ir mazāk specifiska un jutīga nekā tieša HIV noteikšana asinīs. HIV RNS koncentrācijas (virionu) noteikšanai ir nepieciešamas sarežģītas metodes, piemēram, reversās transkripcijas PCR (RT-PCR) vai birstes DNS testēšana, kas ir jutīgas pret ļoti zemu HIV RNS līmeni. HIV RNS kvantitatīva noteikšana plazmā tiek izmantota, lai noteiktu prognozi un uzraudzītu ārstēšanas efektivitāti. HIV līmenis plazmā jeb vīrusu slodze atspoguļo replikācijas aktivitāti. Augsts noteikts līmenis (relatīvi stabils vīrusu slodzes līmenis, kas saglabājas tādā pašā līmenī kā primārās infekcijas laikā) norāda uz augstu CD4+ limfocītu līmeņa samazināšanās un oportūnistisku infekciju attīstības risku pat pacientiem bez klīniskām izpausmēm, kā arī imūnkompetentiem pacientiem (pacientiem ar CD4+ limfocītu līmeni > 500 šūnas/μl).

HIV infekcija tiek iedalīta stadijās, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm (smaguma pakāpes pieauguma secībā - A, B, C kategorijas) un CD4+ limfocītu skaitu (>500, 200-499, <200 šūnas/μl). Klīniskā kategorija tiek piešķirta, pamatojoties uz smagāko stāvokli, kāds pacientam ir bijis vai ir. Tādējādi pacientu nevar pārcelt uz zemāku klīnisko kategoriju.

Dažādu oportūnistisku infekciju, audzēju un citu sindromu, kas attīstās HIV inficētiem pacientiem, diagnostika ir aprakstīta lielākajā daļā vadlīniju. Lielākā daļa jautājumu attiecas tikai uz HIV infekciju.

Hematoloģiskas anomālijas ir bieži sastopamas, un kaulu smadzeņu aspirācija un biopsija var būt ļoti noderīga dažu sindromu (piemēram, citopēniju, limfomas, vēža) noskaidrošanā. Tās ir arī noderīgas, diagnosticējot izplatītas infekcijas, ko izraisa MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, cilvēka parvovīruss B19, Pneumocystis jiroveci (agrāk P. carinii) un Leishmania. Lielākajai daļai pacientu ir normāli reģeneratīvas vai hiperreģeneratīvas kaulu smadzenes, neskatoties uz perifērām citopēnijām, kas atspoguļo veidoto asins elementu perifēro bojāeju. Dzelzs līmenis parasti ir normāls vai paaugstināts, atspoguļojot hroniskas slimības anēmiju (traucēta dzelzs atkārtota izmantošana). Bieži sastopama viegla vai vidēji smaga plazmocitoze, limfoīdie agregāti, liels histiocītu skaits un displāziskas izmaiņas hematopoētiskajās šūnās.
Ar HIV saistītu neiroloģisku sindromu diagnosticēšanai bieži nepieciešama ar kontrastu pastiprināta datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Kā tiek novērsta HIV infekcija un AIDS?

HIV vakcīnas ir ļoti grūti izstrādāt HIV virsmas olbaltumvielu lielās mainības dēļ, kas ļauj veidoties ļoti dažādiem HIV antigēniem variantiem. Neskatoties uz to, liels skaits potenciālo vakcīnu atrodas dažādās pētījumu stadijās, lai novērstu vai uzlabotu infekciju.

HIV pārnešanas novēršana

Cilvēku izglītošana ir ļoti efektīva. Tā ir ievērojami samazinājusi infekcijas izplatību dažās valstīs, īpaši Taizemē un Ugandā. Ņemot vērā, ka seksuāls kontakts ir galvenais infekcijas cēlonis, izglītošana, kuras mērķis ir izskaust nedrošu seksa praksi, ir vispiemērotākais pasākums. Pat ja ir zināms, ka abi partneri ir HIV negatīvi un nekad nav bijuši neuzticīgi, drošs sekss joprojām ir būtisks. Prezervatīvi nodrošina vislabāko aizsardzību, taču uz eļļas bāzes veidoti lubrikanti var sabojāt lateksu, palielinot prezervatīvu plīšanas risku. ART HIV inficētiem cilvēkiem samazina seksuālās pārneses risku, taču samazinājuma apmērs nav zināms.

Drošs sekss joprojām ir piemērots, lai aizsargātu gan HIV inficētas personas, gan viņu partnerus. Piemēram, neaizsargāts seksuāls kontakts starp HIV inficētām personām var izraisīt rezistentu vai virulentāku HIV celmu, kā arī citu vīrusu (CMV, Epšteina-Barra vīrusa, HSV, B hepatīta vīrusa) pārnešanu, kas izraisa smagu slimību pacientiem ar AIDS.

Intravenozo narkotiku lietotāji jābrīdina par nesterilu adatu un šļirču lietošanas riskiem. Brīdināšana var būt efektīvāka, ja to apvieno ar sterilu adatu un šļirču nodrošināšanu, narkotiku atkarības ārstēšanu un rehabilitāciju.

Visiem jābūt pieejamiem anonīmi HIV testi ar iespēju konsultēties ar speciālistu pirms vai pēc testa. Grūtnieces, kurām testa rezultāts ir pozitīvs, tiek informētas par vīrusa pārnešanas risku no mātes auglim. Risks samazinās par divām trešdaļām, lietojot monoterapiju ar ZDV vai nevirapīnu, un, iespējams, pat vairāk, lietojot divu vai trīs zāļu kombināciju. Ārstēšana var būt toksiska mātei vai auglim un nevar droši novērst vīrusa pārnešanu. Dažas sievietes izvēlas pārtraukt grūtniecību šo vai citu iemeslu dēļ.

Pasaules daļās, kur asins un orgānu ziedojumi tiek regulāri pārbaudīti, izmantojot modernas metodes (ELISA), HIV pārnešanas risks asins pārliešanas ceļā, iespējams, svārstās no 1:10 000 līdz 1:100 000 pārliešanas. Pārnešana joprojām ir iespējama, jo antivielu testi infekcijas sākumā var būt viltus negatīvi. Amerikas Savienotajās Valstīs tagad ir ieviesta asins pārbaude gan antivielu, gan p24 antigēna noteikšanai, un tā var vēl vairāk samazināt pārnešanas risku. Lai vēl vairāk samazinātu HIV pārnešanas risku, cilvēkiem ar HIV infekcijas riska faktoriem, pat tiem, kuriem asinīs vēl nav HIV antivielu, tiek lūgts neziedot asinis vai orgānus.

Lai novērstu HIV pārnešanu no pacientiem, veselības aprūpes darbiniekiem jāvalkā cimdi situācijās, kad iespējama saskare ar pacienta gļotādām vai ķermeņa šķidrumiem, un jāzina, kā izvairīties no dūrieniem un griezumiem. Sociālajiem darbiniekiem, kas rūpējas par pacientiem mājās, jāvalkā cimdi, ja pastāv iespēja nonākt saskarē ar ķermeņa šķidrumiem. Ar asinīm vai citiem ķermeņa šķidrumiem piesārņotas virsmas vai instrumenti jāmazgā un jādezinficē. Efektīvi dezinfekcijas līdzekļi ir karstums, peroksīdi, spirti, fenoli un hipohlorīts (balinātājs). HIV inficētu pacientu izolācija nav nepieciešama, izņemot gadījumus, kad tas ir indicēts oportūnistisku infekciju (piemēram, tuberkulozes) dēļ. Vēl nav panākta vienošanās par pasākumiem, lai novērstu vīrusa pārnešanu no HIV inficētiem veselības aprūpes darbiniekiem pacientiem.

HIV infekcijas pēcekspozīcijas profilakse

HIV infekcijas profilaktiska ārstēšana ir indicēta penetrējošām brūcēm, kurās iekļūst HIV inficētas asinis (parasti ar caurdurošiem priekšmetiem) vai ar masveida HIV inficētu asiņu saskari ar gļotādām (acīm, muti). Infekcijas risks ādas bojājumu dēļ pārsniedz 0,3%, un pēc saskares ar gļotādām ir aptuveni 0,09%. Risks palielinās proporcionāli atkarībā no bioloģiskā materiāla daudzuma (lielāks ar redzami piesārņotiem priekšmetiem, bojājumiem ar dobiem asiem priekšmetiem), bojājuma dziļuma un vīrusu slodzes asinīs, kas iekļuvušas. Pašlaik, lai samazinātu infekcijas risku, ieteicams 1 mēnesi kombinēt 2 NRTI (ZDV un ZTC) vai 3 zāles (NRTI + PI vai NNRTI; nevirapīnu nelieto, jo tas izraisa hepatītu (reti, bet ar smagu gaitu)). Kombinācijas izvēle ir atkarīga no riska pakāpes saskares veida dēļ. ZDV monoterapija var samazināt pārnešanas risku pēc asu priekšmetu ievainojumiem par aptuveni 80%, lai gan nav pārliecinošu pierādījumu, kas to apstiprinātu.

Oportūnistisku infekciju profilakse

Daudzu oportūnistisku infekciju gadījumā ir pieejama efektīva HIV infekcijas ķīmijprofilakse. Tā samazina P. jiroveci, Candida, Cryptococcus un MAC izraisītu slimību sastopamību. Pacientiem ar imūnsistēmas atjaunošanos terapijas laikā, CD4+ limfocītu skaita atjaunošanos virs robežvērtībām ilgāk par 3 mēnešiem, profilaksi var pārtraukt.

Pacientiem ar CD4+ limfocītu skaitu <200 šūnas/mm3 jāsaņem primārā profilakse pret P. jiroveci pneimoniju un toksoplazmatisko encefalītu. Trimetoprima un sulfametoksazola kombinācija, ko lieto katru dienu vai 3 reizes nedēļā, ir ļoti efektīva. Blakusparādības var mazināt, lietojot zāles 3 reizes nedēļā vai pakāpeniski palielinot devu. Daži pacienti, kuri nepanes trimetoprima-sulfametoksazola kombināciju, labi panes dapsonu (100 mg vienu reizi dienā). Nelielai pacientu daļai, kuriem ārstēšanas laikā ar šīm zālēm rodas traucējošas blakusparādības (drudzis, neitropēnija, izsitumi), var lietot pentamidīna aerosolu (300 mg vienu reizi dienā) vai atovakvona (1500 mg vienu reizi dienā).

Pacientiem ar CD4+ limfocītu skaitu <75 šūnas/mm3 jāsaņem primārā profilakse pret MAC izplatīšanos ar azitromicīnu, klaritromicīnu vai rifabutīnu. Azitromicīns ir priekšroka, jo to var lietot divās 600 mg tabletēs nedēļā un tas nodrošina aizsardzību (70%), kas ir salīdzināma ar klaritromicīna ikdienas lietošanu. Turklāt tas nemijiedarbojas ar citām zālēm. Pacientiem, kuriem ir aizdomas par latentu tuberkulozi (ar jebkuru CD4+ limfocītu skaitu), jāārstē ar rifampīnu vai rifabutīnu kopā ar pirazinamīdu katru dienu 2 mēnešus vai izoniazīdu katru dienu 9 mēnešus, lai novērstu reaktivāciju.

Sēnīšu infekciju (barības vada kandidozes, kriptokoku meningīta un pneimonijas) primārajai profilaksei flukonazolu veiksmīgi lieto per os katru dienu (100–200 mg vienu reizi dienā) vai katru nedēļu (400 mg). Tomēr to nevajadzētu lietot bieži, ņemot vērā profilaktiskā kursa augstās izmaksas, labo diagnostiku un šīs patoloģijas ārstēšanu.

Sekundārā profilakse ar flukonazolu tiek nozīmēta pacientiem, kuriem ir attīstījusies mutes dobuma, vaginālā vai barības vada kandidoze vai kriptokoku infekcijas. Histoplazmozes anamnēze ir indikācija profilaksei ar itrakonazolu. Pacientiem ar latentu toksoplazmozi, kuriem ir seruma antivielas (IgG) pret Toxoplasma gondii, tiek nozīmēts trimetoprims-sulfametoksazols (tādās pašās devās kā Pneumocystis pneimonijas profilaksei), lai novērstu procesa reaktivāciju un sekojošu toksoplazmatisko encefalītu. Latenta infekcija ir retāk sastopama Amerikas Savienotajās Valstīs (aptuveni 15% pieaugušo) salīdzinājumā ar Eiropu un lielāko daļu attīstīto valstu. Sekundārā profilakse ir indicēta arī pacientiem ar iepriekšēju Pneumocystis pneimoniju, HSV infekciju un, iespējams, aspergilozi.

Kāda ir HIV infekcijas un AIDS prognoze?

Kā minēts iepriekš, AIDS attīstības un/vai nāves risku īstermiņā nosaka CD4+ limfocītu skaits un ilgtermiņā HIV RNS līmenis asins plazmā. Par katru trīskāršu (0,5 log10) vīrusu slodzes pieaugumu mirstība nākamo 2-3 gadu laikā palielinās par 50%. Ja HIV infekcija tiek efektīvi ārstēta, tas noved pie CD4+ limfocītu skaita palielināšanās, un HIV RNS līmenis plazmā ļoti strauji samazinās. Ar HIV saistītā saslimstība un mirstība ir reta, ja CD4+ limfocītu skaits ir >500 šūnas/μl, zema, ja tā ir 200-499 šūnas/μl, vidēja, ja tā ir 50-200 šūnas/μl, un augsta, ja CD4+ limfocītu skaits samazinās līdz mazāk nekā 50 1 μl.

Tā kā adekvāta pretvīrusu terapija HIV infekcijas ārstēšanai var izraisīt ievērojamas un ilgstošas blakusparādības, to nedrīkst nozīmēt visiem pacientiem. Pašreizējās indikācijas pretvīrusu terapijas uzsākšanai HIV infekcijas ārstēšanai ir CD4+ limfocītu skaits <350 šūnas/μl un HIV RNS līmenis plazmā >55 000 kopijas/ml. Tradicionālo pretretrovīrusu zāļu kombināciju lietošana HIV infekcijas ārstēšanai (augsti aktīva pretretrovīrusu terapija - HAART) ir vērsta uz HIV RNS līmeņa samazināšanu plazmā un CD4+ limfocītu skaita palielināšanu (imunitātes atdzimšana vai atjaunošana). CD4+ limfocītu skaita samazināšanās un HIV RNS līmeņa paaugstināšanās, salīdzinot ar šīm vērtībām pirms ārstēšanas, samazina nozīmētās terapijas efektivitātes varbūtību. Tomēr zināms uzlabojums ir iespējams arī pacientiem ar smagu imūnsupresiju. CD4+ limfocītu skaita palielināšanās nozīmē atbilstošu oportūnistisku infekciju, citu komplikāciju un nāves riska samazināšanos. Atjaunojot imunitāti, var uzlaboties pat stāvokļi, kas netiek specifiski ārstēti (piemēram, HIV izraisīta kognitīvā disfunkcija) vai tie, kas iepriekš tika uzskatīti par neārstējamiem (piemēram, progresējoša multifokāla leikoencefalopātija). Uzlabojas arī audzēju (piemēram, limfomas, Kapoši sarkomas) un oportūnistisko infekciju prognoze. Jau daudzus gadus tiek pētītas vakcīnas, kas varētu uzlabot imunitāti pret HIV inficētiem pacientiem, taču tās vēl nav efektīvas.