HIV infekcija grūtniecēm

Cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) ir antroponotiska infekcija, kam raksturīgi progresējoši imūnsistēmas bojājumi, kas noved pie iegūtā imūndeficīta sindroma (AIDS) attīstības un nāves no sekundārām slimībām. Patogēns pieder retrovīrusu dzimtai (Retroviridae), lēno vīrusu apakšdzimtai (Lentivirus).

Epidemioloģija

HIV infekcija grūtnieču vidū ir kļuvusi par globālu sabiedrības veselības problēmu ar ievērojamām sekām veselības, ekonomikas un sociālās jomās. 2019. gadā aptuveni 19,2 miljoni sieviešu dzīvoja ar HIV, kas veido 52% no visiem pieaugušajiem, kas dzīvo ar šo infekciju. HIV infekcija grūtniecības laikā ir kļuvusi par galveno nāves cēloni reproduktīvā vecuma sievietēm. [ 1 ] Lai gan grūtniecība pati par sevi maz veicina HIV progresēšanu asimptomātiskām sievietēm vai sievietēm ar agrīnu infekciju, 4 tā rada ievērojamu risku zīdaiņiem, ģimenēm un veselības aprūpes darbiniekiem. [ 2 ]

Ja netiek veikta antiretrovīrusu terapija (ART) vai profilakse, HIV pārnešanas no mātes bērnam risks Eiropā ir aptuveni 15–20 %, Amerikas Savienotajās Valstīs (ASV) 15–30 % un Āfrikā 25–35 % ( MTCT darba grupa, 1995. g., Volmink et al., 2007. g.). Lai gan šie pārnešanas rādītāji ir uzlabojušies, ieviešot antiretrovīrusu terapiju mātes bērnam pārnešanas (PMTCT) novēršanai, tikai neliela daļa sieviešu saņem PMTCT (PVO, 2008. g.).

Pathogenesis

HIV infekcija var notikt šādos veidos:

• seksuāls (heteroseksuālu un homoseksuālu kontaktu laikā);
• injekcija (kad zāles tiek ievadītas, izmantojot kopīgas adatas un šļirces);
• instrumentāls (lietojot nesterilizētus medicīnas instrumentus: endoskopus, ķirurģiskos instrumentus, ginekoloģiskos spoguļus, zobu urbjus, kā arī cimdus utt.);
• hemotransfūzija (inficētas donora asiņu vai to sastāvdaļu pārliešanas laikā);
• transplantācija (donoru orgānu transplantācijas laikā, mākslīgā apsēklošana ar donora spermu, kurš atrodas seronegatīvā "loga" periodā);
• profesionāls (veselības aprūpes darbinieku inficēšanās caur bojātu ādu un gļotādām, nonākot saskarē ar inficētām asinīm vai citiem HIV inficētu cilvēku sekrētiem);
• perinatālā (vertikālā - pārnešana no mātes bērnam grūtniecības un dzemdību laikā, horizontālā - zīdīšanas laikā, kā arī HIV pārnešana no inficēta bērna veselai sievietei, kura viņu baro ar krūti).

Galvenie infekcijas izplatīšanās ceļi pasaulē ir seksuāli, injicējot un perinatāli.

Vīrusa pārnešana no inficētas mātes bērnam var notikt šādos gadījumos:

• pirmsdzemdību (transplacentārs, caur amnija membrānām un augļūdeņu šķidrumu, diagnostisku invazīvu manipulāciju laikā);
• intrapartum (dzemdību laikā);
• pēcdzemdību periodā (zīdīšanas laikā).

Intrauterīna HIV infekcija var rasties jebkurā grūtniecības stadijā: HIV ir izolēts no 10.–15. grūtniecības nedēļas abortu audiem, augļūdeņiem grūtniecības pirmajā un otrajā trimestrī, kā arī no placentas audiem pēc pilna laika dzemdībām. Intrauterīnas transmisijas pierādījumi (sākot no 8. grūtniecības nedēļas) var ietvert HIV-1 un vīrusu antigēnu (p24) noteikšanu augļa paraugos un placentas audos; vīrusa izolēšanu dažiem inficētiem zīdaiņiem dzimšanas brīdī, kas liecina par tā pārnešanu pirms dzimšanas; faktu, ka slimība dažiem inficētiem jaundzimušajiem attīstās ļoti agri, kas liecina, ka viņi infekciju ieguvuši dzemdē. Ja embrijs tiek inficēts pirmajā trimestrī, grūtniecība visbiežāk beidzas spontāni, un, ja inficējas vēlākā stadijā, tā ir ilgstoša. Intrauterīna infekcija galvenokārt rodas grūtniecības vēlīnā stadijā, īsi pirms dzemdībām.

Tomēr visbiežāk HIV pārnešana notiek dzemdību laikā. Šis secinājums ir balstīts uz HIV saistītā dismorfisma sindroma un HIV infekcijas izpausmju neesamību dzimšanas brīdī, kā arī uz novērojumu, ka 50% bērnu, kuriem pirmajā dzīves nedēļā netiek diagnosticēts HIV, faktiski ir inficēti, veicot testu vēlāk. Aptuveni 20% no visiem bērnu inficēšanās gadījumiem ir saistīti ar barošanu ar krūti.

Katru gadu visā pasaulē aptuveni 600–800 tūkstoši jaundzimušo inficējas no slimām mātēm; kopējais bērnu skaits ar HIV/AIDS ir pārsniedzis 3 miljonus; katru gadu no HIV/AIDS mirst aptuveni 500 tūkstoši bērnu.

HIV perinatālās transmisijas ātrums atšķiras:

• no 24 līdz 40% jaunattīstības valstīs, kur baro bērnu ar krūti un netiek veikti citi preventīvie pasākumi;
• no 2 līdz 10% attīstītajās valstīs, īstenojot virkni preventīvu pasākumu.

Iemesls, kāpēc HIV infekcijas vertikālā pārnešana ne vienmēr notiek, ir faktoru sarežģītība un daudzveidība, kas veicina vīrusa pārnešanu no mātes bērnam. Tie ir dažādi mātes un augļa patoloģiski stāvokļi, placentas aizsargfunkcijas traucējumi un dzemdību gaitas īpatnības.

Protams, svarīga ir mātes vispārējā veselības aprūpe. Narkotiku un alkohola lietošana, juceklīgs dzimumakts grūtniecības laikā un nepietiekams uzturs negatīvi ietekmē. Perinatālās infekcijas risks palielinās HIV infekcijas akūtā stadijā un slimības progresēšanas laikā, kad tiek novērots augsts virēmijas līmenis - vairāk nekā 10 000 kopiju 1 μl. Ir pierādīts, ka vairāk nekā puse sieviešu pārnesa infekciju ar vīrusu slodzi, kas pārsniedz 50 000 kopiju 1 μl. Risks palielinās, samazinoties CD4 limfocītu skaitam līdz mazāk nekā 500 1 μl asiņu, kā arī ekstragenitāla patoloģijas klātbūtnē mātei (nieru slimības, sirds un asinsvadu slimības, cukura diabēts) un seksuāli transmisīvās slimības.

Vīrusa genotipam un fenotipam ir noteikta nozīme. Ir izveidoti vairāki HIV-1 apakštipi ar atšķirīgām ģeogrāfiskām izplatības zonām. HIV-2 infekcijas gadījumā vertikālās transmisijas biežums ir ievērojami zemāks.

Liela nozīme ir placentas stāvoklim, tās integritātei, šūnu bojājumu klātbūtnei un šūnu jutībai pret vīrusu. Ir pierādīta korelācija starp HIV transmisijas biežuma palielināšanos un horioamnionīta, placentas nepietiekamības klātbūtni, kā arī priekšlaicīgas placentas atdalīšanās un asiņošanas gadījumā.

Jāņem vērā augļa gestācijas vecums dzimšanas brīdī: priekšlaicīgi dzimušu zīdaiņu inficēšanās ir lielāka. HIV infekcija var būt priekšlaicīgu dzemdību cēlonis pirmsdzemdību infekcijas gadījumā. Dzemdību laikā priekšlaicīgi dzimis bērns ir pakļauts arī lielākam riskam imūnsistēmas nenobrieduma dēļ. Jaundzimušā ādas un gļotādu integritātes pārkāpums ir papildu riska faktors.

Dzemdību anomālijas, dzemdību ilgums ilgāks par 12 stundām, bezūdens periods ilgāks par 4 stundām, liels skaits vaginālo izmeklējumu, amniotomijas, epiziotomijas, perineotomijas izmantošana, dzemdību pincešu pielietošana, uzraudzība, izmantojot invazīvas metodes dzemdību laikā, palielina vīrusa pārnešanas iespējamību.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Veidlapas

HIV infekcijas klasifikācija

Saskaņā ar V. I. Pokrovska klasifikāciju (izveidota 1989. gadā, modificēta 2001. gadā) tiek izdalīti šādi HIV infekcijas posmi:

1. Inkubācijas stadija ir periods no inficēšanās brīža līdz akūtas infekcijas pazīmju parādīšanās brīdim un/vai antivielu veidošanās sākumam.
2. HIV infekcijas agrīnā stadija ir organisma primārā reakcija uz patogēna ieviešanu klīnisku izpausmju un/vai antivielu veidošanās veidā. Kursa iespējas:
   • asimptomātiska serokonversija;
   • Akūta HIV infekcija bez sekundārām izpausmēm.
3. Subklīniskā stadija - lēna imūndeficīta progresēšana ar pakāpenisku CD4 limfocītu līmeņa samazināšanos, mērenu vīrusu replikāciju un nelielu limfadenopātiju.
4. Sekundāro slimību stadija ir nepārtraukta HIV replikācija, kas noved pie CD4 limfocītu bojāejas un to populācijas samazināšanās, sekundāru (oportūnistisku), infekcijas un/vai onkoloģisku slimību attīstības uz imūndeficīta fona. Atkarībā no sekundāro slimību smaguma pakāpes izšķir IVA, IVB, IVB stadijas.
5. Terminālā stadija – sekundārās slimības kļūst neatgriezeniskas, terapija nedod rezultātus, pacienti mirst dažu mēnešu laikā. Pieaugušajiem laiks no inficēšanās līdz slimības klīnisko izpausmju parādīšanās brīdim parasti ir 2–4 nedēļas, taču ir aprakstīti gadījumi ar ilgāku inkubācijas periodu – līdz pat 10 mēnešiem.

Serokonversija — antivielu parādīšanās pret HIV — notiek 3–12 nedēļu laikā pēc inficēšanās.

Primāro klīnisko izpausmju stadijas ilgums ir 5–44 dienas (50% pacientu 1–2 nedēļas).

Latentais periods pēc primāro klīnisko izpausmju stadijas var ilgt daudzus gadus (no 2 līdz 20 gadiem vai ilgāk).

Saskaņā ar ASV Slimību kontroles un profilakses centra definīciju AIDS tiek diagnosticēts pacientiem, kuriem ir antivielas pret HIV, CD4 limfocītu skaits ir mazāks par 200 uz 1 μl un ir kāda no AIDS indikējošām slimībām. Visbiežāk sastopamās AIDS indikējošās slimības mūsu valstī ir:

• tuberkuloze;
• barības vada, trahejas, bronhu un plaušu kandidoze;
• citomegalovīrusa infekcija;
• Kapoši sarkoma;
• Pneimocistīta pneimonija;
• toksoplazmoze.

Ļoti aktīva antiretrovīrusu terapija var apturēt infekcijas dabisko progresēšanu. Uzlabojot imūnsistēmas stāvokli, tiek novērstas vai izārstētas oportūnistiskas infekcijas, un pacientu paredzamais dzīves ilgums palielinās. Tomēr ne visi pacienti, kas saņem antiretrovīrusu terapiju, reaģē uz ārstēšanu: viņiem var būt slimības progresēšana, attīstoties sekundārām un oportūnistiskām slimībām.

HIV infekcija var notikt šādos veidos:

• seksuāls (heteroseksuālu un homoseksuālu kontaktu laikā);
• injekcija (kad zāles tiek ievadītas, izmantojot kopīgas adatas un šļirces);
• instrumentāls (lietojot nesterilizētus medicīnas instrumentus: endoskopus, ķirurģiskos instrumentus, ginekoloģiskos spoguļus, zobu urbjus, kā arī cimdus utt.);
• hemotransfūzija (inficētas donora asiņu vai to sastāvdaļu pārliešanas laikā);
• transplantācija (donoru orgānu transplantācijas laikā, mākslīgā apsēklošana ar donora spermu, kurš atrodas seronegatīvā "loga" periodā);
• profesionāls (veselības aprūpes darbinieku inficēšanās caur bojātu ādu un gļotādām, nonākot saskarē ar inficētām asinīm vai citiem HIV inficētu cilvēku sekrētiem);
• perinatālā (vertikālā - pārnešana no mātes bērnam grūtniecības un dzemdību laikā, horizontālā - zīdīšanas laikā, kā arī HIV pārnešana no inficēta bērna veselai sievietei, kura viņu baro ar krūti).

HIV infekcija grūtniecēm — epidemioloģija

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika HIV infekcija grūtniecēm

HIV infekcijas diagnostika ietver divus posmus:

• HIV infekcijas fakta konstatēšana;
• slimības stadijas, gaitas rakstura un prognozes noteikšana.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz visaptverošu epidemioloģisko datu, klīniskās izmeklēšanas rezultātu un laboratorisko izmeklējumu novērtējumu.

Laboratorijas pētījumi

• Enzīmu imūnanalīze ir skrīninga tests, kas nosaka HIV antivielas asins serumā un tiek veikts brīvprātīgas testēšanas laikā, saistībā ar pacientu diagnostisko testēšanu, kā arī atbilstoši klīniskām indikācijām. Pozitīva rezultāta gadījumā analīze laboratorijā tiek veikta divas reizes (ar to pašu serumu), un, ja tiek iegūts vismaz vēl viens pozitīvs rezultāts, serums tiek nosūtīts uz apstiprinošu testu.
  • Agrākā antivielu noteikšana ir 2 nedēļas no inficēšanās brīža.
  • 90–95 % pacientu antivielas parādās 3 mēnešu laikā.
  • 5–9 % pacientu – pēc 6 mēnešiem.
  • 0,5–1 % pacientu – vēlāk.
• Ir svarīgi atcerēties, ka negatīvs enzīmu imūnanalīzes rezultāts tiek novērots nesen inficētai personai, kas atrodas tā sauktajā "loga" periodā, bet jau ir infekcijas avots.
• Imunoblotings ir metode, lai pārbaudītu enzīmu imūnanalīzes rezultātu specifiskumu. Metodes princips ir noteikt antivielas pret noteiktiem vīrusu proteīniem. Kamēr nav iegūts pozitīvs rezultāts un ar negatīvu šī testa rezultātu, cilvēks tiek uzskatīts par veselu.
• Polimerāzes ķēdes reakcija (PCR) tiek izmantota, lai precizētu HIV infekcijas prognozi un smaguma pakāpi. Tā ļauj noteikt vīrusu slodzi - HIV ribonukleīnskābes (RNS) kopiju skaitu asins serumā.

Vīrusu slodzes indikators tiek izmantots, lai ātri novērtētu antiretrovīrusu terapijas efektivitāti. Par būtiskām HIV RNS koncentrācijas izmaiņām tiek uzskatīta vismaz 3 reižu atšķirība. Efektīvas antiretrovīrusu terapijas gadījumā HIV RNS līmenis 4. līdz 8. nedēļā samazinās 3–5 reizes. Līdz 12. līdz 16. nedēļai lielākajai daļai pacientu HIV RNS līmenis kļūst nenosakāms.

PCR veiksmīgi izmanto HIV infekcijas diagnosticēšanai bērniem, kas dzimuši HIV inficētām mātēm, jo mātes antivielas, kas noteiktas ar enzīmu saistītu imūnsorbcijas testu, cirkulē bērniem līdz 18 mēnešu vecumam.

PCR priekšrocība ir tā, ka tā ļauj noteikt vīrusu inkubācijas un agrīnajos klīniskajos periodos, kad antivielas var nebūt klāt.

Papildus specifiskām diagnostikas metodēm slimības stadijas noteikšanai tiek izmantotas imunoloģiskās metodes, pamatojoties uz:

• kopējais limfocītu skaits;
• T-palīgu skaits (CD4);
• T-supresoru skaits (CD8);
• imunoregulācijas indekss - CD4/CD8 attiecība.

Lielākajai daļai veselīgu pieaugušo minimālais CD4 limfocītu skaits ir aptuveni 1400/μL.

• T-palīgu skaita samazināšanās līdz 500 1 μl norāda uz imūnsupresijas attīstību, un AIDS stadijā to var būt mazāk par 200.
• T-palīgu saturs ir svarīga prognostiska pazīme: AIDS attīstības un nāves risks nākamo 24 mēnešu laikā pacientiem ar CD4 limfocītu skaitu mazāku par 500 1 μl ir 5%, bet indivīdiem ar skaitu mazāku par 50 1 μl - 70%.
• T-palīgu līmenis palīdz novērtēt nepieciešamību pēc antiretrovīrusu terapijas, un T-palīgu satura palielināšanās 1 mēnesi pēc terapijas sākuma tiek uzskatīta par tās efektivitātes kritēriju.
• CD4/CD8 attiecība veseliem cilvēkiem ir 1,8–2,2, un šīs attiecības samazināšanās norāda uz imūnsupresiju.

Diagnosticējot HIV infekciju, vienmēr tiek norādīta slimības stadija un sniegts detalizēts sekundāro slimību skaidrojums.

Saskaņā ar pieņemtajiem medicīniskās aprūpes standartiem grūtniecēm pirmo reizi veic pārbaudes, reģistrējoties grūtniecības reģistrācijai (pirmajā vizītē), bet otro reizi - 30.-32. grūtniecības nedēļā. Dažās dzemdību namos trešā pārbaude tiek veikta, kad sieviete tiek uzņemta dzemdībās.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciālā diagnoze

Divkāršs pētījums, izmantojot enzīmu imūnanalīzi, kam seko rezultāta apstiprināšana imunoblotingā, ļauj noteikt HIV infekcijas diagnozi ar gandrīz 100% pārliecību.