Hipofīzes anēmija (hipopituitārisms) bērniem

Somatotropā hormona (STH) vielmaiņas efekti ir sarežģīti un izpaužas atkarībā no lietošanas vietas. Augšanas hormons ir galvenais lineāro augšanu stimulējošais hormons. Tas veicina kaulu augšanu garumā, iekšējo orgānu augšanu un diferenciāciju, kā arī muskuļu audu attīstību.

Augšanas hormona deficīts attīstās primāru augšanas hormona sekrēcijas traucējumu rezultātā hipofīzē vai hipotalāma regulācijas traucējumu rezultātā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi hipofīzes nanisms bērnam.

Organisma augšanu kontrolē liels skaits faktoru. Augšanas aizturi var izraisīt ģenētiski endokrīnās regulācijas defekti, somatiskas hroniskas slimības un sociāli nelabvēlīgs stāvoklis. Augšanas procesu hormonālo regulāciju veic somatotropīna, vairogdziedzera hormonu, insulīna, glikokortikoīdu, virsnieru androgēnu un dzimumhormonu mijiedarbība. Viena no tiem nepietiekamība (samazināta sekrēcija vai traucēta uztveršana) var noteikt vienu vai otru augšanas aiztures klīnisko variantu.

Hipopituitārisma etioloģija ir ļoti daudzveidīga.

• Iedzimts augšanas hormona deficīts.
  • Iedzimts (augšanas hormona gēna, hipofīzes transkripcijas faktora, STH-RH receptora gēna patoloģija).
  • Idiopātisks GH-RH deficīts.
  • Hipotalāma-hipofīzes sistēmas attīstības traucējumi.
• Iegūts augšanas hormona deficīts.
  • Hipotalāma un hipofīzes audzēji (kraniofaringioma, hamartoma, neirofibroma, germinoma, hipofīzes adenoma).
  • Citu smadzeņu daļu audzēji (redzes nerva hiasmas glioma).
  • Traumas.
  • Infekcijas slimības (vīrusu, bakteriāls encefalīts un meningīts, nespecifisks hipofizīts).
  • Suprasellāras arahnoidālas cistas, hidrocefālija.
  • Asinsvadu patoloģija (hipofīzes asinsvadu aneirismas, hipofīzes infarkts).
  • Galvas un kakla apstarošana.
  • Ķīmijterapijas toksiskā iedarbība.
  • Infiltratīvas slimības (histiocitoze, sarkoidoze).
  • Pārejoša (konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās, psihosociāls pundurisms).
• Perifēra rezistence pret augšanas hormona darbību.
  • Augšanas hormona receptora gēna patoloģija (mutācijas) (Larona sindroms, Āfrikas pundurisms).
  • Bioloģiski neaktīvs augšanas hormons.
  • Insulīnam līdzīgā augšanas faktora (IGF-1) rezistence.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Augšanas hormona deficīts izraisa insulīnam līdzīgo augšanas faktoru (olbaltumvielu sintēzes stimulatoru), fibroblastu augšanas faktora (stimulē skrimšļu šūnu, saišu, locītavu saistaudu dalīšanos), ādas epidermas augšanas faktora, trombocītu augšanas faktoru, leikocītu, eritropoetīna, nervu u.c. sintēzes samazināšanos aknās, nierēs un citos orgānos. Samazinās glikozes izmantošana, tiek kavēta lipolīze un glikoneoģenēze. Gonadotropīnu, TSH, AKTH sekrēcijas samazināšanās izraisa vairogdziedzera, virsnieru garozas un dzimumdziedzeru funkcijas samazināšanos.

Kombinēts augšanas hormona, TSH un prolaktīna deficīts, ko izraisa Pit-1 gēna (vai hipofīzes specifiskā transkripcijas faktora) ģenētiskais defekts, noved pie hipotireozes simptomu parādīšanās uz ievērojamas augšanas aiztures fona; var novērot bradikardiju, aizcietējumus, sausu ādu un seksuālās attīstības trūkumu.

Prop-1 gēna ģenētisko defektu pavada prolaktīna, TSH, AKTH, luteotropā (LH) un folikulus stimulējošā hormona (FSH) sekrēcijas deficīts, kā arī augšanas hormona deficīts. Ja Pit-1 un Prop-1 gēni ir traucēti, vispirms attīstās augšanas hormona deficīts, kam seko citu adenohipofīzes hormonu sekrēcijas traucējumi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi hipofīzes nanisms bērnam.

Pacientiem bez redzamiem hipofīzes bojājumiem uz straujas augšanas aiztures, augšanas ātruma aizkavēšanās un kaulu nobriešanas fona raksturīgas normālas ķermeņa proporcijas. Pediatram katram bērnam ar augšanas deficītu jāizveido augšanas līkne. Dažiem bērniem augšanas aizturi novēro līdz gada beigām, bet biežāk augšanas aizturi kļūst acīmredzami un 2–4 gadu vecumā sasniedz trīs standartnovirzes no vienaudžu vidējā auguma. Raksturīgi ir nelieli sejas vaibsti, plāni mati, augsta balss, apaļa galva, īss kakls, mazas rokas un kājas. Ķermeņa tips ir infantils, ļengana, sausa āda ar dzeltenīgu nokrāsu. Dzimumorgāni ir nepietiekami attīstīti, sekundāro dzimumpazīmju nav. Dažreiz tiek novērota simptomātiska hipoglikēmija, parasti tukšā dūšā. Intelekts, kā likums, necieš.

Attīstoties destruktīviem procesiem hipotalāma-hipofīzes reģionā, pundurisms attīstās jebkurā vecumā. Šajā gadījumā augšana apstājas, rodas astēnija. Pubertāte neiestājas, un, ja tā jau ir sākusies, tā var regresēt. Dažreiz parādās bezcukura diabēta simptomi - slāpes, poliūrija. Augošs audzējs var izraisīt galvassāpes, vemšanu, redzes traucējumus, krampjus. Parasti augšanas aizturi ievada neiroloģisku simptomu parādīšanās.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika hipofīzes nanisms bērnam.

Augšanas aiztures noteikšana galvenokārt balstās uz antropometriskiem datiem: augšanas standartnovirzes (SN) koeficients hronoloģiskajam vecumam un dzimumam ir mazāks par -2, augšanas ātrums ir mazāks par 4 cm gadā, un ķermeņa tips ir proporcionāls.

Instrumentālie pētījumi

Raksturīga ir aizkavēta kaulu vecuma rašanās (vairāk nekā 2 gadi attiecībā pret hronoloģisko vecumu). Ar MRI atklājas morfoloģiskas izmaiņas hipotalāma-hipofīzes reģionā (hipofīzes hipoplazija vai aplazija, hipofīzes kātiņa plīsuma sindroms, neirohipofīzes ektopija, vienlaicīgas anomālijas).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratorijas pētījumi

Augšanas hormona deficīta diagnostika ietver stimulācijas testus. Vienreizējai augšanas hormona noteikšanai asinīs somatotropiskā deficīta diagnosticēšanai nav diagnostiskas vērtības epizodiskā sekrēcijas rakstura dēļ. Augšanas hormons tiek izdalīts asinīs ar somatotrofiem ik pēc 20-30 minūtēm. STH stimulējošie testi balstās uz dažādu zāļu spēju stimulēt augšanas hormona sekrēciju, tostarp insulīnu, arginīnu, dopamīnu, STH-RH, klonidīnu. Klonidīnu ordinē 0,15 mg/m² ^ķermeņa virsmas devā, asins paraugi tiek ņemti ik pēc 30 minūtēm 2,5 stundas. Pilnīgs somatotropiskais deficīts tiek diagnosticēts, ja augšanas hormona izdalīšanās uz stimulācijas fona ir mazāka par 7 ng/ml, daļējs deficīts - izdalīšanās maksimuma gadījumā no 7-10 ng/ml.

Insulīnam līdzīgo augšanas faktoru — IGF-1, IGF-2 un IGF saistošā proteīna-3 — noteikšana ir viens no diagnostiski nozīmīgākajiem testiem pundurisma pārbaudei. STH deficīts cieši korelē ar samazinātu IGF-1, IGF-2 un IGF saistošā proteīna-3 līmeni.

Diferenciālā diagnoze

Somatotropās nepietiekamības diferenciāldiagnostika tiek veikta ar konstitucionālu augšanas un pubertātes aizturi. Bērns, kura vecākiem ir bijusi augšanas un pubertātes aiztures vēsture, visticamāk, mantos šo attīstības modeli.

Šādiem bērniem dzimšanas brīdī ir normāls svars un augums, viņi aug normāli līdz 2 gadiem, pēc tam augšanas temps samazinās. Kaulu vecums, kā likums, atbilst augšanas vecumam. Augšanas temps nav mazāks par 5 cm gadā. Stimulācijas testi atklāj ievērojamu augšanas hormona izdalīšanos (vairāk nekā 10 ng/ml), bet integrētā augšanas hormona ikdienas sekrēcija ir samazināta. Pubertāti aizkavējas kaulu vecuma aizkavēšanās perioda dēļ. Galīgā auguma sasniegšanas laiks ir nobīdīts laikā, galīgais augums parasti ir normāls bez hormonālās terapijas.

Visgrūtākā diferenciāldiagnoze ir ar īsa auguma sindromiskām formām:

Larona sindroms ir receptoru nejutīguma pret augšanas hormonu sindroms. Šīs slimības molekulārais pamats ir dažāda veida mutācijas STH receptoru gēnā. Šajā gadījumā augšanas hormona sekrēcija nav traucēta, bet mērķa audu līmenī ir receptoru nejutīgums pret augšanas hormonu. Klīniskie simptomi ir līdzīgi kā bērniem ar iedzimtu augšanas hormona deficītu.

Hormonālās īpašības ietver augstu vai normālu augšanas hormona bazālo līmeni asinīs, hipererģisku augšanas hormona reakciju uz STH stimulējošiem testiem, zemu IGF un IGF saistošā proteīna-3 līmeni asinīs.

Lai diagnosticētu Larona sindromu, tiek izmantots IGF-1 stimulējošs tests - augšanas hormona preparāta ievadīšana un IGF-1 un IGF-BP-3 līmeņa noteikšana sākotnēji un vienu dienu pēc testa beigām. Bērniem ar Larona sindromu IGF pieaugums uz stimulācijas fona nav novērojams, atšķirībā no bērniem ar hipofīzes pundurismu.

Jau pirmajā diferenciāldiagnostikas meklēšanas posmā bērniem ar augšanas aizturi klīniskā izmeklēšana ļauj identificēt pacientus ar sindromisku pundurismu, jo daudzām hromosomu patoloģiju formām raksturīgs tipisks fenotips. Tomēr tas nav ļoti vienkāršs uzdevums, jo ir zināmi vairāk nekā 200 iedzimtu ģenētisku sindromu, ko pavada mazs augums.

Šereševska Tērnera sindroms ir gonadālu disģenēzes sindroms. Biežums ir 1:2000–1:2500 jaundzimušajiem. Hromosomu anomālijas:

• pilnīga monosomija 45X0 (57%);
• 46X(Xq) izohromosoma (17%);
• mozaīkas monosomija 45X0/46XX;
• 45Х0/47ХХХ (12%);
• mozaīkas monosomija ar Y hromosomas 45X0/45XY klātbūtni (4%) utt.

Klīniskie simptomi ir pundurisms, mucveida krūtis, plaši izvietoti krūšu gali, zema apmatojuma augšana kakla aizmugurē, alaras krokas uz kakla, īss kakls, gotiskās aukslējas, ptoze, mikrognātija, elkoņu valgus novirze, vairāki pigmentēti nevi, roku un kāju limfedēma jaundzimušajiem.

Saistītās slimības: aortas un aortas vārstuļu defekti, urīnceļu sistēmas defekti, autoimūns tireoidīts, alopēcija, ogļhidrātu tolerances traucējumi.

Lai stimulētu augšanu, ir indicēta ārstēšana ar rekombinanto augšanas hormonu. Seksuāla attīstība ir iespējama, aizstājot terapiju ar estrogēna un progesterona preparātiem.

Nūnana sindroms. Slimība ir sporādiska, bet iespējama autosomāli dominējoša mantošana. Fenotips ir līdzīgs Šereševska-Tērnera sindromam. Kariotips ir normāls. Zēniem ir kriptorhidisms un aizkavēta pubertāte, labās sirds defekti. Garīga atpalicība novērota 50% pacientu. Zēnu galīgais augums ir 162 cm, meiteņu - 152 cm.

Kornēlijas de Langes sindroms ietver augšanas aizturi no dzimšanas brīža, garīgu atpalicību, sapludinātas uzacis, ptozi, garas, izliektas skropstas, mikrogēniju, mazu degunu ar priekšpusē atvērtām nāsīm, plānas lūpas, zemu novietotas ausis, hipertrihozi, zemu apmatojuma augšanu uz pieres un kakla, sindaktīliju, ierobežotu elkoņu kustīgumu, skeleta asimetriju, kriptorhidismu.

Silver-Rasela sindroms ietver intrauterīnu augšanas aizturi, skeleta asimetriju, piektā pirksta saīsināšanos un izliekumu, trīsstūrveida seju, šauras lūpas ar noslīdējušiem kaktiņiem, priekšlaicīgu pubertāti, iedzimtu gūžas dislokāciju, nieru anomālijas, hipospadijas un garīgu atpalicību (dažiem pacientiem).

Progerija — Hačinsona-Gilforda sindroms — raksturojas ar priekšlaicīgas novecošanās pazīmēm, kas attīstās no 2–3 gadu vecuma, un vidējais paredzamais dzīves ilgums ir 12–13 gadi.

Daudzas hroniskas slimības ir saistītas ar ievērojamu augšanas aizturi. Hipoksija, vielmaiņas traucējumi un ilgstoša intoksikācija noved pie tā, ka nav iespējams realizēt augšanas procesus regulējošo hormonu bioloģisko iedarbību, neskatoties uz to pietiekamo koncentrāciju organismā. Šajā gadījumā augšanas temps parasti palēninās no somatiskās slimības sākuma, aizkavējas seksuālā attīstība, un kaulu vecums mēreni atpaliek no hronoloģiskā vecuma. Šādas slimības ir:

• skeleta sistēmas slimības - ahondroplāzija, hipohondroplāzija, osteogenesis imperfecta, mezolīta displāzija;
• zarnu slimības - Krona slimība, celiakija, malabsorbcijas sindroms, aizkuņģa dziedzera cistiskā fibroze;
• uztura traucējumi - olbaltumvielu deficīts (kwashiorkor), vitamīnu deficīts, minerālvielu deficīts (cinks, dzelzs);
• nieru slimības - hroniska nieru mazspēja, nieru displāzija, Fankoni nefronoftize, nieru tubulārā acidoze, nefrogēns bezcukura diabēts;
• sirds un asinsvadu slimības - sirds un asinsvadu defekti, iedzimts un agrīns kardīts;
• vielmaiņas slimības - glikogenozes, mukopolisaharidozes, lipoidozes;
• asins slimības - sirpjveida šūnu anēmija, talasēmija, hipoplastiska FA;
• endokrīnās sistēmas slimības - hipotireoze, dzimumdziedzeru disģenēze, Kušinga sindroms, PPR, nekompensēts cukura diabēts.

Prognoze

Aizstājterapija ar augšanas hormona preparātiem un savlaicīga vairogdziedzera, virsnieru un dzimumhormonu preparātu ievadīšana nosaka labvēlīgu dzīves un darbspēju prognozi bērniem ar iedzimtām hipopituitārisma formām. Iegūtos destruktīvos procesos hipofīzē prognoze ir atkarīga no patoloģiskā procesa rakstura un ķirurģiskas iejaukšanās rezultātiem.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]