Hipernatriēmija

Hipernatriēmiju raksturo nātrija koncentrācija plazmā, kas pārsniedz 145 mEq/l, ko izraisa ūdens deficīts attiecībā pret izšķīdušo vielu. Galvenais simptoms ir slāpes; citas klīniskās izpausmes galvenokārt ir neiroloģiskas (sakarā ar ūdens osmotisko kustību no šūnām) un ietver apziņas traucējumus, pārmērīgu neiromuskulāru uzbudināmību, krampjus un komu.

Cēloņi hipernatriēmija

Hipernatriēmija attīstās divu galveno mehānismu rezultātā: ūdens deficīts organismā un pārmērīga nātrija uzņemšana.

Ūdens deficīts var būt saistīts ar nepietiekamu ūdens uzņemšanu, taču par galveno ūdens deficīta attīstības iemeslu tiek uzskatīts tā palielināts zudums. Ūdens zudumu var pavadīt vienlaicīgs nātrija zudums vai tas var būt izolēts.

Kombinēts ūdens un nātrija zudums rodas pārmērīgas svīšanas gadījumā, kā arī attīstoties osmotiskajai diurēzei ( cukura diabēts ar glikozūriju, hroniska nieru mazspēja, akūtas nieru mazspējas poliūriskā stadija). Izolēts ūdens zudums rodas, attīstoties pastiprinātai ūdens diurēzei tādās slimībās kā centrālais bezcukura diabēts, nefrogēnais bezcukura diabēts un bezcukura diabēts, kas attīstījies zāļu ietekmē.

Pārmērīga nātrija uzņemšana ar pārtiku, hipertonisku šķīdumu ievadīšana un hiperaldosteronisms var izraisīt arī hipernatriēmiju. Hipernatriēmija, kas attīstās normālas nātrija uzņemšanas apstākļos, ir saistīta ar nātrija izdalīšanos no šūnām ekstracelulārajā telpā, kas ir saistīta ar augsta osmotiskā gradienta veidošanos tajā. Saskaņā ar osmotiskā līdzsvara uzturēšanas likumiem ūdens sāk atstāt šūnas un attīstās intracelulāra dehidratācija, kas kalpo kā visu veidu hipernatriēmijas izpausme, savukārt ekstracelulārā šķidruma tilpums var atšķirties.

Hipernatriēmijas mirstības rādītājs pieaugušajiem ir 40–60 %. Hipernatriēmija parasti ir saistīta ar traucētu slāpju mehānismu vai ierobežotu piekļuvi ūdenim. Tiek uzskatīts, ka augstais mirstības līmenis ir saistīts ar slimību smagumu, kas parasti izraisa nespēju dzert, un smadzeņu hiperosmolalitātes sekām. Gados vecākiem cilvēkiem ir augsts risks, īpaši siltā laikā, samazinātas slāpes un dažādu slimību klātbūtnes dēļ.

Hipovolēmiska hipernatriēmija rodas, ja nātrija zudums notiek kopā ar relatīvi lielāku ūdens zudumu. Galvenie ekstrarenālie cēloņi ietver lielāko daļu no tiem, kas izraisa hipovolēmisku hiponatriēmiju. Hipernatriēmija vai hiponatriēmija var rasties kopā ar ievērojamu šķidruma zudumu atkarībā no zaudētā ūdens un nātrija relatīvā daudzuma un pirms tam patērētā ūdens daudzuma.

Hipovolēmiskas hipernatriēmijas nieru cēloņi ir diurētisko līdzekļu terapija. Cilpas diurētiskie līdzekļi kavē Na reabsorbciju nefrona koncentrācijas nodalījumā un var uzlabot ūdens klīrensu. Osmotiskā diurēze var arī pasliktināt nieru koncentrācijas funkciju hipertonisku vielu klātbūtnes dēļ nefrona distālo kanāliņu lūmenā. Glicerīns, mannīts un reizēm urīnviela var izraisīt osmotisko diurēzi, izraisot hipernatriēmiju. Iespējams, visbiežākais hipernatriēmijas cēlonis osmotiskās diurēzes dēļ ir hiperglikēmija pacientiem ar cukura diabētu. Tā kā glikoze neieplūst šūnās bez insulīna, hiperglikēmija izraisa turpmāku intracelulārā šķidruma dehidratāciju. Hiperosmolalitātes pakāpi var slēpt mākslīgs plazmas Na līmeņa samazinājums, kas rodas ūdens pārvietošanās dēļ no šūnām ekstracelulārajā šķidrumā (pārneses hiponatriēmija). Pacientiem ar nieru slimībām var būt arī predispozīcija hipernatriēmijai, ja nieres nespēj pēc iespējas efektīvāk koncentrēt urīnu.

Galvenie hipernatrēmijas cēloņi

Hipovolēmiska hipernatriēmija (ārpusšūnu šķidruma un Na samazināšanās; relatīvi lielāka ārpusšūnu šķidruma samazināšanās)

Ārpusnieru zudumi

• Kuņģa-zarnu trakts: vemšana, caureja.
• Āda: apdegumi, pastiprināta svīšana.
• Nieru bojājumi.
• Nieru slimība.
• Cilpas diurētiskie līdzekļi.
• Osmotiskā diurēze (glikoze, urīnviela, mannīts).

Normovolēmiska hipernatriēmija (samazināts ekstracelulārā šķidruma daudzums; praktiski normāls kopējais nātrija saturs organismā)

Ārpusnieru zudumi

• Elpošanas sistēma: tahipnoja. Āda: drudzis, pastiprināta svīšana.

Nieru bojājumi

• Centrālais bezcukura diabēts.
• Nefrogēnais bezcukura diabēts.

Citi

• Ūdens pieejamības trūkums.
• Primārā hipodipsija.
• Osmoregulācijas pārstrukturēšanas fenomens "Atiestatīt osmostatu".
• Hipervolēmiska hipernatriēmija (paaugstināts Na līmenis; normāls vai palielināts ekstracelulārā šķidruma daudzums)
• Hipertonisku šķīdumu (hipertoniskā šķīduma, NaHCO3, parenterālas uztura) ievadīšana.
• Pārmērīgs mineralokortikoīdu daudzums
• Virsnieru audzēji, kas izdala deoksikortikosteronu.
• Iedzimta virsnieru hiperplāzija (ko izraisa 11-hidrolāzes defekts).
• Jatrogēns.

Normovolēmiskai hipernatriēmijai parasti raksturīga ārpusšūnu šķidruma daudzuma samazināšanās ar normālu Na saturu organismā. Ārpusreniāli šķidruma zuduma cēloņi, piemēram, pastiprināta svīšana, izraisa nelielu Na zudumu, bet sviedru hipotoniskuma dēļ hipernatriēmija var attīstīties par ievērojamu hipovolēmiju. Gandrīz tīra ūdens deficīts tiek novērots arī centrālā jeb nefrogēnā bezcukura diabēta gadījumā.

Idiopātiska hipernatriēmija (primārā hipodipsija) dažreiz tiek novērota bērniem ar smadzeņu bojājumiem vai hroniski slimiem gados vecākiem pacientiem. To raksturo slāpju mehānisma traucējumi, ADH izdalīšanās osmotiskā stimula izmaiņas vai abu kombinācija. Ar neosmotisku ADH izdalīšanos pacientiem parasti ir normovolēmija.

Reti hipernatriēmija ir saistīta ar hipervolēmiju. Šajā gadījumā hipernatriēmiju izraisa ievērojams Na uzņemšanas pieaugums ar ierobežotu piekļuvi ūdenim. Piemērs varētu būt pārmērīga hipertoniska NaHCO3 ievadīšana kardiopulmonālās reanimācijas laikā vai laktacidozes ārstēšanā. Hipernatriēmiju var izraisīt arī hipertoniska fizioloģiskā šķīduma ievadīšana vai pārmērīga uztura uzņemšana.

Hipernatriēmija ir īpaši izplatīta gados vecākiem cilvēkiem. Cēloņi ir nepietiekama ūdens pieejamība, traucēta slāpju sajūtas mehānisms, traucēta nieru koncentrēšanās spēja (diurētisko līdzekļu lietošanas vai funkcionējošu nefronu zuduma dēļ novecošanas vai nieru slimības gadījumā) un palielināts šķidruma zudums. Gados vecākiem cilvēkiem ADH izdalīšanās palielinās, reaģējot uz osmotiskiem stimuliem, bet samazinās, reaģējot uz tilpuma un spiediena izmaiņām. Dažiem gados vecākiem pacientiem var būt traucēta angiotenzīna II veidošanās, kas tieši veicina traucētu slāpju sajūtu mehānismu, ADH izdalīšanos un nieru koncentrēšanās funkciju. Gados vecākiem cilvēkiem hipernatriēmija ir īpaši izplatīta pacientiem pēcoperācijas periodā un pacientiem, kuri saņem barošanu caur zondi, parenterālu uzturu vai hipertoniskus šķīdumus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hipernatrēmijas varianti

Hipernatriēmijas hemodinamiskais variants ir atkarīgs no nātrija sadalījuma intravaskulārajā un intersticiālajā telpā. Klīnikā izšķir vairākus hipernatriēmijas variantus - hipovolēmisku, hipervolēmisku un izovolēmisku.

Hipovolēmiska hipernatriēmija attīstās hipotoniska šķidruma zuduma dēļ caur nierēm, kuņģa-zarnu traktu un elpošanas ceļiem vai ādu. Galvenie hipovolēmiskās hipernatriēmijas cēloņi nefroloģiskajā praksē ir ilgstoša osmotisko diurētisko līdzekļu lietošana, akūta nieru mazspēja poliūrijas stadijā, hroniska nieru mazspēja poliūrijas fāzē, postobstruktīva nefropātija un ārstēšana ar peritoneālo dialīzi.

Hipervolēmiskas hipernatriēmijas cēlonis visbiežāk ir jatrogēni faktori - hipertonisku šķīdumu, medikamentu ievadīšana. Patoloģijā šāda veida elektrolītu līdzsvara traucējumi tiek novēroti, ja tiek pastiprināti ražoti mineralokortikoīdi, estrogēni, Itenko-Kušinga sindroms, cukura diabēts. Galvenie hipervolēmiskas hipernatriēmijas cēloņi nefroloģiskajā praksē ir akūts nefrīts sindroms, akūta nieru mazspēja oligūrijas stadijā, hroniska nieru mazspēja oligūrijas stadijā, nefrotiskais sindroms. Pozitīvu nātrija līdzsvaru šajos apstākļos lielā mērā nosaka SCF samazināšanās.

Galvenais izovolēmiskās hipernatriēmijas cēlonis ir bezcukura diabēts. ADH ražošanas trūkuma (centrālās ģenēzes bezcukura diabēts) vai nieru nejutīguma pret ADH (nieru bezcukura diabēts) dēļ hipotonisks urīns izdalās lielā daudzumā. Reaģējot uz šķidruma zudumu, tiek stimulēts slāpju centrs, un šķidruma zudums tiek papildināts. Šādos apstākļos hipernatriēmija parasti ir zema.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi hipernatriēmija

Galvenā pazīme ir slāpes. Slāpju neesamība pacientiem ar hipernatriēmiju, kas ir apzinīgi, var liecināt par slāpju mehānisma traucējumiem. Pacienti ar komunikācijas problēmām var nespēt izteikt slāpes vai iegūt nepieciešamo ūdeni. Galvenās hipernatriēmijas pazīmes izraisa CNS disfunkcija smadzeņu šūnu saraušanās dēļ. Var attīstīties apziņas traucējumi, pārmērīga neiromuskulāra uzbudināmība, krampji vai koma; pacientiem, kas mirst no smagas hiponatriēmijas, bieži ir cerebrovaskulāri traucējumi ar subkortikālu vai subarahnoidālu asiņošanu.

Hroniskas hipernatriēmijas gadījumā CNS šūnās parādās osmotiski aktīvas vielas, kas palielina intracelulāro osmolalitāti. Līdz ar to smadzeņu šūnu dehidratācijas pakāpe, kā arī CNS simptomi hroniskas hipernatriēmijas gadījumā ir mazāk izteikti nekā akūtas hipernatriēmijas gadījumā.

Ja hipernatriēmija rodas kopā ar pilnīgu nātrija deficītu organismā, ir raksturīgi šķidruma deficīta simptomi. Pacientiem ar traucētu nieru koncentrēšanās funkciju parasti izdalās liels daudzums hipotoniska urīna. Ja zudumi ir ekstrarenāli, ūdens zuduma cēlonis bieži vien ir acīmredzams (piemēram, vemšana, caureja, pastiprināta svīšana), un nieru nātrija līmenis ir zems.

Hipernatriēmijas simptomi ir saistīti ar centrālās nervu sistēmas bojājumiem un ir tieši atkarīgi no nātrija līmeņa asinīs. Mērenas hipernatriēmijas gadījumā (nātrija koncentrācija asinīs ir mazāka par 160 mmol/l) agrīnas elektrolītu līdzsvara traucējumu pazīmes ir neiroloģiskas izpausmes: aizkaitināmība, miegainība, vājums. Palielinoties nātrija līmenim asinīs virs 160 mmol/l, attīstās krampji un koma. Ja šāda nātrija koncentrācija saglabājas 48 stundas, pacientu mirstība pārsniedz 60%. Tūlītējs nāves cēlonis šajā situācijā ir intracelulāra dehidratācija, kas izraisa neatgriezeniskas izmaiņas smadzeņu asinsvadu sistēmā. Tajā pašā laikā ilgstoša (hroniska) mērena hipernatriēmija parasti neizjūt noteiktus neiroloģiskus simptomus. Tas ir saistīts ar faktu, ka, reaģējot uz dehidratāciju, smadzeņu asinsvadu šūnās tiek sintezētas "idiogēnas osmoli", kas novērš šķidruma zudumu smadzeņu šūnās. Šis apstāklis ir jāņem vērā, jo šādu pacientu ātra rehidratācija var izraisīt smadzeņu tūsku.

[ 10 ]

Diagnostika hipernatriēmija

Hipernatriēmijas diagnozes pamatā ir klīniskā aina un nātrija līmeņa mērījums. Ja pacients nereaģē uz regulāru rehidratāciju vai ja hipernatriēmija atkārtojas, neskatoties uz pietiekamu piekļuvi ūdenim, ir nepieciešama turpmāka diagnostiskā pārbaude. Lai noteiktu pamatcēloni, ir jāizmēra urīna daudzums un osmolalitāte, īpaši pēc dehidratācijas.

Dehidratācijas pētījumu dažreiz izmanto, lai atšķirtu vairākus stāvokļus, kam raksturīga poliūrija (piemēram, centrālais un nefrogēnais bezcukura diabēts).

[ 11 ], [ 12 ]