Hipogonādisms

Hipogonādisms jeb sēklinieku nepietiekamība ir patoloģisks stāvoklis, kura klīnisko ainu izraisa androgēnu līmeņa samazināšanās organismā, kam raksturīga dzimumorgānu nepietiekama attīstība, sekundāras dzimumpazīmes un, kā likums, neauglība. Vīriešiem hipogonādismu izraisa testosterona deficīts vai mērķa audu rezistence pret androgēniem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Hipogonādisma izplatība vīriešu populācijā ir vairāk nekā 1,2%, taču daudzi gadījumi paliek nediagnosticēti. Tas noved pie savlaicīgas ārstēšanas trūkuma un pacientu invaliditātes, jo hipogonādisms veicina ne tikai seksuālo traucējumu parādīšanos un dzīves kvalitātes pasliktināšanos, bet arī osteoporozes un sirds un asinsvadu slimību rašanos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi hipogonādisms

Hipogonādisma cēloņi ir polimorfi. Starp iedzimtām hipogonādisma formām galvenā loma ir hromosomu un ģenētiskām anomālijām, starp iegūtajām formām - traumai un toksiskai iedarbībai, kā arī smadzeņu audzējiem.

Sekundārais hipogonādisms rodas samazinātas gonadotropo hormonu sekrēcijas un nepietiekamas dzimumdziedzeru stimulācijas ar tiem dēļ. Sekundārais hipogonādisms var attīstīties arī Itsenko-Kušinga slimības, miksedēmas, virsnieru garozas audzēju un citu endokrīnu slimību gadījumā. Hipogonādisma pazīmes var parādīties arī dažu neendokrīnu slimību gadījumā, piemēram, aknu cirozes gadījumā. Hipogonādisms var rasties vīriešu reproduktīvās sistēmas attīstības defekta - kriptorhidisma - gadījumā.

Primāro hipogonādismu pavada gonadotropo hormonu hipersekrēcija, un to sauc par hipergonadotropo hipogonādismu. Sekundārā hipogonādisma gadījumā gonadotropo hormonu sekrēcija samazinās – tas ir hipogonadotropais hipogonādisms. Hipogonādisma formas noteikšana ir svarīga ārstam, jo no tā ir atkarīga atbilstošas ārstēšanas iecelšana. Retāk sastopams normogonadotropiskais hipogonādisms, kam raksturīga zema T ražošana ar normālu gonadotropīnu līmeni. Tiek pieņemts, ka tā pamatā ir jaukti traucējumi reproduktīvajā sistēmā, kas izpaužas ne tikai sēklinieku primārajā bojājumā, bet arī latentā hipotalāma-hipofīzes regulācijas nepietiekamībā.

Simptomi hipogonādisms

Hipogonādisma simptomi ir atkarīgi ne tikai no dzimumhormonu deficīta pakāpes organismā, bet arī no vecuma (ieskaitot intrauterīno dzīves periodu), kurā slimība radusies. Izšķir embrionālās, pirmspubertātes un pēcpubertātes hipogonādisma formas.

Embrionālās androgēnu deficīta formas izpaužas kā anorhisms. Androgēnu deficīts, kas rodas agrīnā embrionālajā periodā (pirms 20. nedēļas), noved pie smagas patoloģijas - hermafrodītisma.

Prepubertātes, kā arī embrionālās hipogonādisma formas pavada sekundāro dzimumpazīmju neesamība (vai vāja izpausme) un eunuhoidālā sindroma veidošanās. Terminu "eunuhoidisms" ierosināja Grifits un Dakvorts, klīniskajā terminoloģijā to 1913. gadā ieviesa Tandlers un Gross. Pacientiem ar šo sindromu parasti ir garš augums, nesamērīga ķermeņa uzbūve (garas ekstremitātes, relatīvi saīsināts rumpis). Skeleta muskuļi ir vāji attīstīti, bieži vien ir zemādas tauku nogulsnēšanās atbilstoši sieviešu tipam, patiesa ginekomastija.

Āda ir bāla, sekundāra apmatojuma augšana pubertātes laikā neparādās vai ir ļoti reta. Balss nemutē - tā saglabājas augstā tonī. Dzimumorgāni ir nepietiekami attīstīti: dzimumloceklis ir mazs, sēklinieki ir samazināti vai to nav, sēklinieku maisiņš ir nepietiekami pigmentēts, atonisks, bez pieaugušiem vīriešiem raksturīgajām krokām.

Galvenie hipogonādisma simptomi

• Samazināta libido.
• Erekcijas disfunkcija.
• Orgasma intensitātes samazināšana.
• Spermogrammas parametru pasliktināšanās.
• Paaugstināta uzbudināmība.
• Samazināta spēja koncentrēties.
• Kognitīvo funkciju samazināšanās, atmiņas traucējumi.
• Depresija.
• Bezmiegs.
• Samazināta muskuļu masa un spēks
• Samazināta dzīvības enerģija.
• Kaulu sāpes osteoporozes dēļ.
• Kaunuma apmatojuma samazināšana.
• Sēklinieku izmēra un blīvuma samazināšanās.
• Ginekomastija.
• Palielināts taukaudu daudzums.
• Vazomotoriskie traucējumi (pēkšņa sejas, kakla, ķermeņa augšdaļas hiperēmija, karstuma sajūta ("karstuma viļņi"), asinsspiediena svārstības, kardialģija, reibonis, elpas trūkuma sajūta).
• Samazināts ādas tonuss un biezums.

Pēcpubertātes hipogonādisma formas raksturo sekundāro dzimumpazīmju izzušana sākotnēji veseliem seksuāli nobriedušiem vīriešiem: samazināts sejas un ķermeņa apmatojums, retināti galvas ādas mati, sēklinieku hipoplāzija un traucēta seksuālā funkcija (samazināta dzimumtieksme; samazināta un vājināta erekcija; izmaiņas dzimumakta ilgumā, orgasma pavājināšanās un dažreiz izzušana). Dažiem pacientiem rodas veģetatīvi-asinsvadu sistēmas traucējumi un paaugstināts nogurums.

Lai atklātu vīriešu fenotipa novirzes, nepieciešama rūpīga anamnēzes noskaidrošana. Nepareiza augļa prezentācija, priekšlaicīgas dzemdības, sarežģītas dzemdības brīdina ārstu par iespējamu androgēnu deficītu nākotnē. Jāpievērš uzmanība pacienta konstitucionālajām īpatnībām. Zēniem atklāts kriptorhidisms norāda uz sēklinieku deficīta iespējamību.

Nepareiza ārējo dzimumorgānu veidošanās visbiežāk norāda uz ģenētisku patoloģiju un prasa ne tikai klīnisku, bet arī ģenētisku pacienta izmeklēšanu. Tomēr dažus ārējo dzimumorgānu attīstības defektus var atklāt vīriešiem bez sēklinieku nepietiekamības simptomiem. Piemēram, hipospadija ir iespējama pat tad, ja nav nekādu sēklinieku nepietiekamības simptomu.

Hipogonādismu var pavadīt ginekomastija, kas rodas arī citos patoloģiskos stāvokļos, kas nav saistīti ar vīriešu dzimumdziedzeru patoloģiju, piemēram, aknu ciroze. Sēklinieku bojājumi var būt kombinēti ar ožas orgānu disfunkciju.

[ 10 ], [ 11 ]

Veidlapas

Ir publicētas dažādas hipogonādisma klasifikācijas vīriešiem - LM Skorodok et al., B. Clayton et al., E. Teter.

Primārais hipogonādisms (hipergonadotropisks) - ko izraisa Leidiga šūnu bojājumi

• Iedzimts:
  • anorhisms;
  • Klainfeltera sindroms;
  • XX sindroms vīriešiem;
  • Šereševska-Tērnera sindroms vīriešiem;
  • del Kastiljo sindroms (Sertoli šūnu sindroms);
  • Nepilnīgs maskulinizācijas sindroms.
• Iegūts:
  • sēklinieku infekcijas un iekaisuma bojājumi;
  • hipogonādisms, ko izraisa nelabvēlīgu ārējo faktoru iedarbība;
  • sēklinieku audzēji;
  • trauma.

Sekundāro hipogonādismu izraisa hipotalāma-hipofīzes sistēmas traucējumi, kas noved pie LH hormona sekrēcijas samazināšanās, kas stimulē testosterona ražošanu Leidiga šūnās.

• Iedzimts:
  • Kallmana sindroms;
  • izolēts luteinizējošā hormona deficīts;
  • hipofīzes pundurisms;
  • kraniofaringeoma;
  • Maddoka sindroms.
• Iegūts:
  • hipotalāma-hipofīzes reģiona infekcijas un iekaisuma bojājums;
  • adipozoģenitālā distrofija;
  • hipotalāma-hipofīzes reģiona audzēji;
  • tropisko funkciju zudums hipotalāma-hipofīzes reģiona traumatiska vai ķirurģiska bojājuma rezultātā;
  • hiperprolaktinēmisks sindroms.

Pēc slimības ilguma:

• pastāvīgs hipogonādisms. Vairumā gadījumu hipogonādisms ir hroniska slimība, kas var turpināties visu mūžu;
• pārejošs (simptomātisks) hipogonādisms. Dažos gadījumos ar vairākām endokrīnām slimībām (hipotireoze, hiperprolaktinēmija, cukura diabēta dekompensācija, aptaukošanās), kā arī aknu vai nieru darbības traucējumiem vai zāļu ietekmē (jatrogēns hipogonādisms) hipogonādisms ir īslaicīgs, neprasa neatkarīgu ārstēšanu, jo androgēnu sekrēcija tiek atjaunota pēc pamatslimības ārstēšanas un faktoru, kas nomāc testosterona sintēzi, likvidēšanas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika hipogonādisms

Tā kā testosterona deficīts var būt vairāku endokrīnu slimību (prolaktinomas, hipotireozes utt.) izpausme, izmeklēšanu un ārstēšanu jāveic endokrinologam.

Galvenais uzdevums, izmeklējot pacientu ar hipogonādismu, ir noteikt iespējamo bojājuma līmeni: centrālo (hipotalāma-hipofīzes) vai perifēro (sēklinieku).

Vīriešu dzimumdziedzeru hipofunkciju diagnosticē papildus anamnēzes datiem, biotopoloģiskai izmeklēšanai, kuras pamatā ir galvaskausa un roku ar plaukstas locītavām rentgena izmeklēšana, dzimumhromatīna un kariotipa noteikšana, ejakulāta morfoloģiskā un ķīmiskā analīze un, ja nepieciešams, sēklinieku biopsija. Visinformatīvākā ir tieša gonadotropīnu (LH un FSH), testosterona (T) un, ja norādīts, prolaktīna (PRL) līmeņa noteikšana plazmā.

Mazāk informatīvi ir 17-ketosteroīdu (17-KS) izdalīšanās ar urīnu rādītāji. Plazmas hormonu līmeņa noteikšana ļauj noteikt primārā vai sekundārā hipogonādisma diagnozi. Augsts gonadotropīnu saturs tajā norāda uz primāro (hipergonadotropisko) hipogonādismu, zems - uz sekundāro (hipogonadotropisko) hipogonādismu. Var būt hipogonādisma formas ar izolētu LH un FSH deficītu. Liela nozīme ir plazmas prolaktīna līmeņa noteikšanai, kas ļauj dažas hipogonādisma formas klasificēt hiperprolaktinēmiskā hipogonādisma grupā.

Ejakulāta izmeklēšana raksturo sēklinieku reproduktīvās funkcijas stāvokli. Normāls ejakulāts norāda uz pietiekamu dzimumhormonu līmeni pacienta organismā. Šī ir vienkāršākā un pieejamākā metode, kas ļauj netieši spriest par vīriešu reproduktīvās sistēmas hormonālo stāvokli. Sēklinieku biopsija atklāj spermatogenēzes stāvokli un tai ir liela diagnostiskā vērtība sēklvadu nosprostojuma gadījumā.

Arvien izplatītāka kļūst iegurņa orgānu ultraskaņas skenēšanas metode, kas ļauj spriest par sēklinieku atrašanās vietu kriptorhidismā, kā arī par to lielumu.

Pārbaudei jāietver šādas diagnostikas metodes:

• hormonālā pārbaude;
• kariotipa noteikšana;
• Smadzeņu MRI.

Hormonālā izmeklēšana ir vērsta uz hipotalāma-hipofīzes-sēklinieku sistēmas funkcionālā stāvokļa novērtēšanu, pamatojoties uz kuras rezultātiem ir iespējams diferencēt hipogonadotropo hipogonādismu no primārās sēklinieku patoloģijas. Hormonālā izmeklēšana ietver šādu hormonu līmeņa noteikšanu asinīs:

• LH un FSH;
• testosterons;
• GSPG;
• estradiols,
• prolaktīns;
• TSH

Vienkāršākā un pieejamākā netiešā hipogonādisma diagnostikas metode ir tā sauktā kaulu vecuma noteikšana, izmantojot rentgena metodi. Androgēni ietekmē kaulu audu struktūru un nosaka skeleta dzimumdiferenciāciju. Pubertātes laikā, tiešā androgēnu ietekmē, tiek pabeigts metaepifizālo zonu pārkaulošanās process. Androgēnu deficīts, kas rodas hipogonādisma gadījumā, noved pie skrimšļa pārkaulošanās kavēšanas un osteoporozes. Tāpēc gandrīz visiem šādiem pacientiem rodas izmaiņas kaulu un locītavu sistēmā. Tā kā skeleta nobriešana ir atkarīga no organisma piesātinājuma ar dzimumhormoniem, kaulu vecums tieši atspoguļo organisma dzimumbrieduma pakāpi.

Ir vairākas rentgena metodes kaulu vecuma noteikšanai, kas ņem vērā skeleta brieduma pakāpi, tā diferenciācijas pakāpi un sinostozi. Šie procesi ir visizteiktākie plaukstas un plaukstas kaulos. Kaulu vecums ļauj diezgan precīzi noteikt pubertātes sākumu.

Tādējādi sēklinieku tilpuma palielināšanās (pirmā pubertātes pazīme) atbilst kaulu vecumam 13,5–14 gadi, un pubertātes augšanas spurts notiek 14 gadu vecumā. Pēc dzimumdziedzeru funkcijas pubertātes aktivācijas notiek epifīzes sinostoze ar metafīzi pirmajā metakarpālajā kaulā. Pilnīgu dzimumbriedumu radioloģiski raksturo šķērsvirziena svītru izzušana apakšdelma garajos cauruļveida kaulos slēgto epifizālo līniju vietā. Tas ļauj nekavējoties atšķirt prepubertātes bioloģisko vecumu no pubertātes vecuma, jo sezama kaulu parādīšanās pirmajā metakarpofalangeālajā locītavā (kaulu vecums atbilst 13,5 gadiem), ja pirmajā metakarpofalangeālajā locītavā nav sinostozes, norāda uz infantilā stāvokļa saglabāšanos. Sinostožu klātbūtne pirmajā metakarpofalangeālajā locītavā norāda uz dzimumdziedzeru funkcijas aktīvu iekļaušanu. Šajā gadījumā ir jāņem vērā citu endokrīno dziedzeru stāvoklis, kas ietekmē arī skeleta diferenciāciju (virsnieru dziedzeri, vairogdziedzeris utt.).

Pacienta kaulu vecumu nosaka, salīdzinot roku rentgena uzņēmumu pētījumu rezultātus (osteoģenēzes fāžu un stadiju identificēšana) ar atbilstošajiem standartiem. Nosakot kaulu vecumu, jāņem vērā arī citas osteoģenēzes traucējumu pazīmes (osifikācijas asimetrija, osteoģenēzes secības izkropļojumi utt.) un jāpievērš uzmanība tā ekstremālajiem variantiem (agrākais un vēlākais osifikācijas punktu parādīšanās un sinostožu attīstības laiks), ko var izraisīt dažādi un jo īpaši iedzimti faktori.

Ir svarīgi atcerēties, ka dažādu platuma grādu iedzīvotājiem pastāv atšķirības kaulu vecumā. Ir labi zināms, ka dienvidu platuma grādu iedzīvotāju vidū pubertāte notiek agrāk nekā viņu vienaudžiem ziemeļos. Tajā pašā laikā vairākos pasaules etnogrāfiskajos reģionos var atrast gandrīz identiskus datus par kaulu skeleta nobriešanu. Tas ir saistīts ar vairākām iezīmēm, galvenokārt klimatiskajiem faktoriem. Izmantojot sniegto kaulu vecuma tabulu, uzmanība jāpievērš agrākā un vēlākā osifikācijas perioda galējiem variantiem, ņemot vērā pacienta dzīvesvietu.

Plaukstas un distālā apakšdelma pārkaulošanās laiks vīriešiem (gados)

Pārosifikācijas punkti un sinostozes	Termiņi
	Agrākais	Jaunākais	Vidēji
Elkoņa kaula distālā epifīze	6	10	7-7,1/2
Elkoņa kaula stiloīdais izaugums	7	12	9,1/2–10
Žiezis kauls	10	13	11.–12.
Sezāma kauli pirmajā metakarpofalangeālajā locītavā	11	15	13,1/2–14
Sinostozes:
Pirmajā metakarpālajā kaulā	14	17	15,1/2–16
II-V metakarpālajos kaulos	14	19	1b,1/2-17
Terminālajos falangās	14	18	16-1b,1/2
Galvenajā daļā »	14	19	1b,1/2-17
Pa vidu »	14	19	1b,1/2-17
Elkoņa kaula distālā epifīze	16	19	17.–18. g.
Spieķkaula distālā epifīze	16	20	18.–19.

Pirms pubertātes regulāras hormonālās pārbaudes, tostarp LH, FSH un testosterona līmeņa noteikšana, nav informatīvas, jo šo hormonu līmenis asinīs ir diezgan zems, tāpēc jāveic stimulācijas testi, lai funkcionāli novērtētu hipotalāma-hipofīzes-sēklinieku sistēmas stāvokli.

Kariotipa noteikšana. Visiem pacientiem ar primāru iedzimtu hipogonādismu jāveic rutīnas hromosomu analīze, lai izslēgtu Klainfeltera sindromu un citas iespējamas hromosomu anomālijas.

Visiem pacientiem ar sekundāru hipogonādismu tiek veikta smadzeņu MRI, lai novērtētu hipotalāma struktūru un priekšējās hipofīzes anatomisko stāvokli.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciālā diagnoze

Pastāvīgs hipogonādisms ir jādiferencē no tā sauktā simptomātiskā hipogonādisma, kas var rasties hipotireozes, tireotoksikozes, hiperprolaktinēmijas, Itsenko-Kušinga slimības un jatrogēnas hipogonādisma (vides faktoru vai medikamentu toksiskās iedarbības dēļ) gadījumā.

Prognoze

Adekvāta aizstājterapija parasti uzlabo labsajūtu un mazina simptomus. Matu augšana uz rumpja un ekstremitātēm sākas 6-8 mēnešu laikā no ārstēšanas sākuma. Dzimumlocekļa augšana iepriekš neārstētiem pacientiem tiek novērota jebkurā vecumā pirmo 6-10 ārstēšanas mēnešu laikā. Seksuālā funkcija tiek atjaunota 1-2 mēnešu laikā no ārstēšanas sākuma. Ejakulācija, kas ārstēšanas sākumā nebija, tiek atjaunota pēc 2-3 mēnešiem. Kaulu blīvuma normalizēšanās tiek novērota ne agrāk kā 6-8 mēnešus no terapijas sākuma.

Savlaicīgi uzsākot sekundārā hipogonādisma ārstēšanu, dažos gadījumos var atjaunoties spermatoģenēze. Pacientiem ar primāro hipogonādismu spermatoģenēzi atjaunot nevar.

[ 36 ]