Žilberta sindroms

Žilbēra sindroms ir iedzimta slimība, kas tiek pārnesta autosomāli dominējošā veidā. Šis sindroms ir nosaukts Parīzes ārsta Augustīna Žilbēra vārdā.

Žilbēra sindroma gadījumā bilirubīna saistīšanās ar glikuronskābi aknās samazinās līdz 30% no normas. Žults galvenokārt satur bilirubīna monoglikuronīdu un mazākā mērā diglikuronīdu. Bolīvijas vāverpērtiķi kalpo kā šīs slimības eksperimentāls modelis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gilberta sindroma cēloņi

Žilbēra sindroma pamatā ir ģenētisks defekts – papildu TA dinukleotīda klātbūtne UDFGT 1*1 kodējošā gēna promotera reģionā (A(TA)^TAA), kas noved pie reģiona (A(TA)^TAA) veidošanās. Šis defekts tiek mantots autosomāli recesīvā veidā, tāpēc slimības attīstībai pacientam jābūt homozigotam pret šo alēli. Tiek uzskatīts, ka promotera secības pagarināšanās traucē transkripcijas faktora IID saistīšanos, kas noved pie UDFGT 1 enzīma veidošanās samazināšanās. Tomēr ar enzīma sintēzes samazināšanos vien nepietiek Žilbēra sindroma attīstībai; ir nepieciešami arī citi faktori, piemēram, latenta hemolīze un traucēta bilirubīna transportēšana aknās. Tādēļ Žilbēra sindroma gadījumā tiek atzīmēts arī neliels bromsulfaleīna (BS) un tolbutamīda (zāles, kas nav pakļautas konjugācijai) izdalīšanās traucējums.

Slimības patogenēzes pamatā ir enzīma glikuroniltransferāzes deficīts hepatocītos, kas konjugē bilirubīnu ar glikuronskābi. Tas noved pie bilirubīna uzņemšanas un konjugācijas samazināšanās no asinīm, kā arī nekonjugētas hiperbilirubinēmijas attīstības un dzeltes parādīšanās.

Makroskopiski aknas Žilbēra sindroma gadījumā nav izmainītas. Biopsijas paraugu histoloģiskā un histoķīmiskā izmeklēšana atklāj zeltaini brūna pigmenta (līdzīga lipofuscīnam) nogulsnēšanos hepatocītos, aptaukošanos, kodolu glikoģenēzi, Kupfera šūnu aktivāciju, hepatocītu olbaltumvielu distrofiju un portālo lauku fibrozi. Agrīnās stadijās šīs slimības pazīmes var neizpausties, bet tās dabiski parādās slimības vēlākās stadijās.

Žilbēra sindroms novērojams 1–5 % iedzīvotāju, vīriešiem 10 reizes biežāk nekā sievietēm. Slimība parasti tiek atklāta pusaudža gados un jaunā vecumā (visbiežāk 11–30 gadu vecumā). Dzīves ilgums Žilbēra sindroma gadījumā nav zemāks nekā veseliem cilvēkiem, tāpēc ārstēšana nav nepieciešama, un pacients ir tikai jānomierina. Hiperbilirubinēmija saglabājas visu mūžu, bet mirstība nepalielinās.

Daudziem pacientiem Gilberta sindroms vispirms tiek diagnosticēts pēc akūta vīrusu hepatīta (slimības posthepatīta forma).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gilberta sindroma simptomi

Pacientu vispārējais stāvoklis parasti ir apmierinošs. Galvenās sūdzības ir dzeltes parādīšanās, vieglas sāpes un smaguma sajūta labajā hipohondrijā, dispepsijas simptomi (slikta dūša, rūgtums mutē, apetītes zudums, atraugas), vēdera uzpūšanās, bieži vien zarnu darbības traucējumi (aizcietējums vai caureja), astenoveģetatīvas izpausmes (nomākts garastāvoklis, nogurums, slikts miegs, reibonis). Iepriekš minētās sūdzības, kā arī dzeltes parādīšanos provocē stresa situācijas (emocionāls stress, liela fiziska slodze), infekcijas epizodes nazofarneksā vai žultsceļos.

Dzelte ir galvenais Gilberta sindroma simptoms, un tai ir šādas raksturīgās iezīmes:

• var būt intermitējošs (rodas periodiski pēc provocējošu faktoru iedarbības - garīgas traumas, fiziskas slodzes, uztura kļūdas, alkohola lietošana, medikamenti utt.) vai hronisks;
• Dzeltes smaguma pakāpe ir dažāda: daudziem pacientiem tā izpaužas tikai kā sklēras dzelte, savukārt vairākiem pacientiem var būt diezgan izteikta difūza matēti dzeltenīga ādas un redzamu gļotādu krāsošanās vai tikai daļēja plaukstu, pēdu un padušu krāsošanās;
• dažos gadījumos tiek novērota plakstiņu ksanthelazma, sejas pigmentācija un izkaisīti pigmenta plankumi uz ādas;
• Dažos gadījumos dzelte var nebūt, lai gan bilirubīna līmenis asinīs ir paaugstināts.

Aknu palielināšanās novērojama 25% pacientu, aknām izvirzoties no ribu arkas apakšas par 1-4 cm, to konsistence ir normāla, un palpācija ir nesāpīga.

Palielināta liesa var rasties 10% pacientu.

Gilberta sindroma diagnoze

1. Pilna asins aina: parasti bez būtiskām izmaiņām. 1/3 pacientu hemoglobīna līmenis var paaugstināties līdz vairāk nekā 160 g/l un eritrocītu skaits, vienlaikus novērojama arī ESR samazināšanās.
2. Vispārēja urīna analīze: nav patoloģiju, urīna krāsa nemainās, bilirubīna un urobilīna testi ir negatīvi. Dažiem pacientiem slimības saasināšanās laikā var būt mērena urobilinūrija un neliela urīna tumšāka krāsa.
3. Aknu funkcionālie testi: bilirubīna saturs asinīs ir paaugstināts nekonjugētās (netiešās) frakcijas dēļ. Bilirubīna līmenis asinīs parasti nepārsniedz 85–100 μmol/l pat saasināšanās periodos. Dažos gadījumos līdz ar nekonjugētā bilirubīna satura palielināšanos novēro nelielu konjugētā (tiešā) bilirubīna līmeņa paaugstināšanos. Šo Gilberta sindroma formu sauc par alternējošo, un to izraisa ne tikai glikuroniltransferāzes aktivitātes samazināšanās, bet arī bilirubīna izdalīšanās pārkāpums.

Kopējais olbaltumvielu un olbaltumvielu frakciju saturs, aminotransferāzes, sārmainās fosfatāzes, holesterīna, urīnvielas, timola un sublimāta testa vērtības parasti ir normālas. Dažiem pacientiem saasināšanās periodā ir iespējama neliela pārejoša aminotransferāžu aktivitātes palielināšanās un neliela hipoalbuminēmija. Tomēr jāatzīmē, ka aknu funkcionālo testu izmaiņas parasti novēro ilgstošas slimības gaitā un hroniska persistējoša (portāla) hepatīta attīstībā.

4. Sarkano asinsķermenīšu dzīves ilgums ir normāls.
5. ^{Radioizotopu hepatogrāfija, izmantojot ar 131I} iezīmētu rozbengālijas ekstraktu, atklāj traucējumus aknu absorbcijas un izvadīšanas funkcijās.

Īpaši Gilberta sindroma diagnostikas testi ietver tukšā dūšā veiktu testu (seruma bilirubīna līmeņa paaugstināšanās tukšā dūšā), fenobarbitāla testu (fenobarbitāla ievadīšana, kas inducē aknu konjugācijas enzīmus, izraisa bilirubīna līmeņa pazemināšanos) un nikotīnskābes testu (nikotīnskābes intravenoza ievadīšana, kas samazina sarkano asinsķermenīšu osmotisko rezistenci, izraisa bilirubīna līmeņa paaugstināšanos).

Plānslāņa hromatogrāfija atklāj ievērojami lielāku (salīdzinājumā ar normu) nekonjugēta bilirubīna īpatsvaru hroniskas hemolīzes vai hroniska hepatīta gadījumā, kam ir diagnostiska vērtība. Aknu biopsija atklāj konjugējošo enzīmu satura samazināšanos. Tomēr Žilbēra sindromu parasti var diagnosticēt, neizmantojot šīs īpašās pētījumu metodes.

Žilbēra sindroma gaita parasti ir viļņveidīga ar paasinājuma un remisijas periodiem. Paasinājuma laikā parādās vai pastiprinās dzelte, subjektīvas slimības izpausmes un nekonjugēta hiperbilirubinēmija. Žilbēra sindroms ilgst daudzus gadus; aptuveni 5 gadus pēc slimības sākuma var attīstīties hronisks persistējošs (portāls) hepatīts. Dažiem pacientiem žultsceļos var rasties iekaisuma process.

[ 8 ]

Gilberta sindroma diagnostikas kritēriji

1. Hroniska vai periodiska, viegla dzelte, kas parādās vai pastiprinās pēc psihoemocionālām stresa situācijām, fiziskas slodzes, alkohola lietošanas vai uztura kļūdām.
2. Izolēts vai dominējošs nekonjugēta (netiešā) bilirubīna satura pieaugums asinīs.
3. Paaugstināts nekonjugētā bilirubīna līmenis pacienta radinieku asinīs.
4. Eritrocītu dzīves ilgums ir normāls, nav hemolītiskās anēmijas pazīmju (perifēro asiņu uztriepē nav mikrocītu vai mikrosferocītu; negatīva Kūmbsa reakcija - nav antivielu pret eritrocītiem).
5. Pozitīvi badošanās testa rezultāti — kopējās dienas kaloriju uzņemšanas ierobežošana līdz 400 kcal noved pie nekonjugēta bilirubīna līmeņa paaugstināšanās asins serumā dienas laikā 2 vai vairāk reizes. Hemolītiskās anēmijas un citu aknu slimību gadījumā īslaicīga daļēja badošanās neizraisa hiperbilirubinēmijas palielināšanos.
6. Bilirubīna līmeņa normalizēšana asinīs fenobarbitāla terapijas ietekmē (120-180 mg dienā 2-4 nedēļas), kas palielina glikuroniltransferāzes aktivitāti hepatocītos.
7. Aknu biopsijās glikuroniltransferāzes aktivitāte ir samazināta.

Seruma bilirubīna līmeni var samazināt ar fenobarbitālu, taču, tā kā dzelte parasti ir viegla, šīs ārstēšanas kosmētiskais ieguvums ir ierobežots dažiem pacientiem. Pacienti jābrīdina, ka dzelte var rasties pēc interkurentu infekciju, atkārtotas vemšanas un izlaistām ēdienreizēm. Dzīvības apdrošināšanas nolūkos ir svarīgi zināt, ka šie pacienti atrodas normālā riska grupā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]