Difterija

Difterija (difterija, nosmakšanas slimība) ir akūta antroponotiska infekcijas slimība ar patogēna pārnešanas aerosola mehānismu, kam raksturīgi dominējošie orofarīnga un elpceļu bojājumi ar fibrīna iekaisuma attīstību patogēna ievadīšanas vietā un toksiskiem bojājumiem sirds un asinsvadu sistēmai, nervu sistēmai un nierēm.

Difterija ir akūta rīkles vai ādas infekcija, ko izraisa toksīnu producējošā Corynebacterium diphtheriae, kuras daži celmi spēj producēt eksotoksīnu. Difterijas simptomi ir vai nu nespecifiskas ādas infekcijas, vai pseidomembranozs faringīts, ko pavada sekundāri miokarda un nervu audu bojājumi. Pēdējā bojājumus izraisa eksotoksīna darbība. Difterijas diagnoze balstās uz klīnisko ainu un tiek apstiprināta ar kultūras pētījumu. Difterijas ārstēšana ir ar antitoksīnu un penicilīnu vai eritromicīnu. Vakcinācijai bērnībā jābūt regulārai.

ICD-10 kodi

• A36. Difterija.
  • A36.0. Rīkles difterija.
  • A36.1. Nazofaringeāla difterija.
  • A36.2. Balsenes difterija.
  • A36.3. Ādas difterija.
  • A36.8. Cita veida difterija.
  • A36.9. Neprecizēta difterija.

Kas izraisa difteriju?

Difteriju izraisa Corynebacterium diphtheriae, kas inficē nazofarneksu (elpošanas ceļu difterija) vai ādu. Corynebacterium diphtheriae celmi, kas inficēti ar betafāgu (kas satur gēnu, kas kodē toksīna ražošanu), rada spēcīgu toksīnu. Šis toksīns vispirms izraisa lokālu audu iekaisumu un nekrozi, pēc tam bojā sirdi, nervus un nieres.

Cilvēki ir vienīgais zināmais Corynebacterium diphtheriae rezervuārs. Infekcija izplatās ar aerosoliem, kas rodas šķaudīšanas, tieša kontakta ar orofaringāliem sekrētiem vai ādas bojājumiem, vai, retāk, ar ādas sekrētiem. Lielākā daļa pacientu kļūst par asimptomātiskiem nazofaringāliem nesējiem. Slikta aprūpe un sabiedriskā higiēna veicina ādas difterijas izplatību. Amerikas Savienotajās Valstīs īpaši augsts risks ir vietējiem iedzīvotājiem endēmiskajos apgabalos.

Kādi ir difterijas simptomi?

Difterijas simptomi atšķiras atkarībā no infekcijas vietas un no tā, vai tiek ražots toksīns. Lielāko daļu elpceļu difterijas gadījumu izraisa toksīnus producējoši celmi. Lielāko daļu ādas difterijas gadījumu izraisa toksīnus neražojoši celmi. Toksīns no ādas uzsūcas slikti, tāpēc toksīna izraisītas komplikācijas ādas difterijas gadījumā ir reti sastopamas.

Difterijai ir inkubācijas periods, kas parasti ilgst 2–4 dienas, un prodromālais periods, kas ilgst 12–24 stundas. Pēc tam pacientam parādās pirmie difterijas simptomi: mērenas sāpes kaklā, disfāgija, neliela temperatūra un tahikardija. Slikta dūša, vemšana, šķaudīšana, galvassāpes un drudzis ir biežāk sastopami bērniem. Ja difteriju izraisa toksīnus producējošs celms, mandeļu apvidū parādās raksturīga membrāna. Sākotnēji membrāna var būt balts eksudāts, bet parasti tā kļūst netīri pelēka, fibrīna un tik ļoti piestiprinājusies pie mandelēm, ka tās noņemšana notiek ar asiņošanu no tām. Lokalizēta tūska var izpausties kā vizuāli izteikts kakla (vērša kakla) palielinājums, aizsmakums, stridors un aizdusa. Membrāna var izplatīties balsenē, trahejā un bronhos, izraisot daļēju elpceļu nosprostojumu vai pilnīgu nosprostojumu, kā rezultātā iestājas pēkšņa nāve.

Ādas bojājumi parasti rodas uz ekstremitātēm. Tie atšķiras pēc izskata un bieži vien neatšķiras no hroniskām ādas patoloģijām (ekzēmas, psoriāzes, impetigo). Dažos gadījumos veidojas izvirzītas čūlas ar pelēcīgu pārklājumu. Raksturīgas ir sāpes, jutīgums, eritēma un eksudāts. Gadījumos, kad ir eksotoksīnu veidošanās, bojātās vietas var zaudēt jutīgumu. Vienlaicīga nazofaringāla infekcija tiek atklāta 20–40 % gadījumu.

Miokardīts visbiežāk attīstās slimības 10. līdz 14. dienā, bet var rasties jebkurā laikā no 1. līdz 6. nedēļai. Nelielas EKG izmaiņas tiek konstatētas 20–30 % pacientu, taču var rasties atrioventrikulāra blokāde, pilnīga sirds blokāde un ventrikulāras aritmijas, kas bieži vien ir saistītas ar augstu mirstību. Var attīstīties arī akūta sirds mazspēja.

Nervu sistēmas bojājumi parasti sākas slimības pirmajā nedēļā ar bulbāru parēzi, kas izraisa disfāgiju un deguna atplūdi. Perifērā neiropātija parādās laikā no slimības trešās līdz sestajai nedēļai. Neiropātijai ir gan motorisks, gan sensorisks raksturs, bet dominē motoriskie traucējumi. Pilnīga nervu aktivitātes atjaunošanās notiek daudzas nedēļas vēlāk.

Kā tiek diagnosticēta difterija?

Membrānas izskats liecina par difterijas diagnozi. Membrānas Grama krāsošana var atklāt Gram-pozitīvas bacilas ar metahromatisku krāsojumu. Materiāls kultivēšanai jāņem no membrānas apakšas vai arī daļa no pašas membrānas var tikt izņemta izmeklēšanai. Laboratorija jāinformē, lai meklētu Corynebacterium diphtheriae.

Ja elpceļu difterijas uzliesmojuma laikā pacientam rodas ādas bojājumi, jādomā par ādas difteriju. Uztriepe vai biopsija jānosūta kultivēšanai.

Kā tiek novērsta difterija?

Visiem cilvēkiem jāvakcinē savlaicīgi. Bērniem tiek izmantota difterijas DPT vakcīna, pieaugušajiem - DS vakcīna. Pārslimusi difterija negarantē imunitātes attīstību, tāpēc cilvēkiem, kuri ir pārslimojuši difteriju, jāvakcinē pēc atveseļošanās. Turklāt visiem kontaktpersonām, tostarp slimnīcas personālam, jāsaņem vakcinācijas atjauninājumi. Aizsargājošā imunitāte var saglabāties ne ilgāk kā 5 gadus pēc revakcinācijas. Gadījumos, kad vakcinācijas statuss nav zināms, jāveic vakcinācija.

Visi ciešie kontakti jāpārbauda; no visiem kontaktiem neatkarīgi no vakcinācijas statusa jāņem rīkles un/vai nazofaringālas kultūras. Asimptomātiskiem difterijas kontaktiem pieaugušajiem ik pēc 6 stundām iekšķīgi jāsaņem eritromicīns 250–500 mg (bērniem 10–15 mg/kg) 7 dienas vai vienreizēja penicilīna G benzatīna deva (600 000 vienības intramuskulāri tiem, kas sver 30 kg vai mazāk, un 1,2 miljoni vienību intramuskulāri tiem, kas sver vairāk par 30 kg). Ja laboratorijas testi ir pozitīvi, ārstēšanu papildina ar 10 dienu eritromicīna kursu. Ārstēšanas laikā pacienti rūpīgi jāuzrauga. Nesēji nedrīkst saņemt antitoksīnu. Pēc 3 dienu antibiotiku terapijas tiek uzskatīts par drošu atgriezties darbā, taču medikamentu lietošana jāturpina. Atkārtotas kultūras jāveic 2 nedēļas pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas. Nesējiem, kurus nevar uzraudzīt, dod penicilīnu G benzatīnu, nevis eritromicīnu. Tas ir tāpēc, ka nav pārliecības par pacienta atbilstību.