Diabētiskās nefropātijas ārstēšana

Diabētiskās nefropātijas efektīvas ārstēšanas pamatā ir agrīna diagnostika un ārstēšana, kas tiek veikta atbilstoši slimības stadijai. Diabētiskās nefropātijas primārās profilakses mērķis ir novērst mikoalbuminūrijas rašanos, proti, ietekmēt tās modificējamos riska faktorus (ogļhidrātu metabolisma kompensācijas līmeni, intraglomerulārās hemodinamikas stāvokli, lipīdu metabolisma traucējumus, smēķēšanu).

Diabētiskās nefropātijas ārstēšanas pamati

Diabētiskās nefropātijas profilakses un ārstēšanas galvenie principi I-III stadijā ir šādi:

• glikēmijas kontrole;
• asinsspiediena kontrole (asinsspiediena līmenim jābūt < 135/85 mmHg pacientiem ar cukura diabētu, ja nav mikroalbuminūrijas, < 130/80 mmHg mikroalbuminūrijas gadījumā un < 120/75 mmHg pacientiem ar proteinūriju);
• dislipidēmijas kontrole.

Hiperglikēmija ir nieru strukturālu un funkcionālu izmaiņu ierosinātājs. Divi lieli pētījumi — DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) un UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) — ir parādījuši, ka intensīva glikēmijas kontroles taktika nodrošina ticamu mikroalbuminūrijas un albuminūrijas biežuma samazināšanos pacientiem ar 1. un 2. tipa cukura diabētu. Optimāla ogļhidrātu metabolisma kompensācija, kas ļauj novērst asinsvadu komplikāciju attīstību, paredz normālus vai tuvus normālam glikēmiskos rādītājus un HbA1c _līmeni < 7%.

Asinsspiediena kontrole cukura diabēta gadījumā nodrošina nefropātijas profilaksi un palēnina tās progresēšanas ātrumu.

Arteriālās hipertensijas ārstēšana bez medikamentiem ietver:

• ierobežojot nātrija uzņemšanu ar pārtiku līdz 100 mmol/dienā;
• palielināt fizisko aktivitāti;
• optimāla ķermeņa svara uzturēšana,
• ierobežot alkohola lietošanu (mazāk nekā 30 g dienā);
• atmest smēķēšanu,
• samazināt piesātināto tauku uzņemšanu ar pārtiku;
• garīgā stresa mazināšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihipertensīvā terapija diabētiskās nefropātijas ārstēšanai

Izvēloties antihipertensīvos līdzekļus cukura diabēta pacientu ārstēšanai, jāņem vērā to ietekme uz ogļhidrātu un lipīdu metabolismu, citu cukura diabēta noviržu gaita un drošība nieru darbības traucējumu gadījumā, nefroprotektīvo un kardioprotektīvo īpašību klātbūtne.

AKE inhibitoriem piemīt izteiktas nefroprotektīvās īpašības, tie mazina intraglomerulārās hipertensijas un mikroalbuminūrijas smagumu (saskaņā ar pētījumiem BRILLIANT, EUCLID, REIN u.c.). Tādēļ AKE inhibitori ir indicēti mikroalbuminūrijas gadījumā ne tikai paaugstināta, bet arī normāla arteriālā spiediena gadījumā:

• Kaptoprils iekšķīgi 12,5–25 mg 3 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Perindoprils iekšķīgi 2–8 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Ramiprils iekšķīgi 1,25–5 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Trandolaprils iekšķīgi 0,5–4 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Fosinoprils iekšķīgi 10-20 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Kvinaprils iekšķīgi 2,5–10 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Enalaprils iekšķīgi 2,5-10 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi.

Papildus AKE inhibitoriem, verapamila grupas kalcija antagonistiem ir nefroprotektīva un kardioprotektīva iedarbība.

Angiotenzīna II receptoru antagonistiem ir nozīmīga loma arteriālas hipertensijas ārstēšanā. To nefroprotektīvā aktivitāte 2. tipa cukura diabēta un diabētiskās nefropātijas gadījumā ir pierādīta trīs lielos pētījumos — IRMA 2, IDNT, RENAAL. Šīs zāles tiek izrakstītas AKE inhibitoru blakusparādību attīstības gadījumā (īpaši pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu):

• Valsartāns iekšķīgi 80–160 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Irbesartāns iekšķīgi 150-300 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Kondesartāna cileksetila iekšķīgi 4–16 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Losartāns iekšķīgi 25–100 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Telmisatrans iekšķīgi 20-80 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti.

AKE inhibitorus (vai angiotenzīna II receptoru blokatorus) ieteicams lietot kombinācijā ar nefroprotektoru sulodeksīdu, kas atjauno nieru glomerulu bazālo membrānu caurlaidības traucējumus un samazina olbaltumvielu zudumu urīnā.

• Sulodeksīds 600 LE intramuskulāri vienu reizi dienā 5 dienas nedēļā ar 2 dienu pārtraukumu, 3 nedēļas, pēc tam iekšķīgi 250 LE vienu reizi dienā, 2 mēnešus.

Šo ārstēšanas kursu ieteicams veikt divas reizes gadā.

Augsta asinsspiediena gadījumā ieteicams lietot kombinēto terapiju.

Dislipidēmijas terapija diabētiskās nefropātijas gadījumā

70% pacientu ar cukura diabētu, kam ir IV un augstāka diabētiskās nefropātijas stadija, ir dislipidēmija. Ja tiek konstatēti lipīdu metabolisma traucējumi (ZBL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), obligāta ir hiperlipidēmijas korekcija (lipīdu līmeni pazeminoša diēta); ja neefektīvi, tiek lietoti hipolipidēmiski līdzekļi.

Ja ZBL > 3 mmol/l, indicēta nepārtraukta statīnu lietošana:

• Atorvastatīns - iekšķīgi 5-20 mg vienu reizi dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli vai
• Lovastatīns iekšķīgi 10-40 mg 1 reizi dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli vai
• Simvastatīns iekšķīgi 10-20 mg vienu reizi dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli.
• Statīnu devas tiek pielāgotas, lai sasniegtu mērķa ZBL līmeni <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• Izolētas hipertrigliceridēmijas (> 6,8 mmol/l) un normālas SCF gadījumā fibrāti ir indicēti:
• Fenofibrāts iekšķīgi 200 mg 1 reizi dienā, ilgums tiek noteikts individuāli vai
• Ciprofibrāts iekšķīgi 100-200 mg/dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli.

Mikroalbuminūrijas stadijā traucētas intraglomerulārās hemodinamikas atjaunošanu var panākt, ierobežojot dzīvnieku olbaltumvielu patēriņu līdz 1 g/kg/dienā.

Smagas diabētiskās nefropātijas ārstēšana

Ārstēšanas mērķi paliek nemainīgi. Tomēr jāņem vērā nieru darbības pasliktināšanās un smaga, grūti kontrolējama arteriāla hipertensija.

Hipoglikēmiskā terapija

Izteiktas diabētiskās nefropātijas stadijā joprojām ir ārkārtīgi svarīgi panākt optimālu ogļhidrātu metabolisma kompensāciju (HbA1c _< 7%). Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuri saņem PSSS, proteinūrijas parādīšanās ievieš vairākus ierobežojumus zāļu izvēlē, jo palielinās to nefrotoksiskās iedarbības risks. Šajā ziņā drošākās ir zāles ar zemu nieru ekskrēcijas procentuālo daļu, jo īpaši dažas otrās paaudzes PSMS (glikvidons, gliklazīds) un meglitinīdi (repaglinīds):

• Glikvidons iekšķīgi 15–60 mg 1–2 reizes dienā vai
• Gliklazīds iekšķīgi 30–120 mg 1 reizi dienā vai
• Repaglinīds iekšķīgi 0,5–3,5 mg 3–4 reizes dienā.

Šo zāļu lietošana ir iespējama pat hroniskas nieru mazspējas sākumstadijā (seruma kreatinīna līmenis līdz 250 μmol/l), ja glikēmija tiek pienācīgi kontrolēta. Ja SCF ir < 30 ml/min, pacienti obligāti jāpāriet uz insulīna lietošanu.

Antihipertensīvā terapija

Ja antihipertensīvā monoterapija nav pietiekami efektīva, tiek nozīmēta kombinēta terapija:

• Kaptoprils iekšķīgi 12,5–25 mg 3 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Perindoprils iekšķīgi 2–8 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Ramiprils iekšķīgi 1,25–5 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Trandolaprils iekšķīgi 0,5–4 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Fosinoprils iekšķīgi 10-20 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Kvinaprils iekšķīgi 2,5–40 mg 1 reizi dienā, pastāvīgi
• Enalaprils 2,5-10 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi.

+

• Amlodipīns iekšķīgi 5-10 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Atenolols iekšķīgi 25-50 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Bisoprolols iekšķīgi 5-10 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Verapamils iekšķīgi 40-80 mg 3-4 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Diltiazems iekšķīgi 60–180 mg 1–2 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Indapamīds iekšķīgi 2,5 mg 1 reizi dienā (no rīta tukšā dūšā), nepārtraukti vai
• Metoprolāls iekšķīgi 50–100 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Moksonidīns iekšķīgi 200 mcg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Nebivolols iekšķīgi 5 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Furosemīds iekšķīgi 40-160 mg no rīta tukšā dūšā 2-3 reizes nedēļā, pastāvīgi.

Ir iespējamas arī vairāku zāļu kombinācijas, piemēram:

• Kaptoprils iekšķīgi 12,5–25 mg 3 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Perindoprils iekšķīgi 2–8 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Ramiprils iekšķīgi 1,25–5 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Trandolaprils iekšķīgi 0,5–4 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Fosinoprils iekšķīgi 10-20 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Kvinaprils iekšķīgi 2,5–40 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Enalaprils iekšķīgi 2,5–10 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi

+

• Amlodipīns iekšķīgi 5-10 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Indapamīds iekšķīgi 2,5 mg 1 reizi dienā (no rīta tukšā dūšā), nepārtraukti vai
• Furosemīds iekšķīgi 40–160 mg tukšā dūšā 2–3 reizes nedēļā, pastāvīgi

+

• Atenolols iekšķīgi 25-50 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Bisoprolols iekšķīgi 5-10 mg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Metoprolols iekšķīgi 50–100 mg 2 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Moksonidīns iekšķīgi 200 mcg 1 reizi dienā, nepārtraukti vai
• Nebivolols iekšķīgi 5 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti.

Ja seruma kreatinīna līmenis ir < 300 μmol/l, AKE inhibitora deva tiek samazināta uz pusi. Tāpat, samazinoties SCF un palielinoties kreatinīna un urīnvielas slāpekļa līmenim asinīs, tiek pārskatīta vairuma citu antihipertenzīvo zāļu lietošana. Ja kreatinīna līmenis ir > 300 μmol/l, pirms dialīzes AKE inhibitoru lietošana tiek pārtraukta.

Metabolisma un elektrolītu traucējumu korekcija hroniskas nieru mazspējas gadījumā

Parādoties proteinūrijai, tiek noteikta diēta ar zemu olbaltumvielu un sāls saturu, ierobežojot dzīvnieku olbaltumvielu patēriņu līdz 0,6–0,7 g/kg ķermeņa masas (vidēji līdz 40 g olbaltumvielu) ar pietiekamu pārtikas kaloriju saturu (35–50 kcal/kg/dienā), ierobežojot sāls daudzumu līdz 3–5 g/dienā.

Ja kreatinīna līmenis asinīs ir 120–500 μmol/l, tiek veikta hroniskas nieru mazspējas simptomātiska terapija, tostarp nieru anēmijas, osteodistrofijas, hiperkaliēmijas, hiperfosfatemijas, hipokalciēmijas u. c. ārstēšana. Attīstoties hroniskai nieru mazspējai, rodas zināmas grūtības ogļhidrātu metabolisma kontrolē, kas saistītas ar izmaiņām insulīna nepieciešamībā. Šī kontrole ir diezgan sarežģīta un jāveic individuāli.

Hiperkaliēmijas (> 5,5 mEq/l) gadījumā pacientiem tiek nozīmēts:

• Hidrokrotiazīds iekšķīgi 25-50 mg no rīta tukšā dūšā vai
• Furosemīds iekšķīgi 40-160 mg no rīta tukšā dūšā 2-3 reizes nedēļā.

+

• Nātrija polistirola sulfonāts iekšķīgi pa 15 g 4 reizes dienā, līdz tiek sasniegts un uzturēts kālija līmenis asinīs ne vairāk kā 5,3 mekv/l.

Kad kālija līmenis asinīs sasniedz 14 mEq/l, zāļu lietošanu var pārtraukt.

Ja kālija koncentrācija asinīs ir lielāka par 14 mEq/l un/vai EKG ir smagas hiperkaliēmijas pazīmes (PQ intervāla pagarināšanās, QRS kompleksa paplašināšanās, P viļņu izlīdzināšanās), EKG monitorēšanas laikā steidzami jāveic šādas darbības:

• Kalcija glikonāts, 10% šķīdums, 10 ml intravenozi ar strūklas strūklu 2-5 minūšu laikā vienu reizi; ja EKG nav izmaiņu, injekciju var atkārtot.
• Šķīstošs insulīns (cilvēka vai cūkas) ar īslaicīgu iedarbību 10–20 V glikozes šķīdumā (25–50 g glikozes) intravenozi ar strūklas strūklu (normoglikēmijas gadījumā); hiperglikēmijas gadījumā tiek ievadīts tikai insulīns atbilstoši glikēmijas līmenim.
• Nātrija bikarbonāta 7,5% šķīdums, 50 ml intravenozi ar strūklas strūklu 5 minūšu laikā (vienlaicīgas acidozes gadījumā), ja nav efekta, ievadīšanu atkārto pēc 10–15 minūtēm.

Ja iepriekš minētie pasākumi nav efektīvi, tiek veikta hemodialīze.

Pacientiem ar azotēmiju tiek lietoti enterosorbenti:

• Aktivētā ogle iekšķīgi 1-2 g 3-4 dienas, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli vai
• Povidons, pulveris, iekšķīgi 5 g (izšķīdina 100 ml ūdens) 3 reizes dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli.

Fosfora-kalcija metabolisma traucējumu (parasti hiperfosfatemijas un hipokalciēmijas) gadījumā tiek noteikta diēta, ierobežojot fosfātu pārtikā līdz 0,6–0,9 g/dienā, un, ja tā ir neefektīva, tiek lietoti kalcija preparāti. Fosfora mērķa līmenis asinīs ir 4,5–6 mg%, kalcija — 10,5–11 mg%. Šajā gadījumā ektopiskas kalcifikācijas risks ir minimāls. Jāierobežo alumīnija gēlu, kas saistās ar fosfātiem, lietošana, jo pastāv augsts intoksikācijas risks. 1,25-dihidroksivitamīna D endogēnās sintēzes nomākšana un kaulu audu rezistence pret parathormonu saasina hipokalciēmiju, ko ārstē ar D vitamīna metabolītiem. Smaga hiperparatireoīdisma gadījumā ir indicēta hiperplastisko epitēlijķermenīšu ķirurģiska izņemšana.

Pacientiem ar hiperfosfatemiju un hipokalciēmiju tiek nozīmēts:

• Kalcija karbonāts, sākotnējā devā 0,5-1 g elementārā kalcija iekšķīgi 3 reizes dienā ēdienreižu laikā, ja nepieciešams, devu palielina ik pēc 2-4 nedēļām (maksimāli līdz 3 g 3 reizes dienā), līdz fosfora līmenis asinīs sasniedz 4,5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriols 0,25–2 mcg iekšķīgi vienu reizi dienā, kontrolējot kalcija saturu serumā divas reizes nedēļā. Nieru anēmijas klātbūtnē ar klīniskām izpausmēm vai vienlaicīgu sirds un asinsvadu patoloģiju tas tiek parakstīts.
• Epoetīns-beta subkutāni 100-150 V/kg vienu reizi nedēļā, līdz hematokrīts sasniedz 33-36%, hemoglobīna līmenis - 110-120 g/l.
• Dzelzs sulfāts iekšķīgi 100 mg (divvērtīgā dzelzs izteiksmē) 1-2 reizes dienā 1 stundu pirms ēšanas, ilgstoši vai
• Dzelzs (III) hidroksīda saharozes komplekss (šķīdums 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) pirms infūzijas atšķaidīt 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā (uz katru 1 ml zāļu 20 ml šķīduma), intravenozi ievadīt pilienveidā, ievadīt ar ātrumu 100 ml 15 minūtes 2–3 reizes nedēļā, terapijas ilgumu nosaka individuāli vai
• Dzelzs (III) hidroksīda saharozes komplekss (šķīdums 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) intravenozi ar strūklas strūklu ar ātrumu 1 ml/min 2–3 reizes nedēļā, terapijas ilgumu nosaka individuāli.

Indikācijas hroniskas nieru mazspējas ārstēšanas ekstrakorporālām metodēm cukura diabēta gadījumā tiek noteiktas agrāk nekā pacientiem ar citām nieru patoloģijām, jo cukura diabēta gadījumā šķidruma aizture, slāpekļa un elektrolītu līdzsvara traucējumi attīstās pie augstākām SCF vērtībām. Ja SCF samazinās līdz mazāk nekā 15 ml/min un kreatinīna līmenis palielinās līdz 600 μmol/l, nepieciešams izvērtēt aizstājterapijas metožu lietošanas indikācijas un kontrindikācijas: hemodialīzi, peritoneālo dialīzi un nieru transplantāciju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Urēmijas ārstēšana

Seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās diapazonā no 120 līdz 500 μmol/l raksturo hroniskas nieru mazspējas konservatīvo stadiju. Šajā posmā tiek veikta simptomātiska ārstēšana, kuras mērķis ir novērst intoksikāciju, apturēt hipertensijas sindromu un koriģēt ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumus. Augstākas seruma kreatinīna vērtības (500 μmol/l un vairāk) un hiperkaliēmija (vairāk nekā 6,5–7,0 mmol/l) norāda uz hroniskas nieru mazspējas terminālās stadijas sākumu, kam nepieciešamas ekstrakorporālas dialīzes metodes asins attīrīšanai.

Šajā stadijā diabēta pacientu ārstēšanu kopīgi veic endokrinologi un nefrologi. Pacienti hroniskas nieru mazspējas terminālā stadijā tiek hospitalizēti specializētās nefroloģijas nodaļās, kas aprīkotas ar dialīzes aparātiem.

Diabētiskās nefropātijas ārstēšana hroniskas nieru mazspējas konservatīvā stadijā

Pacientiem ar 1. un 2. tipa cukura diabētu, kuri saņem insulīna terapiju, hroniskas nieru mazspējas progresēšanu bieži raksturo hipoglikēmisku stāvokļu attīstība, kas prasa samazināt eksogēnā insulīna devu (Zabroda fenomens). Šī sindroma attīstība ir saistīta ar to, ka ar smagiem nieru parenhīmas bojājumiem samazinās nieru insulīnāzes aktivitāte, kas piedalās insulīna noārdīšanā. Tādēļ eksogēni ievadītais insulīns lēni metabolizējas, ilgstoši cirkulē asinīs, izraisot hipoglikēmiju. Dažos gadījumos nepieciešamība pēc insulīna samazinās tik ļoti, ka ārsti ir spiesti uz laiku atcelt insulīna injekcijas. Visas insulīna devas izmaiņas jāveic tikai obligāti kontrolējot glikēmijas līmeni. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuri saņem perorālus hipoglikēmiskus līdzekļus, attīstoties hroniskai nieru mazspējai, jāpāriet uz insulīna terapiju. Tas ir saistīts ar faktu, ka, attīstoties hroniskai nieru mazspējai, gandrīz visu sulfonilurīnvielas preparātu (izņemot gliklazīdu un glikvidonu) un biguanīdu grupas zāļu izdalīšanās strauji samazinās, kas izraisa to koncentrācijas palielināšanos asinīs un toksiskas iedarbības riska palielināšanos.

Asinsspiediena korekcija kļūst par galveno progresējošas nieru patoloģijas ārstēšanas metodi, kas spēj palēnināt terminālas nieru mazspējas rašanos. Antihipertensīvās terapijas mērķis, tāpat kā diabētiskās nefropātijas proteinūriskajā stadijā, ir uzturēt asinsspiedienu līmenī, kas nepārsniedz 130/85 mm Hg. Pirmās izvēles zāles, tāpat kā citās diabētiskās nefropātijas stadijās, ir AKE inhibitori. Vienlaikus jāatceras, ka šīs zāles jālieto piesardzīgi smagas hroniskas nieru mazspējas stadijas gadījumā (seruma kreatinīna līmenis virs 300 μmol/l) iespējamās pārejošās nieru filtrācijas funkcijas pasliktināšanās un hiperkaliēmijas attīstības dēļ. Hroniskas nieru mazspējas stadijā monoterapija parasti neizraisa asinsspiediena līmeņa stabilizāciju, tāpēc ieteicams veikt kombinētu terapiju ar antihipertensīviem līdzekļiem, kas pieder pie dažādām grupām (AKE inhibitori + cilpas diurētiskie līdzekļi + kalcija kanālu blokatori + selektīvi beta blokatori + centrāli iedarbojošie medikamenti). Bieži vien tikai 4 komponentu ārstēšanas shēma arteriālas hipertensijas ārstēšanai hroniskas nieru mazspējas gadījumā ļauj sasniegt vēlamo asinsspiediena līmeni.

Nefrotiskā sindroma ārstēšanas galvenais princips ir hipoalbuminēmijas novēršana. Kad seruma albumīna koncentrācija samazinās zem 25 g/l, ieteicams veikt albumīna šķīduma infūzijas. Vienlaikus tiek lietoti cilpas diurētiskie līdzekļi, furosemīda (piemēram, lasix) devai sasniedzot 600–800 un pat 1000 mg/dienā. Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi (spironolaktons, triamterēns) hroniskas nieru mazspējas stadijā netiek lietoti hiperkaliēmijas attīstības riska dēļ. Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi ir kontrindicēti arī nieru mazspējas gadījumā, jo tie veicina nieru filtrācijas funkcijas samazināšanos. Neskatoties uz milzīgo olbaltumvielu zudumu urīnā nefrotiskā sindroma gadījumā, ir jāturpina ievērot diētas ar zemu olbaltumvielu saturu principu, kurā dzīvnieku olbaltumvielu saturs nedrīkst pārsniegt 0,8 g uz 1 kg ķermeņa masas. Nefrotiskajam sindromam raksturīga hiperholesterinēmija, tāpēc ārstēšanas shēmā obligāti jāiekļauj lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi (visefektīvākie medikamenti ir no statīnu grupas). Pacientu ar cukura diabētu, kuriem ir diabētiska nefropātija hroniskas nieru mazspējas stadijā un ar nefrotisko sindromu, prognoze ir ārkārtīgi nelabvēlīga. Šādiem pacientiem nekavējoties jāsagatavojas ekstrakorporālām hroniskas nieru mazspējas ārstēšanas metodēm.

Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, kad seruma kreatinīna līmenis pārsniedz 300 μmol/l, pēc iespējas jāierobežo dzīvnieku izcelsmes olbaltumvielas (līdz 0,6 g uz 1 kg ķermeņa masas). Tikai hroniskas nieru mazspējas un nefrotiskā sindroma kombinācijas gadījumā ir pieļaujams olbaltumvielu patēriņš 0,8 g uz kg ķermeņa masas.

Ja visu mūžu ir jāievēro diēta ar zemu olbaltumvielu saturu, pacientiem ar nepietiekamu uzturu var rasties problēmas, kas saistītas ar viņu pašu olbaltumvielu katabolismu. Šī iemesla dēļ ieteicams lietot aminoskābju ketonu analogus (piemēram, zāles ketosteril). Ārstējot ar šīm zālēm, ir jāuzrauga kalcija līmenis asinīs, jo bieži attīstās hiperkalciēmija.

Anēmija, kas bieži rodas pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, parasti ir saistīta ar samazinātu nieru eritropoetīna, hormona, kas nodrošina eritropoēzi, sintēzi. Aizstājterapijai tiek izmantots rekombinants cilvēka eritropoetīns (alfa epoetīns, beta epoetīns). Ārstēšanas laikā bieži palielinās dzelzs deficīts serumā, tāpēc efektīvākai ārstēšanai eritropoetīna terapija jākombinē ar dzelzi saturošiem medikamentiem. Eritropoetīna terapijas komplikācijas ir smagas arteriālas hipertensijas, hiperkaliēmijas un augsta trombozes riska attīstība. Visas šīs komplikācijas ir vieglāk kontrolēt, ja pacientam tiek veikta hemodialīze. Tāpēc tikai 7–10% pacientu saņem eritropoetīna terapiju hroniskas nieru mazspējas pirmsdialīzes stadijā, un aptuveni 80% sāk šo ārstēšanu, pārejot uz dialīzi. Nekontrolētas arteriālas hipertensijas un smagas koronārās sirds slimības gadījumā eritropoetīna terapija ir kontrindicēta.

Hroniskas nieru mazspējas attīstību raksturo hiperkaliēmija (vairāk nekā 5,3 mmol/l) samazinātas kālija izdalīšanās caur nierēm dēļ. Šī iemesla dēļ pacientiem ieteicams no uztura izslēgt kāliju saturošus pārtikas produktus (banānus, žāvētus aprikozes, citrusaugļus, rozīnes, kartupeļus). Gadījumos, kad hiperkaliēmija sasniedz vērtības, kas apdraud sirdsdarbības apstāšanos (vairāk nekā 7,0 mmol/l), intravenozi ievada fizioloģisku kālija antagonistu - 10% kalcija glikonāta šķīdumu. Kālija izvadīšanai no organisma izmanto arī jonu apmaiņas sveķus.

Kalcija-fosfora metabolisma traucējumus hroniskas nieru mazspējas gadījumā raksturo hiperfosfatemijas un hipokalciēmijas attīstība. Lai koriģētu hiperfosfatemiju, jāierobežo fosforu saturošu pārtikas produktu (zivju, cieto un kausēto sieru, griķu u. c.) patēriņš un jāievada zāles, kas saistās ar fosforu zarnās (kalcija karbonāts vai kalcija acetāts). Hipokalciēmijas koriģēšanai tiek nozīmēti kalcija preparāti un holekalciferols. Ja nepieciešams, tiek veikta hiperplastisko epitēlijķermenīšu ķirurģiska izņemšana.

Enterosorbenti ir vielas, kas spēj saistīt toksiskus produktus zarnās un izvadīt tos no organisma. Enterosorbentu darbība hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir vērsta, no vienas puses, uz urēmisko toksīnu reabsorbcijas izraisīšanu no asinīm zarnās; no otras puses, uz zarnu toksīnu plūsmas samazināšanu no zarnām asinīs. Kā enterosorbentus var izmantot aktivēto ogli, povidonu (piemēram, enterodēzi), minisorbu, jonu apmaiņas sveķus. Enterosorbenti jālieto starp ēdienreizēm, 1,5–2 stundas pēc galveno zāļu lietošanas. Ārstējot ar sorbentiem, ir svarīgi uzraudzīt zarnu darbības regularitāti; ja nepieciešams, tiek izrakstīti caurejas līdzekļi vai veiktas attīrošas klizmas.

Diabētiskās nefropātijas ārstēšana hroniskas nieru mazspējas terminālā stadijā

Amerikas Savienotajās Valstīs un vairākās Eiropas valstīs (Zviedrijā, Somijā, Norvēģijā) cukura diabēts ir kļuvis par galveno nieru slimību cēloni, kam nepieciešama ekstrakorporāla terapija. Vienlaikus šādu pacientu izdzīvošanas rādītājs ir ievērojami palielinājies. Vispārējas indikācijas ekstrakorporālām hroniskas nieru mazspējas ārstēšanas metodēm cukura diabēta gadījumā parādās agrāk nekā pacientiem ar citām nieru slimībām. Indikācijas dialīzei pacientiem ar cukura diabētu ir SCF samazināšanās līdz 15 ml/min un seruma kreatinīna līmenis vairāk nekā 600 μmol/l.

Pašlaik pacientiem ar hronisku nieru mazspēju terminālā stadijā tiek izmantotas trīs aizstājterapijas metodes: hemodialīze, peritoneālā hemodialīze un nieru transplantācija.

Nepārtrauktas dialīzes priekšrocības:

• aparatūras metode asins attīrīšanai tiek veikta 3 reizes nedēļā (nevis katru dienu);
• regulāra medicīniskā personāla uzraudzība (3 reizes nedēļā);
• metodes pieejamība pacientiem, kuri zaudējuši redzi (nav spējīgi saņemt patstāvīgu aprūpi).

Nepārtrauktas dialīzes trūkumi:

• grūtības nodrošināt piekļuvi asinsvadiem (bojāto trauku trausluma dēļ);
• hemodinamisko traucējumu pasliktināšanās;
• grūtības regulēt sistēmisko arteriālo spiedienu;
• strauja sirds un asinsvadu patoloģijas progresēšana;
• retinopātijas progresēšana;
• grūtības kontrolēt glikēmiju;
• pastāvīga hospitalizācija.

Pacientu ar diabētu, kuriem tiek veikta hemodialīze, izdzīvošanas rādītājs pēc 1 gada ir 82%, pēc 3 gadiem - 48% un pēc 5 gadiem - 28%.

Peritoneālās dialīzes priekšrocības:

• neprasa stacionāru ārstēšanu (pielāgots mājas apstākļiem);
• nodrošina stabilākus sistēmiskās un nieru hemodinamikas rādītājus;
• nodrošina augstu toksisko vides molekulu klīrensu;
• ļauj ievadīt insulīnu intraperitoneāli;
• nav nepieciešama piekļuve asinsvadiem;
• 2–3 reizes lētāk nekā hemodialīze.

Peritoneālās dialīzes trūkumi:

• ikdienas procedūras (4-5 reizes dienā);
• nespēja patstāvīgi veikt procedūras redzes zuduma dēļ;
• atkārtota peritonīta attīstības risks;
• retinopātijas progresēšana.

Saskaņā ar Amerikas Savienoto Valstu un Eiropas datiem, pacientu ar cukura diabētu, kuriem tiek veikta peritoneālā dialīze, izdzīvošanas rādītājs nav zemāks par pacientu ar hemodialīzi, un pacientiem ar cukura diabētu tas ir pat augstāks nekā pacientiem ar hemodialīzi. Pacientu ar cukura diabētu, kuriem tiek veikta nepārtraukta ambulatorā peritoneālā dialīze (CAPD), izdzīvošanas rādītājs pirmā gada laikā ir 92%, 2 gadu laikā - 76%, 5 gadu laikā - 44%.

Nieru transplantācijas priekšrocības:

• pilnīga nieru mazspējas izārstēšana transplantācijas funkcionēšanas periodā;
• retinopātijas stabilizācija;
• polineiropātijas novēršana;
• laba rehabilitācija;
• apmierinošs izdzīvošanas rādītājs.

Nieru transplantācijas trūkumi:

• nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās;
• transplantāta atgrūšanas risks;
• grūtības saglabāt vielmaiņas kontroli, lietojot steroīdus medikamentus;
• augsts infekcijas komplikāciju risks citostatisko līdzekļu lietošanas dēļ;
• diabētiskās glomerulosklerozes atkārtošanās transplantētajā nierē.

Pēc nieru transplantācijas pacientu izdzīvošanas rādītājs ir 94% 1 gada laikā, 79% 5 gadu laikā un 50% 10 gadu laikā.

Kombinēta nieru un aizkuņģa dziedzera transplantācija

Šādas kombinētas operācijas ideju pamato pilnīgas pacienta klīniskās rehabilitācijas iespēja, jo veiksmīga orgānu transplantācija ietver nieru mazspējas un paša cukura diabēta izpausmju likvidēšanu, kas izraisīja nieru patoloģiju. Tajā pašā laikā pacientu ar cukura diabētu un transplantāciju izdzīvošanas rādītājs pēc šādām operācijām ir zemāks nekā pēc izolētas nieru transplantācijas. Tas ir saistīts ar lielajām tehniskajām grūtībām operācijas veikšanā. Neskatoties uz to, līdz 2000. gada beigām Amerikas Savienotajās Valstīs tika veiktas vairāk nekā 1000 kombinētas nieru un aizkuņģa dziedzera transplantācijas. Pacientu trīs gadu izdzīvošanas rādītājs bija 97%. Ievērojami uzlabojās pacientu dzīves kvalitāte, tika apturēta mērķa orgānu bojājumu progresēšana cukura diabēta gadījumā, 60–92% pacientu tika konstatēta insulīna neatkarība. Attīstoties jaunajām tehnoloģijām medicīnā, iespējams, ka turpmākajos gados šāda veida aizstājterapija ieņems vadošo pozīciju.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Jaunums diabētiskās nefropātijas ārstēšanā

Pašlaik tiek meklēti jauni diabētiskās nefropātijas profilakses un ārstēšanas veidi. Par daudzsološākajiem no tiem tiek uzskatīta tādu zāļu lietošana, kas ietekmē nieru glomerulu bazālās membrānas bioķīmiskās un strukturālās izmaiņas.

Glomerulu bazālās membrānas selektivitātes atjaunošana

Ir zināms, ka diabētiskās nefropātijas attīstībā svarīga loma ir glikozaminoglikāna heparāna sulfāta sintēzes traucējumiem, kas ir daļa no glomerulu bazālās membrānas un nodrošina nieru filtra lādiņa selektivitāti. Šī savienojuma papildināšana asinsvadu membrānās varētu atjaunot traucēto membrānas caurlaidību un samazināt olbaltumvielu zudumu ar urīnu. Pirmos mēģinājumus izmantot glikozaminoglikānus diabētiskās nefropātijas ārstēšanai veica G. Gambaro et al. (1992) uz žurku modeļa ar streptozotocīna diabētu. Tika konstatēts, ka tā agrīna ievadīšana - cukura diabēta sākumā - novērš morfoloģisku izmaiņu attīstību nieru audos un albuminūrijas parādīšanos. Veiksmīgi eksperimentāli pētījumi ļāva pāriet uz klīniskajiem pētījumiem par zālēm, kas satur glikozaminoglikānus diabētiskās nefropātijas profilaksei un ārstēšanai. Salīdzinoši nesen Krievijas farmācijas tirgū parādījās glikozaminoglikāna preparāts no Alfa Wassermann (Itālija) Vesel Due F (INN - sulodeksīds). Preparāts satur divus glikozaminoglikānus - zemas molekulmasas heparīnu (80%) un dermatānu (20%).

Zinātnieki pētīja šo zāļu nefroprotektīvo aktivitāti pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu ar dažādām diabētiskās nefropātijas stadijām. Pacientiem ar mikroalbuminūriju albumīna izdalīšanās ar urīnu ievērojami samazinājās jau 1 nedēļu pēc ārstēšanas sākuma un saglabājās sasniegtajā līmenī 3–9 mēnešus pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Pacientiem ar proteinūriju olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu ievērojami samazinājās 3–4 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma. Sasniegtais efekts saglabājās arī pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Ārstēšanas komplikācijas netika novērotas.

Tādējādi glikozaminoglikānu grupas zāles (īpaši sulodeksīdu) var uzskatīt par efektīvām, bez heparīna blakusparādībām, viegli lietojamām diabētiskās nefropātijas patogenētiskās ārstēšanas metodēm.

Ietekme uz olbaltumvielu neenzimātisko glikozilēšanu

Glomerulu bazālās membrānas strukturālo olbaltumvielu neenzimātiska glikozilēšana hiperglikēmijas apstākļos noved pie to konfigurācijas traucējumiem un normālas selektīvās caurlaidības zuduma olbaltumvielām. Daudzsološs virziens cukura diabēta asinsvadu komplikāciju ārstēšanā ir tādu zāļu meklēšana, kas spēj pārtraukt neenzimātiskās glikozilēšanas reakciju. Interesants eksperimentāls atklājums bija acetilsalicilskābes spēja samazināt olbaltumvielu glikozilēšanu. Tomēr tās lietošana kā glikozilēšanas inhibitors nav guvusi plašu klīnisko izplatību, jo devām, kurās zāles iedarbojas, jābūt diezgan lielām, kas ir saistīts ar blakusparādību attīstību.

Kopš 20. gadsimta 80. gadu beigām eksperimentālos pētījumos, lai pārtrauktu neenzimātiskās glikozilēšanas reakciju, veiksmīgi tiek izmantota medikamenta aminoguanidīna viela, kas neatgriezeniski reaģē ar atgriezeniskās glikozilēšanas produktu karboksilgrupām, apturot šo procesu. Pavisam nesen tika sintezēts specifiskāks glikozilēšanas gala produktu veidošanās inhibitors - piridoksamīns.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ietekme uz glikozes metabolisma poliolu ceļu

Paaugstināta glikozes metabolisma palielināšanās caur poliolu ceļu aldozes reduktāzes enzīma ietekmē noved pie sorbīta (osmotiski aktīvas vielas) uzkrāšanās insulīnneatkarīgos audos, kas arī veicina cukura diabēta vēlīno komplikāciju attīstību. Lai pārtrauktu šo procesu, klīnikā tiek izmantoti medikamenti no aldozes reduktāzes inhibitoru grupas (tolrestats, statils). Vairāki pētījumi ir pierādījuši albuminūrijas samazināšanos pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, kuri saņēma aldozes reduktāzes inhibitorus. Tomēr šo zāļu klīniskā efektivitāte ir izteiktāka diabētiskās neiropātijas vai retinopātijas ārstēšanā un mazāka diabētiskās nefropātijas ārstēšanā. Tas var būt saistīts ar faktu, ka glikozes metabolisma poliolu ceļam ir mazāka loma diabētisko nieru bojājumu patogenezē nekā citu insulīnneatkarīgo audu asinsvados.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ietekme uz endotēlija šūnu aktivitāti

Eksperimentālie un klīniskie pētījumi ir skaidri pierādījuši endotelīna-1 lomu kā diabētiskās nefropātijas progresēšanas mediatoru. Tāpēc daudzu farmācijas uzņēmumu uzmanība ir vērsta uz tādu zāļu sintēzi, kas spēj bloķēt šī faktora pastiprināto veidošanos. Pašlaik notiek eksperimentāli pētījumi par zālēm, kas bloķē endotelīna-1 receptorus. Pirmie rezultāti liecina, ka šīs zāles ir mazāk efektīvas nekā AKE inhibitori.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Diabētiskās nefropātijas profilakses un ārstēšanas efektivitātes kritēriji ietver vispārīgus kritērijus cukura diabēta efektīvai ārstēšanai, kā arī klīniski izteiktu diabētiskās nefropātijas stadiju novēršanu un nieru filtrācijas funkcijas samazināšanās ātruma un hroniskas nieru mazspējas progresēšanas palēnināšanu.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Ārstēšanas komplikācijas un blakusparādības

Lielākā daļa diabētiskās nefropātijas terapijas komplikāciju un blakusparādību attīstās tāpēc, ka zāles tiek izrakstītas, neņemot vērā kontrindikācijas un devas pielāgošanu atkarībā no nieru darbības.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Kļūdas un nepamatotas iecelšanas

Visbiežāk pieļautās kļūdas diabētiskās nefropātijas ārstēšanā ir novēlota antihipertensīvo zāļu lietošana un asinsspiediena pazemināšanās līdz suboptimālam līmenim, terapijas ar AKE inhibitoriem atteikšanās pacientiem ar normālu asinsspiedienu, kāliju aizturošu diurētisko līdzekļu lietošana un tā saukto angioprotektoru (trental, komplimīns) lietošana.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoze

Mirstība no urēmijas 2. tipa cukura diabēta gadījumā ir aptuveni 5–10%. Intensīva insulīna terapija ar ogļhidrātu metabolisma kompensāciju samazina diabētiskās nefropātijas risku par 60%, palēninot progresējošo gaitu un var novērst vai vismaz ievērojami aizkavēt nieru mazspējas iestāšanos. Agrīna AKE inhibitoru terapijas uzsākšana ievērojami samazina progresēšanas ātrumu, kā arī kopējo un kardiovaskulāro mirstību.

Pēdējās desmitgades laikā ir uzlabojusies pacientu ar diabētisko nefropātiju dzīves kvalitāte. SCF samazināšanās tempa palēnināšana ir ļāvusi pagarināt pirmsdialīzes periodu. Pacientu ar diabētu, kuriem tiek veikta hemodialīze 5 gadus, izdzīvošanas rādītājs pēc nieru transplantācijas 10 gadus pārsniedz 50%. Problēma ar ekstrakorporālu ārstēšanas metožu nodrošināšanu pacientiem ar diabētu ar terminālu nieru mazspēju joprojām ir aktuāla, kas liek mums koncentrēties uz pēc iespējas agrāku diabētiskās nefropātijas diagnostiku un savlaicīgu atbilstošas patogenētiskās terapijas ieviešanu.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]