Cukura diabēta ārstēšana bērniem

Galvenais uzdevums ir sasniegt un uzturēt stabilu slimības kompensāciju, un tas ir iespējams tikai ar pasākumu kopumu:

• diēta;
• insulīna terapija;
• pacientu izglītošana un pašuzraudzība;
• izmērīta fiziskā aktivitāte;
• Vēlu komplikāciju profilakse un ārstēšana.

Diēta diabēta ārstēšanai bērniem

Uzturam jābūt fizioloģiskam un sabalansētam olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu ziņā, lai nodrošinātu normālu augšanas un attīstības ātrumu. Uztura iezīmes - viegli sagremojamu ogļhidrātu (cukura, medus, kviešu miltu, balto graudaugu) izslēgšana. Nepieciešamie nosacījumi;

• tādu produktu lietošana, kas satur pietiekamu daudzumu uztura šķiedrvielu (rudzu milti, prosa, auzu pārslas, griķi, dārzeņi, augļi), jo uztura šķiedrvielas palīdz samazināt glikozes un kopējā un zema blīvuma lipoproteīnu uzsūkšanos zarnās;
• fiksēts ogļhidrātu sadalījums dienas laikā laika un daudzuma ziņā atkarībā no saņemtā insulīna;
• līdzvērtīga produktu aizstāšana ar ogļhidrātiem atbilstoši individuālajām vajadzībām (viena maizes vienība ir 10 g ogļhidrātu, kas atrodas produktā);
• samazinot dzīvnieku tauku īpatsvaru, palielinot augu izcelsmes polinepiesātināto tauku īpatsvaru.

Optimālais uzturvielu saturs ikdienas uzturā: 55% ogļhidrātu, 30% tauku, 15% olbaltumvielu. Dienas kaloriju sadalījuma režīms ietver trīs galvenās ēdienreizes un trīs papildu ēdienreizes (t. s. "uzkodas"). Galvenais princips, cenšoties uzturēt normālu glikozes līmeni, ir saskaņot ogļhidrātus saturošu produktu (maizes vienību) uzņemšanas daudzumu un laiku ar ievadītā īsas darbības insulīna devu. Dienas nepieciešamība pēc maizes vienībām tiek noteikta atkarībā no dzimuma, vecuma, fiziskās aktivitātes līmeņa un ģimenes ēšanas paradumiem, un tā svārstās no 9–10 bērniem līdz 3 gadu vecumam līdz 19–21 maizes vienībai 18 gadus veciem zēniem. Insulīna daudzums katrai maizes vienībai tiek noteikts, pamatojoties uz individuālo jutību pret insulīnu un atšķirībām dažādu pārtikas sastāvdaļu sagremošanā. Vienīgais veids, kā noteikt šo nepieciešamību, ir pētīt postprandiālo glikēmiju katru dienu atkarībā no apēsto ogļhidrātu daudzuma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insulīna terapija bērniem

Pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu nav alternatīvas insulīna terapijai. Mūsdienās visplašāk izmantotie insulīni ir cilvēka rekombinantie insulīni. Insulīna analogi tiek plaši izmantoti pediatriskajā praksē.

Bērnībā nepieciešamība pēc insulīna bieži vien ir lielāka nekā pieaugušajiem, kas ir saistīts ar lielāku autoimūno procesu smagumu, bērna aktīvu augšanu un augstu kontrinsulāro hormonu līmeni pubertātes laikā. Insulīna deva mainās atkarībā no vecuma un slimības ilguma. 30–50% gadījumu pirmajos mēnešos tiek novērota daļēja slimības remisija. Tomēr pat ar labu ogļhidrātu metabolisma kompensāciju slimības pirmajā gadā (tā sauktais cukura diabēta "medusmēneša periods") ieteicams nozīmēt nelielas insulīna devas, lai ilgāk saglabātu atlikušo insulīna sekrēciju. Remisija var ilgt no 3 mēnešiem līdz 1–2 gadiem.

Insulīna veidi un to darbības ilgums

Insulīna zāles

Darbības sākums

Maksimālā darbība, h

Darbības ilgums, h

Īsas darbības

Actrapid NM	0,5–1 stunda	1–3	6-8
Humulin R	0,5–1 stunda	1–3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1–4	7.–9.

Vidēja darbības ilguma

Protafan NM	1–2 stundas	4.–12.	18.–24. lpp.
Humulin NPH	1–2 stundas	4.–12.	17.–22.
Insuman bazālais	1 stunda	3-4	11.–20.

Īsas darbības insulīna analogi

Insulīns lispro (Humalog)	0–15 minūtes	1	3,5–4
Asparta insulīns (NovoRapid)	0–15 minūtes	1–3	3–5

Ilgstošas darbības insulīna analogi

Insulīns glargīns (Lantus)	1 stunda	Nē	24.–29. lpp.
Detemira insulīns (Levemir)	1 stunda	Nē	Līdz 24

Pēc 5 gadiem no diabēta sākuma beta šūnas vairumam pacientu pilnībā pārstāj funkcionēt. Insulīna terapijas shēmas paredz ilgstošas darbības zāļu (bazālā insulīna) lietošanu kombinācijā ar īsas darbības zālēm (insulīnu, kas imitē postalimentāro sekrēciju) dienas laikā. Ilgstošas un īsas darbības insulīna attiecība tiek izvēlēta individuāli atbilstoši glikozes līmenim asins plazmā dienas laikā.

Galvenie insulīna terapijas veidi

• 2 insulīna injekcijas dienā: 2/3 no dienas devas pirms brokastīm un 2/3 no dienas devas pirms vakariņām - īsas un vidējas darbības insulīna kombinācija. Turklāt 1/3 no katras insulīna injekcijas devas jābūt īsas darbības insulīnam, bet 2/3 - vidējas darbības insulīnam.
• 3 insulīna injekcijas dienas laikā - īsas un vidējas darbības insulīna kombinācija pirms brokastīm (40-50% no dienas devas), īsas darbības insulīna injekcija pirms vakariņām (10-15% no dienas devas) un vidējas darbības insulīna injekcija pirms gulētiešanas (40% no dienas devas).
• Bazālā bolusa insulīna terapija - 1-2 vidējas darbības insulīna vai ilgstošas darbības insulīna analogu injekcijas pirms brokastīm un pirms gulētiešanas (30-40% no dienas devas) un īsas darbības insulīna injekcijas pirms galvenajām ēdienreizēm atbilstoši cukura līmenim asinīs un plānotajām ēdienreizēm.
• Insulīna ievadīšana, izmantojot nepārtrauktas subkutānas ievadīšanas sistēmu ("insulīna sūkni"). "Sūknī" tiek izmantoti īpaši īsas darbības insulīna analogi. Bazālais insulīns tiek ievadīts noteiktā ātrumā caur subkutāni pievienotu katetru saskaņā ar noteiktu programmu. "Pārtikas" insulīns tiek ievadīts tieši pirms ēdienreizēm, mainot tā ievadīšanas ātrumu. Deva tiek izvēlēta individuāli. Katetru maina vidēji reizi trijās dienās.

Insulīna terapijas komplikācija - hipoglikēmija - glikozes līmeņa pazemināšanās asinīs zem 3 mmol/l, kas attīstās, ievadot pārmērīgu insulīna devu vai samazinoties glikozes uzņemšanai organismā, kā arī palielinoties glikozes patēriņam fizisko aktivitāšu laikā. Hipoglikēmija rodas pēkšņi vai dažu minūšu laikā. Pirmie hipoglikēmijas simptomi ir saistīti ar simpatoadrenālās sistēmas aktivāciju, reaģējot uz glikozes līmeņa pazemināšanos asinīs - ekstremitāšu trīce, tahikardija, aukstu sviedru parādīšanās, vājums, izsalkums, sāpes vēderā. Pēc tam, samazinoties glikozes saturam cerebrospinālajā šķidrumā, parādās nemotivēta raudāšana, agresija, uzbudinājums, kas aizstāj miegainību, afāzija, lokāli vai vispārēji toniski-kloniski krampji, samaņas zudums.

Ja bērns ir pie samaņas, nepieciešams dot viņam saldu tēju vai jebkuru produktu, kas satur ogļhidrātus. Smagas hipoglikēmijas gadījumā ar samaņas zudumu indicēta glikagona intramuskulāra injekcija (Glucagen HypoKit, 1 mg). Ja pacienta svars ir mazāks par 25 kg, ievadītā glikagona deva ir 0,5 mg. Ja pacienta svars ir lielāks par 25 kg, glikagona deva ir 1 mg. Pastāvīgas hipoglikēmijas gadījumā glikozes šķīdumu ievada intravenozi.

[ 6 ], [ 7 ]

Paškontrole

Paškontrole nozīmē ne tikai cukura līmeņa noteikšanu asinīs, izmantojot individuālu glikometru, bet arī insulīna devas pielāgošanu atkarībā no glikēmijas līmeņa, uztura izmaiņām un fiziskās aktivitātes. Pacientiem un viņu vecākiem paškontroles principi tiek mācīti diabēta skolās, izmantojot speciāli izstrādātas apmācību programmas.

Slimības kompensācijas kontrole tiek veikta, nosakot glikozilēto hemoglobīnu - hemoglobīna frakciju, kuras līmenis atspoguļo kopējo glikozes saturu asinīs pēdējo 6 nedēļu laikā. Labas cukura diabēta kompensācijas kritērijs 1 ir glikozilētā hemoglobīna rādītāji 7-8%. Mērķa vērtība bērniem un pusaudžiem ir 7,6%.

Ketonvielu noteikšana urīnā ir ļoti svarīga un obligāta vienlaicīgu slimību vai pastāvīgas hiperglikēmijas gadījumā.

Diabētiskās ketoacidozes ārstēšana

• Pacientam ar diabētiskās ketoacidozes I un II stadiju pirms infūzijas terapijas (un III stadijā pēc stāvokļa uzlabošanās) tiek ievadīta tīrīšanas klizma.
• Rehidratācijas terapija neatkarīgi no diabētiskās ketoacidozes stadijas sākas ar 0,9% nātrija hlorīda intravenozu ievadīšanu; ja glikēmija ir zem 14 mmol/l, tiek ievadīts 5% glikozes šķīdums ar insulīnu (uz 5 g sausnas glikozes - 1 U insulīna).
• Sākot ar otro insulīna terapijas stundu, nepieciešama kālija līmeņa korekcija asinīs. Sākotnējā 7,5% KCL deva ir 0,3 ml/kg h. Pēc tam nepieciešams uzturēt kālija līmeni asinīs 4-5 mmol/l robežās. Kālija preparātu ievadīšana tiek pārtraukta, kad tā saturs asins serumā pārsniedz 6 mmol/l.
• Infūzijas šķīdumu tilpumu aprēķina, ņemot vērā fizioloģisko nepieciešamību, dehidratācijas smagumu un patoloģiskos zudumus. Sakarā ar tilpuma pārslodzes un smadzeņu tūskas attīstības risku, šķidrums jāievada uzmanīgi: 1. stundā - 20 ml/kg, 2. stundā - 10 ml/kg, 3. stundā un turpmāk - 5 ml/kg. Maksimālais ievadītā šķidruma daudzums pirmajās 24 stundās nedrīkst pārsniegt 4 l/m2 ^ķermeņa virsmas.
• Īsas darbības insulīna nelielas devas jāievada intravenozi nepārtrauktas infūzijas veidā. Insulīnu nedrīkst sajaukt ar ievadāmajiem šķidrumiem, bet tas jāievada atsevišķi ar ātrumu 0,1 vienība/(kg/h). Mērķis ir samazināt glikozes līmeni ne vairāk kā par 4–5 mmol/l stundā, jo straujāka pazemināšanās izraisa smadzeņu tūskas attīstību.
• Metaboliskās acidozes korekcija ar 4% nātrija bikarbonāta šķīdumu tiek veikta ne agrāk kā 4 stundas pēc terapijas sākuma, ja asins pH līmenis saglabājas zem 7,1.
• Simptomātiskas terapijas nepieciešamība tiek noteikta individuāli.