Ādas bazalioma (bazālo šūnu vēzis)

Bazālo šūnu karcinoma (sin.: bazalioma, bazālo šūnu epitelioma, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) ir izplatīts ādas audzējs ar izteiktu destruktīvu augšanu, tendenci uz recidīvu un, kā likums, nemetastāzējas, tāpēc krievu literatūrā biežāk tiek lietots termins "bazalioma".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi ādas bazaliomas

Histogenēzes jautājums nav atrisināts, vairums pētnieku pieturas pie disontogēnētiskās izcelsmes teorijas, saskaņā ar kuru bazalioma attīstās no pluripotentām epitēlija šūnām. Tās var diferencēties dažādos virzienos. Vēža attīstībā svarīga loma ir ģenētiskajiem faktoriem, imūnsistēmas traucējumiem un nelabvēlīgai ārējai iedarbībai (intensīva insolācija, saskare ar kancerogēnām vielām). Tas var attīstīties gan uz klīniski neizmainītas ādas, gan uz dažādu ādas patoloģiju fona (senilā keratoze, radiodermatīts, tuberkulozā vilkēde, nevi, psoriāze u.c.).

Bazālioma ir lēni augošs un reti metastazējošs bazālo šūnu vēzis, kas rodas epidermā vai matu folikulos, kuru šūnas ir līdzīgas epidermas bazālajām šūnām. To neuzskata par vēzi vai labdabīgu audzēju, bet gan par īpaša veida audzēju ar lokāli destruktīvu augšanu. Dažreiz spēcīgu kancerogēnu, galvenokārt rentgenstaru, ietekmē bazālioma pārvēršas par bazālo šūnu karcinomu. Histoģenēzes jautājums vēl nav atrisināts. Daži uzskata, ka bazāliomas attīstās no primārā epitēlija rudimenta, citi - no visām ādas epitēlija struktūrām, ieskaitot embrionālos rudimentus un attīstības defektus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riska faktori

Provocējoši faktori ir insolācija, UV starojums, rentgena starojums, apdegumi un arsēna uzņemšana. Tāpēc bazalioma bieži tiek konstatēta cilvēkiem ar I un II ādas tipu un albīniem, kuri ilgstoši ir bijuši pakļauti intensīvai insolācijai. Ir konstatēts, ka pārmērīga insolācija bērnībā var izraisīt audzēja attīstību daudzus gadus vēlāk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Epiderma ir nedaudz atrofiska, dažreiz čūlaina, un ir vērojama audzēja bazofilo šūnu proliferācija, kas līdzīga bazālā slāņa šūnām. Anaplazija ir vāji izteikta, un ir maz mitožu. Bazalioma reti metastazējas, jo audzēja šūnas, kas nonāk asinsritē, nespēj proliferēties audzēja stromas radītā augšanas faktora trūkuma dēļ.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ādas bazālo šūnu karcinomas patomorfoloģija

Histoloģiski bazālo šūnu karcinoma tiek iedalīta nediferencētā un diferencētā veidā. Nediferencētajā grupā ietilpst cietas, pigmentētas, morfejai līdzīgas un virspusējas bazaliomas, savukārt diferencētajā grupā ietilpst keratotiskas (ar piloīdu diferenciāciju), cistiskas un adenoidālas (ar dziedzeru diferenciāciju) un ar sebaceoīdu diferenciāciju.

PVO starptautiskā klasifikācija (1996) identificē šādus bazālo šūnu karcinomas morfoloģiskos variantus: virspusēja multicentriska, kodāla (cieta, adenoidāli cistiska), infiltrējoša, nesklerozējoša, sklerozējoša (desmoplastiska, morfejai līdzīga), fibroepitēlija; ar piedēkļu diferenciāciju - folikulāra, ekrīna, metatipiska (bazoskvamoza), keratotiska. Tomēr visu variantu morfoloģiskā robeža nav skaidra. Tādējādi nenobriedušam audzējam var būt adenoidālas struktūras, un, gluži pretēji, ar organoīdo struktūru bieži tiek konstatēti nenobriedušu šūnu perēkļi. Tāpat nav pilnīgas atbilstības starp klīnisko un histoloģisko ainu. Parasti atbilstība pastāv tikai tādās formās kā virspusēja, fibroepitēlija, sklerodermijai līdzīga un pigmentēta.

Visu veidu bazaliomās galvenais histoloģiskais kritērijs ir tipisku epitēlija šūnu kompleksu klātbūtne ar tumši iekrāsotiem ovāliem kodoliem centrālajā daļā, kas atrodas palisādē gar kompleksu perifēriju. Pēc izskata šīs šūnas atgādina bazālās epitēlija šūnas, bet atšķiras no pēdējām ar starpšūnu tiltiņu neesamību. To kodoli parasti ir monomorfi un nav pakļauti anaplāzijai. Saistaudu stroma proliferējas kopā ar audzēja šūnu komponentu, kas atrodas saišķu veidā starp šūnu auklām, sadalot tās daiviņās. Stroma ir bagāta ar glikozaminoglikāniem, metahromatiski iekrāsojoties ar toluidīna zilo. Tā satur daudz audu bazofilu. Starp parenhīmu un stromu bieži tiek konstatētas retrakcijas spraugas, ko daudzi autori uzskata par fiksācijas artefaktu, lai gan netiek noliegta pārmērīgas hialuronidāzes sekrēcijas ietekmes iespējamība.

Cietā bazālo šūnu karcinoma ir visizplatītākā no nediferencētajām formām. Histoloģiski tā sastāv no dažādu formu un izmēru kompakti izvietotu bazaloīdu šūnu pavedieniem un šūnām ar neskaidrām robežām, kas atgādina sincītiju. Šādus bazālo epitēlija šūnu kompleksus perifērijā ieskauj iegareni elementi, veidojot raksturīgu "žogu". Šūnas kompleksu centrā var piedzīvot distrofiskas izmaiņas, veidojot cistiskas dobumus. Tādējādi līdzās cietajām struktūrām var pastāvēt arī cistiskas, veidojot cieti-cistisko variantu. Dažreiz destruktīvas masas šūnu detrīta veidā ir pārklātas ar kalcija sāļiem.

Pigmentētu bazālo šūnu karcinomu histoloģiski raksturo difūza pigmentācija, un tā ir saistīta ar melanīna klātbūtni tās šūnās. Audzēja stromā ir liels skaits melanofāgu ar augstu melanīna granulu saturu.

Paaugstināts pigmenta daudzums parasti tiek konstatēts cistiskajā variantā, retāk cietajā un virspusējā multicentriskajā. Bazāliomas ar izteiktu pigmentāciju satur daudz melanīna epitēlija šūnās virs audzēja, visā tā biezumā līdz pat raga slānim.

Virspusēja bazalioma bieži ir daudzkārtēja. Histoloģiski tā sastāv no nelieliem, vairākiem cietiem kompleksiem, kas saistīti ar epidermu, it kā "suspendēti" no tās, aizņemot tikai dermas augšējo daļu līdz retikulārajam slānim. Limfohistiocītu infiltrāti bieži atrodami stromā. Perēkļu daudzveidība norāda uz šī audzēja daudzcentrisko ģenēzi. Virspusēja bazalioma bieži atkārtojas pēc ārstēšanas gar rētas perifēriju.

Sklerodermijai līdzīga bazālo šūnu karcinoma jeb "morphea" tipa karcinoma ir raksturīga ar bagātīgu sklerodermijai līdzīga tipa saistaudu attīstību, kuros šauras bazālo epitēlija šūnu šķipsnas ir "aizsērējušas", stiepjoties dziļi dermā līdz pat zemādas audiem. Polisādai līdzīgas struktūras var redzēt tikai lielās šķipsnās un šūnās. Reaktīva infiltrācija ap audzēju kompleksiem, kas atrodas starp masīvu saistaudu stromu, parasti ir niecīga un izteiktāka aktīvās augšanas zonā perifērijā. Turpmāka destruktīvo izmaiņu progresēšana noved pie mazu (kribriformu) un lielāku cistisko dobumu veidošanās. Dažreiz destruktīvas masas šūnu detrīta veidā ir inkrustētas ar kalcija sāļiem.

Bazālo šūnu karcinomu ar dziedzeru diferenciāciju jeb adenoidālo tipu raksturo šauru epitēlija auklu klātbūtne papildus cietajiem laukumiem, kas sastāv no vairākām, dažreiz 1-2 šūnu rindām, veidojot cauruļveida vai alveolāras struktūras. Pēdējo perifērās epitēlija šūnas ir kubiskas formas, kā rezultātā poliādai līdzīgais raksturs nav vai ir mazāk izteikts. Iekšējās šūnas ir lielākas, dažreiz ar izteiktu kutikulu, caurulīšu vai alveolāro struktūru dobumi ir piepildīti ar epitēlija mucīnu. Reakcija ar karcinoembrionālo antigēnu dod pozitīvu ekstracelulārā mucīna iekrāsošanos uz šūnu virsmas, kas izklāj kanāliņveida struktūras.

Bazālo šūnu karcinomu ar cilindrisku diferenciāciju raksturo keratinizācijas perēkļu klātbūtne, ko ieskauj dzeloņšūnām līdzīgas šūnas bazālo epitēlija šūnu kompleksos. Šādos gadījumos keratinizācija notiek bez keratohialīna stadijas, kas atgādina normālu matu folikulu istma keratogēno zonu un var būt ar trihomām līdzīgu diferenciāciju. Dažreiz sastopami nenobrieduši izslaukti folikuli ar sākotnējām matu stiebra veidošanās pazīmēm. Dažos variantos veidojas struktūras, kas atgādina embrionālus matu rudimentus, kā arī epitēlija šūnas, kas satur glikogēnu un atbilst matu sīpola ārējā slāņa šūnām. Dažreiz var būt grūtības diferencēt ar folikulāru bazaloīdo hamartomu.

Bazālo šūnu karcinoma ar tauku dziedzeru diferenciāciju ir reta, un tai raksturīga tauku dziedzeriem raksturīgu perēkļu vai atsevišķu šūnu parādīšanās starp bazālajām epitēlija šūnām. Dažas no tām ir lielas, zīmogveida gredzenveida, ar gaišu citoplazmu un ekscentriski izvietotiem kodoliem. Iekrāsojot ar Sudan III, tajās tiek atklāti tauki. Lipocīti ir ievērojami mazāk diferencēti nekā normālā tauku dziedzerī; starp tiem un apkārtējām bazālajām epitēlija šūnām novērojamas pārejas formas. Tas norāda, ka šāda veida vēzis ir histoģenētiski saistīts ar tauku dziedzeriem.

Fibroepitēlija tips (sin.: Pinkus fibroepithelioma) ir rets bazaliomas veids, kas visbiežāk rodas jostas-krustu daļas rajonā un var būt kombinēta ar seborejisku keratozi un virspusēju bazaliomu. Klīniski tas var izskatīties līdzīgi fibropapilomai. Ir aprakstīti vairāku bojājumu gadījumi.

Histoloģiski dermā atrodamas šauras un garas bazālo epitēlija šūnu auklas, kas stiepjas no epidermas, ko ieskauj hiperplastiska, bieži tūskaina, gļotaina, izmainīta stroma ar lielu skaitu fibroblastu. Stroma ir bagāta ar kapilāriem un audu bazofiliem. Epitēlija auklas anastomozējas viena ar otru, sastāv no mazām tumšām šūnām ar nelielu citoplazmas daudzumu un apaļiem vai ovāliem, intensīvi iekrāsotiem kodoliem. Dažreiz šādās auklās ir nelielas cistas, kas piepildītas ar homogēnu eozinofilu saturu vai ragveida masām.

Nevobasocelulārais sindroms (sin. Gordina-Golca sindroms) ir poliorganotropisks, autosomāli dominējošs sindroms, kas saistīts ar fakomatozēm. Tā pamatā ir hiper- vai neoplastisku izmaiņu komplekss, ko izraisa embrionālās attīstības traucējumi. Kardinālais simptoms ir vairāku bazaliomu rašanās agrīnā dzīves periodā, ko pavada žokļu odontotiskas cistas un ribu anomālijas. Var būt katarakta un izmaiņas centrālajā nervu sistēmā. To raksturo arī biežas plaukstu un pēdu izmaiņas "depresiju" veidā, kurās histoloģiski tiek konstatētas arī bazaliomatozas struktūras. Pēc agrīnās nevoidāli bazaliomatozās fāzes, pēc vairākiem gadiem, parasti pubertātes laikā, šajās zonās parādās čūlainas un lokāli destruktīvas formas, kas liecina par onkoloģiskās fāzes sākumu.

Šī sindroma histoloģiskās izmaiņas praktiski neatšķiras no iepriekšminētajām bazaliomu šķirnēm. Plaukstu-plantāru "ieplaku" zonā ir epidermas raga slāņa defekti ar tās pārējo slāņu retināšanu un papildu epitēlija izaugumu parādīšanos no mazām tipiskām bazaliomām. Lielas bazaliomas šajās vietās attīstās reti. Atsevišķi lineāra rakstura bazaliomu perēkļi ietver visus organoīdo bazaliomu variantus.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ādas bazālo šūnu karcinomas histoģenēze

Bazalioma var attīstīties gan no epitēlija šūnām, gan no pilosebaceous kompleksa epitēlija. Sērijveida griezumos M. Hundeikers un H. Bergers (1968) parādīja, ka 90% gadījumu audzējs attīstās no epidermas. Dažādu vēža veidu histoķīmiskā izmeklēšana liecina, ka glikogēns un glikozaminoglikāni ir atrodami audzēja stromā lielākajā daļā šūnu, īpaši adamantīna un cilindromatozā veidā. Glikoproteīni pastāvīgi ir atrodami bazālajās membrānās.

Elektronmikroskopija atklāja, ka lielākā daļa audzēja kompleksu šūnu satur standarta organellu komplektu: mazus mitohondrijus ar tumšu matricu un brīvām poliribosomām. Kontaktu vietās starpšūnu tiltiņu nav, bet ir atrasti pirkstveida izaugumi un neliels skaits desmosomu līdzīgu kontaktu. Keratinizācijas vietās ir atzīmēti šūnu slāņi ar saglabājušamies starpšūnu tiltiņiem un liels skaits tonofilamentu citoplazmā. Reizēm tiek atrastas šūnu zonas, kas satur šūnu membrānas kompleksus, ko var interpretēt kā dziedzeru diferenciācijas izpausmi. Melanosomu klātbūtne dažās šūnās norāda uz pigmentu diferenciāciju. Bazālajās epitēlija šūnās nav nobriedušām epitēlija šūnām raksturīgo organellu, kas norāda uz to nenobriešanu.

Pašlaik tiek uzskatīts, ka šis audzējs attīstās no pluripotentām germinālajām epitēlija šūnām dažādu ārēju stimulu ietekmē. Histoloģiski un histoloģiski ir pierādīta saistība starp bazālo šūnu karcinomu un matu augšanas anagēna stadiju, un ir uzsvērta līdzība ar proliferējošiem embrionāliem matu rudimentiem. R. Nolunars (1975) un M. Kumakiri (1978) uzskata, ka šis audzējs attīstās ektodermas germinālajā slānī, kur veidojas nenobriedušas bazālās epitēlija šūnas ar diferenciācijas potenciālu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Simptomi ādas bazaliomas

Ādas bazaliomai ir viens veidojums, puslodes formas, bieži noapaļotas kontūras, nedaudz pacelta virs ādas līmeņa, rozā vai pelēcīgi sarkanā krāsā ar perlamutra nokrāsu, bet tā var neatšķirties no normālas ādas. Audzēja virsma ir gluda, tā centrā parasti ir neliela iedobīte, kas pārklāta ar plānu, vaļīgi pielipušu serozu zvīņainu garoziņu, kuru noņemot parasti tiek konstatēta erozija. Čūlainā elementa mala ir sabiezējusi izciļņa formā, sastāv no maziem bālganiem mezgliņiem, ko parasti apzīmē kā "pērles" un kam ir diagnostiska vērtība. Šādā stāvoklī audzējs var pastāvēt gadiem ilgi, lēnām palielinoties.

Bazāliomas var būt vairākas. Primārā vairāku formu, saskaņā ar KV Daniel-Beck un AA Kolobjakov (1979), novēro 10% gadījumu, audzēja perēkļu skaits var sasniegt vairākus desmitus vai vairāk, kas var būt Gorlin-Goltz nevobasocelulārā sindroma izpausme.

Visi ādas bazaliomas simptomi, tostarp Gorlina-Golca sindroms, ļauj atšķirt šādas formas: mezglaini-čūlaino (ulcus rodens), virspusējo, sklerodermijai līdzīgo (morphea tipa), pigmenta un fibroepitēlija. Ar vairākiem bojājumiem iepriekš minētos klīniskos tipus var novērot dažādās kombinācijās.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Veidlapas

Virspusējais tips sākas ar ierobežota, pārslaina rozā plankuma parādīšanos. Pēc tam plankums iegūst skaidras kontūras, ovālu, apaļu vai neregulāru formu. Gar bojājuma malu parādās blīvi, mazi, spīdīgi mezgliņi, kas saplūst viens ar otru un veido izciļņai līdzīgu malu, kas pacelta virs ādas līmeņa. Bojājuma centrs nedaudz iegrimst. Bojājuma krāsa kļūst tumši rozā, brūna. Bojājumi var būt atsevišķi vai vairāki. Starp virspusējām formām izšķir pašrētojošos jeb pagetoīdos bazaliomu ar atrofijas (vai rētošanās) zonu centrā un mazu, blīvu, opalescējošu, audzējam līdzīgu elementu ķēdi gar perifēriju. Bojājumi sasniedz ievērojamu izmēru. Parasti tiem ir daudzslāņu raksturs un noturīga gaita. Augšana ir ļoti lēna. Pēc klīniskajām pazīmēm tie var līdzināties Bovena slimībai.

Pigmentētā tipa gadījumā bojājuma krāsa ir zilgana, violeta vai tumši brūna. Šis tips ir ļoti līdzīgs melanomai, īpaši mezglainajai, bet tam ir blīvāka konsistence. Šādos gadījumos dermatoskopiska izmeklēšana var sniegt ievērojamu palīdzību.

Audzēja tipam raksturīgs mezgliņa izskats, kas pakāpeniski palielinās, sasniedzot 1,5–3 cm vai vairāk diametrā, iegūst noapaļotu izskatu, sastrēguma rozā krāsu. Audzēja virsma ir gluda ar izteiktām telangiektāzijām, dažreiz pārklāta ar pelēcīgām zvīņām. Dažreiz tā centrālā daļa čūlojas un pārklājas ar blīvām krevelēm. Reti audzējs izvirzās virs ādas līmeņa un tam ir kātiņš (fibroepitēlija tips). Atkarībā no izmēra izšķir mazas un lielas mezgliņa formas.

Čūlainais tips rodas kā primārs variants vai neoplazmas virspusējas vai audzēja formas čūlas rezultātā. Čūlainās formas raksturīga iezīme ir piltuvveida čūla, kurai ir masīva infiltrācija (audzēja infiltrācija), kas saplūst ar pamatā esošajiem audiem ar neskaidrām robežām. Infiltrāta izmērs ir ievērojami lielāks nekā pati čūla (ulcus rodens). Pastāv tendence uz dziļu čūlu veidošanos un pamatā esošo audu bojāeju. Dažreiz čūlaino formu pavada papilomatozi, kārpaini izaugumi.

Sklerodermijai līdzīgais jeb rētainatrofiskais tips ir neliels, skaidri norobežots bojājums ar sablīvējumu pie pamatnes, gandrīz nepaceļas virs ādas līmeņa, dzeltenīgi bālgans. Centrā var konstatēt atrofiskas izmaiņas un dishromiju. Periodiski elementa perifērijā var parādīties dažāda lieluma erozīvi perēkļi, kas pārklāti ar viegli atdalāmu garozu, kas ir ļoti svarīgi citoloģiskajai diagnostikai.

Pinkus fibroepitēlija audzējs tiek klasificēts kā bazaliomas veids, lai gan tā gaita ir labvēlīgāka. Klīniski tas izskatās kā ādas krāsas mezgliņš vai plāksne, blīva elastīga konsistence un praktiski nav pakļauts erozijai.

[ 45 ], [ 46 ]

Diferenciālā diagnoze

Bazalioma jānošķir no keratoakantomas, spinocelulāras epiteliomas, šankroīdas piodermas, Bovena slimības, seborejiskās keratozes, ķērpju sklerozes, ļaundabīgas melanomas un ādas limfocitomas.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]