Plīsusi aortas aneirisma

Pat regulāri uzraugot aortas aneirismas attīstības dinamiku, nav iespējams iepriekš paredzēt patoloģiskā procesa gaitu. Diemžēl komplikācijas rodas diezgan bieži, un problēmu var pilnībā novērst tikai ar ķirurģisku iejaukšanos. Visnopietnākā un nelabvēlīgākā sekas var būt aortas aneirismas plīsums. Ja izmainītais artērijas segments palielinās ar ātrumu 5 mm gadā, un trauka diametra izmērs pārsniedz 45 mm, šīs komplikācijas attīstības risks ievērojami palielinās, kas kalpo kā indikācija ķirurģiskai iejaukšanās.

Epidemioloģija

Aortas aneirismas plīsums rodas aptuveni vienam no desmit tūkstošiem hospitalizētu pacientu (saskaņā ar citiem datiem - aneirismas plīsums rodas 6 gadījumos uz 100 tūkstošiem cilvēku gadā). Taču jāņem vērā fakts, ka vairāk pacientu mirst pirms hospitalizācijas.

Prognoze ir nelabvēlīgāka gados vecākiem cilvēkiem un sievietēm biežu netipisku izpausmju un novēlotas diagnostikas dēļ.

Visbiežākais aneirismas plīsuma riska faktors ir arteriāla hipertensija, kas tiek diagnosticēta 70% pacientu. Vidējais pacientu vecums, kas tiek uzņemti ar aneirismas plīsumiem, ir 62–64 gadi, no kuriem aptuveni 65% ir vīrieši.

Aptuveni divi stratifikācijas gadījumi tiek konstatēti uz 800 pēcnāves medicīniskajām pārbaudēm (autopsijām), desmit gadījumi uz 1000 cilvēkiem ar pēkšņu nāvi un līdz 4% nāves gadījumu no sirds un asinsvadu sistēmas patoloģijām.

Ja nav medicīniskās aprūpes, pacientu ar stratifikāciju agrīna mirstība tiek lēsta 1% stundā - tas ir, viens pacients no simts mirst katru stundu - pirmajās 24 stundās, līdz 75% mirst 14 dienu laikā un vairāk nekā 90% mirst vairāku mēnešu laikā.

Aortas aneirismas plīsums biežāk rodas vecumā no 60 līdz 70 gadiem, vīriešu populācijā biežāk nekā sievietēm. [ 1 ]

Cēloņi plīsušas aortas aneirismas.

Visbiežākais aortas aneirismas plīsuma cēlonis ir paaugstināts asinsspiediens, kas novērojams 75–85 % pacientu ar šo patoloģiju. Iedzimtas slimības, kas var izraisīt plīsumu, ir Marfāna, Ehlersa-Danlosa, Tērnera sindromi, kā arī iedzimts bikuspidālais aortas vārstulis, aortas koarktācija, milzu šūnu aortīts, recidivējošs polihondrīts.

Ir bijuši aneirismas plīsuma gadījumi grūtniecēm, īpaši pacientiem līdz 40 gadu vecumam, galvenokārt grūtniecības trešajā trimestrī. Tāpat kā akūts miokarda infarkts un pēkšņas nāves sindroms, aortas plīsums atbilst sezonālam un diennakts ritmam, un vislielākais gadījumu skaits notiek ziemā un rīta stundās (4–5 no rīta). Šīs attiecības skaidro ar fizioloģiskām izmaiņām asinsspiediena rādītājos. [ 2 ]

Aortas aneirismas plīsums sarežģī šādas iedzimtas anomālijas:

• Aortas asinsvada koarktācija;
• Marfāna slimība utt.

Var darboties kā iegūto patoloģiju komplikācijas:

• Aortīts;
• Aortas ateroskleroze, hipertensija;
• Slēgta krūškurvja kontūzija;
• Grūtniecības toksēmija utt.

Ir aprakstīta artēriju disekcija ar tālāku artēriju plīsumu pēc medicīniskām manipulācijām, jo īpaši pēc galvenā asinsvada vai tā zaru kanulācijas, pretpulsācijas ierīces ievietošanas. Jatrogēna disekcija ar plīsumu ir raksturīgāka gados vecākiem pacientiem un biežāk tiek atklāta uz izteiktu aterosklerotisku izmaiņu fona.

Vairumā gadījumu plīsums rodas aortas disekcijas rezultātā, ko, savukārt, izraisa mediju deģenerācija. Aneirismas rodas deģeneratīvu procesu rezultātā, kas saistīti ar aterosklerozi, vai kā reakcija uz artēriju sienas strukturāliem traucējumiem ar izmaiņām audu metaloproteināžu līmenī.

Riska faktori

Galvenie riska faktori:

• Ģenētika (ja tuviem vīriešu kārtas radiniekiem ir bijušas aneirismas ar plīsumu vai bez tā);
• Sirds un asinsvadu sistēmas patoloģijas (arteriāla hipertensija, išēmiska sirds slimība, sirds defekti, miokarda infarkts, artēriju stenozes);
• Lipoproteīnu līmeņa asinīs pārkāpums, progresējoša ateroskleroze.

Citi riska faktori ir šādi:

• Aortas vai aortas vārstuļu slimību anamnēze;
• Nevēlama iedzimta anamnēze attiecībā uz jebkādām aortas patoloģijām;
• Veiktas koronāras ķirurģiskas iejaukšanās;
• Smēķēšana, narkotiku lietošana (īpaši amfetamīns, kokaīns);
• Krūšu sasitumi;
• Ceļu satiksmes negadījumi.

Saskaņā ar patoloģiskajiem anatomiskajiem datiem, aortas plīsums bija 20% gadījumu personām, kuras gāja bojā ceļu satiksmes negadījumu rezultātā. [ 3 ]

Pathogenesis

Kad artērijas iekšējais slānis ir pārplēsts, veidojas aneirismas disekcija. Spiediena spiestas asinis iekļūst caur šo plīsumu un atdalās no vidējā aortas apvalka. Asiņošana var būt vērsta pa asinsvada gaitu: šajā situācijā hematoma aizsprosto vienu no zariem - no aortas arkas līdz zarnu artēriju asinsvadiem. Retrogrāda atslāņošanās negatīvi ietekmē aortas vārstuļa atloku izturību un to nepietiekamu darbību. Viltus kanāla veidošanās notiek vidējā aortas apvalka ārējā daļā. Ārējā siena ir tikai ¼ no aortas sienas sākotnējā biezuma. Šī attīstība ir visbiežākais asinsvada plīsuma mehānisms pacientiem ar disekējošu aneirismu.

Aortas arkas plīsums galvenokārt nonāk mediastīna dobumā, lejupejošās aortas plīsums - kreisajā pleiras dobumā un vēdera aortas plīsums - retroperitoneālajā rajonā.

Tā kā parietālais perikards savienojas ar augšupejošo aortu, proksimāli no pleča stumbra izejas, jebkura augšupejošā segmenta plīsums var izraisīt perikarda tamponādi.

Aptuveni 70 % plīsuma gadījumu notiek augšupejošajā aortā, 10 % gadījumu plīsums skar aortas loku un 20 % gadījumu skar lejupejošo aortu. Vēdera aorta plīst visretāk.

Preparējoša aneirisma veidojas galvenokārt pēc iekšējā aortas slāņa plīsuma vai izstiepšanās, uz intramurālas asiņošanas fona. Iekšējā slāņa plīsumu biežāk izraisa paaugstināts spiediens un/vai asinsvada izstiepšanās. Pastāvīgas asins plūsmas pulsācijas ietekmē asinsvadu slāņi atdalās.

Augšupejošā aorta var plīst dažādās vietās:

• 60% gadījumu ir izliektas virsmas plīsums;
• 30% gadījumu - distālā segmenta plīsums no kreisās subklāvijas artērijas;
• 10% gadījumu aortas arkas plīsums.

Mazāk nekā 10% pacientu ir spontāni plīsumi.

Patoloģijā tiek klasificēti šādi patoloģijas gaitas varianti:

1. Aortas plīsums notiek bez disekcijas.
2. Iekšējie aortas slāņi ir saplēsti, slāņi tiek atdalīti ar asins plūsmu, un pēc tam iekšējās sienas asiņošana pārsprāgst audos, kas ieskauj aortu.
3. Hematoma plīst aortas lūmenā, un veidojas hroniska disektējoša aneirisma.
4. Veidojas iekšējās sienas hematoma ar plīsuma risku.

Šīs slimības sarežģītība slēpjas faktā, ka pati aortas aneirisma var pastāvēt daudzus gadus bez jebkādiem acīmredzamiem simptomiem. Tajā pašā laikā komplikācijas attīstības riski pastāv gandrīz katru minūti. Aneirismas plīsums izraisa smagu asiņošanu, kas lielākoties beidzas ar nāvi. Pat valstīs ar visaugstākajām medicīnas iespējām pirmsslimnīcas mirstība ir līdz 40%, bet pēcoperācijas stadijā - līdz 60%.

Simptomi plīsušas aortas aneirismas.

Aortas aneirismas plīsuma klīniskajā attēlojumā parasti ir šādas pazīmes:

• Pēkšņas asas sāpes krūtīs vai vēderā (atkarībā no tā, kura aortas daļa ir bojāta);
• Straujš asinsspiediena rādījumu kritums;
• Smaga sirdsklauve;
• Pēkšņa elpas trūkuma sākšanās;
• Ādas bālums;
• Motoru un runas stupors;
• Pastiprināta svīšana (auksti, mitri sviedri);
• Slikta dūša, vemšana;
• Smaga reiboņa sajūta;
• Neskaidrības un samaņas zudums.

Aortas preparējošās aneirismas plīsums ir pēdējais posms pakāpeniskā asinsvada atdalīšanā slāņos, ar pēdējā, ārējā slāņa plīsumu asinsrites ietekmē. Speciālisti norāda, ka daudzos gadījumos nenovēršamu plīsuma tuvošanos var noteikt ilgi pirms komplikācijas attīstības. Tādējādi daži pacienti sūdzas par pieaugošām pastāvīgām sāpēm (krūšu daļā, vēderā, mugurā - atkarībā no atslāņošanās lokalizācijas), asinsspiediena paaugstināšanos, viltus stenokardijas lēkmēm, kuras nevar ārstēt ar medikamentozu korekciju. Ja šīs problēmas laikus risina pie kompetenta kardiologa, ir iespējams glābt ne tikai pacienta ar aneirismu veselību, bet arī dzīvību.

Plīsusi vēdera aortas aneirisma, plīsusi vēdera aortas aneirisma ir identiski jēdzieni, kas norāda uz lielas lejupejošā aortas asinsvada daļas integritātes pārkāpumu zem tās krustošanās vietas ar diafragmu. Ja pastāv komplikāciju risks, pacients jūt blāvas, bet pieaugošas sāpes vēderā vai zem ribām. Bieži vien ir jūtamas pulsējošas vai pulsējošas sāpes. Plīsuma brīdī tiek konstatētas visas smagas iekšējas asiņošanas pazīmes. Tajā pašā laikā pat dažas kavēšanās sekundes ievērojami samazina pacienta dzīvības izredzes.

Krūšu kurvja aortas aneirismas plīsums notiek pēc tāda paša principa:

• Asas, "plēsošas" sāpes krūtīs;
• Hemorāģiskā šoka simptomatoloģija (pēkšņs vājums, reibonis, slikta dūša, sausa mute, tumšas acis, neskaidra redze un samaņas zudums).

Asas sāpes var izstarot uz muguru, pleciem un vēderu. Daudzos gadījumos patoloģija norit kā akūts infarkts, mezentērija tromboze, plaušu embolija, kas prasa rūpīgu un vienlaikus ātru diferenciāciju.

Augšējās krūšu kurvja aortas aneirismas plīsums izpaužas arī ar iekšējas asiņošanas pazīmēm:

• Pēkšņs (sabrukšanas) vājums;
• Ģībonis (kolapss);
• Bāla, zila āda;
• Asinsspiediena rādījumu kritums (burtiski "acu priekšā");
• Paātrināta sirdsdarbība.

Plīsuma pazīmju intensitāte pieaug gandrīz nekavējoties: letālais asins zudums ne vienmēr tiek savlaicīgi atjaunots vai asiņošanu var apturēt. Tāpēc problēma bieži beidzas ar letālu iznākumu.

Aortas loka aneirismas plīsumu pavada masīva asiņu izdalīšanās pleiras vai perikarda dobumā. Aiz krūšu kaula ir stipras sāpes, kas izstaro uz kaklu, pleciem, rokām, muguru, lāpstiņām. Iespējama asiņaina vemšana, asiņu atklepošana. Pacients zaudē samaņu un ātri nomirst, ja netiek sniegta palīdzība.

Komplikācijas un sekas

Aortas aneirismas plīsums ir saistīts ar augstu mirstības līmeni un tikpat augstu blakusparādību un komplikāciju sastopamību pat ar savlaicīgu ķirurģisku iejaukšanos. Mirstības līmenis, pēc dažādiem avotiem, sasniedz 60–80%.

Papildu briesmas rada tādas komplikācijas, kas tieši apdraud pacienta dzīvību - tās ir sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas komplikācijas, gremošanas trakta un apakšējo ekstremitāšu išēmija, trombembolija, nodalījuma sindroms. Šie traucējumi ir raksturīgi slimnīcas un pēcoperācijas periodam.

Neskatoties uz to, ka terapeitisko pasākumu kvalitāte ārkārtas un kritiskos apstākļos tiek regulāri uzlabota un pilnveidota, akūtas aneirismas plīsuma ārstēšanas rezultāti joprojām ir neapmierinošā līmenī. Tas jo īpaši attiecas uz reģioniem, kuros nav specializētu asinsvadu centru un specializētu slimnīcu ar atbilstošu aprīkojumu un kvalificētu ķirurģisko un anestezioloģisko personālu.

Visbiežākās pēcoperācijas komplikācijas ir išēmisks kolīts un asinsvadu embolija. Visbīstamākie dzīvībai bīstamie traucējumi ir akūta nieru mazspēja, pneimonija un brūču infekcija.

Diagnostika plīsušas aortas aneirismas.

Diagnostiskā manipulācija tiek veikta nekavējoties iestādē ar ķirurģiskām iespējām. Diferencēt ar citiem iespējamiem iekšējo sāpju un masīva asins zuduma cēloņiem. Nepieciešami šādi secinājumi:

• Laboratoriskie testi:
  • Asinsgrupas, Rh faktora noteikšana;
  • Trombocītu līmeņa novērtēšana;
  • Trombocītu agregācijas funkcijas novērtējums;
  • Plazmas hemostāzes izpēte;
  • Fibrinolīzes pētījums.
• Instrumentālo diagnostiku pārstāv attēlveidošanas pētījumi (angio-datortomogrāfija, transezofageālā ehokardiogrāfija, krūškurvja rentgenogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana).

Diferenciālā diagnoze

Ierobežotu aortas aneirismas plīsumu var aizdomas, ja diagnoze identificē artērijas patoloģisku paplašināšanos ar saglabātu sieniņu, un pacients atzīmē asu sāpju parādīšanos. Šādā situācijā pastāv augsts turpmāka plīsuma risks, ko parasti norāda sāpju sindroma atkārtošanās vai noturība, šķidruma uzkrāšanās vēdera vai pleiras dobumā.

Vizualizācijas laikā plīsušu aortas aneirismu bieži vien ir grūti atšķirt no ierobežota plīsuma. Tā atšķiras no brīvās sienas integritātes pārkāpuma, kurā tiek iznīcināti visi sienas slāņi un veidojas masīva hematoma: ierobežotu plīsumu ar vai bez viltus aneirismas veidošanās raksturo perivaskulāras hematomas veidošanās, kas "slēpjas" aiz periaortiskajām struktūrām - jo īpaši pleiras, perikarda, mediastīna, retroperitoneālās telpas vai tuvumā esošajiem orgāniem. Pacientiem ar ierobežotu aortas plīsumu raksturīga stabila hemodinamika.

Profilakse

Aneirismas plīsumu var novērst, ja problēma tiek atklāta un ārstēta laikus, negaidot komplikācijas attīstību. Aneirismas var izārstēt tikai ķirurģiski: konservatīva terapija ir simptomātiska un var tikai nedaudz uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, nelikvidējot patoloģiju. Operāciju var veikt klasiskā veidā - kā dobuma iejaukšanos, vai ar endoprotezēšanas palīdzību.

Prasmīga aortas aneirismas pacientu ķirurģiska ārstēšana vairumā gadījumu ir droša, īpaši jauniem pacientiem. Ķirurģiskas iejaukšanās laikā aortas trauks tiek nostiprināts zem un virs patoloģiski izmainītās zonas, aizstājot aneirismas zonu ar poliestera sekciju.

Gados vecākiem pacientiem perioperatīvu komplikāciju (sirds un elpošanas sistēmas komplikāciju, pēcoperācijas trūču, ekstremitāšu paralīzes un nāves) risks ir lielāks. Šādiem pacientiem endovaskulāra ārstēšana ar implantējamu stentu tiek uzskatīta par drošāku procedūru.

Citi obligāti preventīvie pasākumi aneirismas plīsuma novēršanai ir šādi:

• Smēķēšanas atmešana;
• Regulāra asinsspiediena rādījumu kontrole;
• Regulāras pārbaudes;
• Ķermeņa svara kontrole, holesterīna līmeņa asinīs kontrole;
• Atbilstība veselīgam uzturam ar zemu holesterīna līmeni.

Aneirisma, kas atklāta un operēta tās attīstības sākumposmā, ir labākais veids, kā novērst aortas plīsumu.

Prognoze

Aortas plīsums ir nopietna jau tā mānīgas un neparedzamas slimības - aneirismas - komplikācija. Aorta ir galvenais asinsvads, kas apgādā visus orgānus un sistēmas ar asinīm. Šī galvenā artērija nāk no sirds un stiepjas krūškurvja un vēdera dobuma vidusdaļā, zem augsta spiediena izlaižot caur sevi milzīgu asins daudzumu. Jebkurš šī asinsvada integritātes pārkāpums (plīsums) var izraisīt dzīvībai bīstamu asiņošanu. Pati aneirisma bieži vien praktiski neapzinās sevi un tiek atklāta nejauši regulāru profilaktisko pārbaužu laikā.

Plīsuma risks ir īpaši augsts lielu un strauji augošu aneirismu gadījumā: šādās situācijās nopietni jāapsver ķirurģiska iejaukšanās, pat steidzami. Neatliekama ķirurģija aortas plīsuma gadījumā ir saistīta ar daudz lielāku mirstības risku. Turklāt lielākā daļa pacientu ar plīsušām aneirismām mirst pirms ārstu ierašanās.

Nāves cēlonis plīsušas aortas aneirismas gadījumā

Aneirismas plīsuma gadījumā palīdzība jāsniedz ne tikai ātri, bet steidzami, un tā ir tikai ķirurģiska iejaukšanās. Bez tūlītējas operācijas ir milzīgs asins zudums un rezultātā nāve. Lielākā daļa pacientu mirst, pirms nonāk medicīnas iestādē. Tomēr izdzīvošanas iespējas pēc ķirurģiskas ārstēšanas arī nav simtprocentīgas.

Masveida asins zudumu pavada strauja cirkulējošā asins tilpuma samazināšanās, sekojoša hipoksiska un hipoksēmiska stāvokļa attīstība, hipotensija, straujš iekšējo orgānu asinsapgādes deficīts un pieaugoša metaboliskā acidoze. Var rasties arī DIC.

Jau ar asins zuduma ātrumu 150 ml minūtē letāls iznākums iestājas 15-20 minūšu laikā. Aortas aneirismas plīsumu pavada asins piegādes trūkums orgāniem to normālam darbam, hemorāģiskā šoka attīstība, samaņas zudums, sirdsdarbības apstāšanās.