Androsteroma

Androsteromas - virilizējoši audzēji - ir reta patoloģija (1-3% no visiem audzējiem); virilizējošs, hormonāli aktīvs virsnieru garozas audzējs, kas galvenokārt rodas no tās retikulārās zonas, pārmērīgi izdala kortikosteroīdus, bet galvenokārt androgēnus, un kam raksturīga klīniskā aina, kas līdzīga iedzimtai virsnieru garozas disfunkcijai. Androsteromas var sasniegt lielus izmērus - līdz 1000-1200 g.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Androsteromas slimība var rasties jebkurā vecumā gan sievietēm, gan vīriešiem. Galvenokārt skartas ir sievietes, galvenokārt jaunākas par 35 gadiem. Pētnieku norāde par androsteromas retumu vīriešiem var būt saistīta ar diagnozes grūtībām - pieaugušiem vīriešiem virilizācija ir mazāk pamanāma, un acīmredzot dažas no viņu androsteromām rodas hormonāli neaktīvu virsnieru audzēju aizsegā.

Pathogenesis

Androsteromas patoģenēzi izraisa pastiprināta hormonu, galvenokārt androgēnu, ražošana audzēja audos. Patoloģiskā izmeklēšana atklāj virsnieru garozas audzēju. Tas parasti ir mīksts un iekapsulēts. Histoloģiski audzējs galvenokārt satur tumšas šūnas, kurām raksturīgs izteikts polimorfisms. Dažos gadījumos audzēja histoloģiskais attēls atgādina virsnieru garozas retikulārās zonas struktūru. Ļaundabīgas androsteromas gadījumā tiek atzīmēts izteikts polimorfisms, šūnu atipija, audzēja šūnu infiltratīva augšana un vairāki nekrozes perēkļi. Ļaundabīgas androsteromas gadījumā var rasties metastāzes retroperitoneālajā telpā, aknās un plaušās.

Androsteroma parasti ir plaši iekapsulēta, griezuma virsma ir sarkanbrūna, bieži ar nekrozes perēkļiem, asiņošanu un cistiski mainītām zonām. Audzējiem parasti ir viens vai vairāki enzīmu defekti, kas izraisa audzēja audu pārmērīgu androgēnu daudzumu. Šūnas ir kompaktas, normāla izmēra, ar vezikulāriem kodoliem; tās veido auklas un acināras struktūras. Ļaundabīgos audzējos ir izteikts kodola un šūnu polimorfisms un atipisms. Šādas šūnas veido sincitiālas un alveolāras struktūras; sastopama diskompleksēta struktūra. Mitozes ir reti. Bērniem virilizējošie audzēji parasti ir ļaundabīgi.

Simptomi androsteromas

Klīnisko ainu pacientiem ar androsteromu izraisa pārmērīga vīriešu dzimumhormonu - androgēnu - producēšana audzēja ietekmē. Virilizācijas pakāpe ir atkarīga no audzēja hormonālās aktivitātes un slimības ilguma. Sievietēm androsteroma izpaužas ar dažādas pakāpes virilizāciju. Zemādas tauku slānis samazinās, muskuļi izceļas, to masa palielinās, balss kļūst raupjāka, zemāka; uz ķermeņa un ekstremitātēm novērojama matu augšana; uz sejas - bārdas un ūsu veidā, savukārt uz galvas tās izkrīt, veidojas plikpaurība. Piena dziedzeri piedzīvo vairāk vai mazāk izteiktu atrofiju. Menstruācijas sāk būt neskaidras un drīz apstājas. Raksturīgas ir ārējo dzimumorgānu izmaiņas - ievērojama klitora palielināšanās un virilizācija. Pacientu labsajūta slimības sākumposmā saglabājas laba. Fiziskais spēks un sniegums var pat palielināties (androgēnu iedarbība).

[ 3 ]

Diagnostika androsteromas

Virsnieru dziedzeru vizualizācijai tiek izmantota datortomogrāfija, kas visbiežāk atklāj vienpusēju virsnieru audzēju. Androsteromas diagnosticēšanā izšķiroša nozīme ir datortomogrāfijas datiem. Ar divpusēju virilizējošu virsnieru hiperplāziju jāveic diferenciāldiagnostika. Šim nolūkam tiek veiktas pārbaudes, ievadot AKTH un deksametazonu. Sakarā ar audzēja zināmu autonomiju, t. i., tā funkcijas neatkarību no hipofīzes regulējošās ietekmes, AKTH un deksametazona ievadīšana nav saistīta ar 17-KS izdalīšanās izmaiņām. Rentgena izmeklējums (suprarenogrāfija) tiek apvienots ar retrogrādo vai infūzijas pielogrāfiju. No citām slimībām, ko pavada virilizācija, jāatceras par androgēnus producējošiem olnīcu audzējiem, adrenoblastomām. Šādos gadījumos 17-KS izdalīšanās nemainās vai mēreni palielinās, nepietiekami sasniedzot virilizācijas pakāpi. Diagnostikas metode ir ginekoloģiskā izmeklēšana un rentgena diagnostika (oksipelviogrāfija).

Palielināta olnīca vienā pusē dod pamatu aizdomām par audzēju. Ir atsevišķi virilizācijas sindroma attīstības gadījumi olnīcu lipoīdo šūnu audzēja dēļ ar virsnieru garozas ārpusdzemdes audzēju olnīcā. Tiek izmantoti tie paši diagnostiskie testi, tostarp ginekogrāfija. Hormonālie pētījumi sievietēm ar olnīcu audzējiem atklāj palielinātu androsterona, etioholanolona, pregnanetriola un testosterona glikuronīda sekrēciju. Ievadot metapironu vai horiona gonadotropīnu, tiek atzīmēts ievērojams šo steroīdu līmeņa paaugstināšanās. Zēniem androsteroma jānošķir no priekšlaicīgas pubertātes, kas saistīta ar centrālās nervu sistēmas bojājumiem, čiekurveida audzēju un sēklinieku audzēju. Ar visu šo patoloģiju 17-ketosteroīdu izdalīšanās nesasniedz tik augstu līmeni kā androsteromas gadījumā. Neiroloģiski simptomi ir novērojami intracerebrālos procesos.

Neskatoties uz šķietami spilgto slimības klīnisko ainu, androsteroma bieži tiek diagnosticēta vēlu, un pacientes vairākus gadus tiek ārstētas no olnīcu disfunkcijas, plikpaurības, konstitucionāla hirsutisma utt. Bērnu gadījumā papildus aprakstītajām pazīmēm meitenēm pēc heteroseksuālā tipa un zēniem pēc izoseksuālā tipa novēro priekšlaicīgu fizisko un seksuālo attīstību. Kaulu vecums ir pirms pases vecuma. Augšanas zonu agrīnas slēgšanas rezultātā pacienti pat pēc atveseļošanās saglabājas maza auguma. Ķermeņa svars parasti nepalielinās, dažreiz tiek atzīmēts svara zudums. Vēlīnās stadijās rodas izsīkums, vājums, sāpes var rasties audzēja lielā izmēra dēļ.

Pacientiem ar androsteromu nav tik izteikti vielmaiņas traucējumi kā pacientiem ar glikosteromu. Androgēnu daudzums urīnā un asinīs dažkārt palielinās desmitiem reižu.

Androsteromas klīniskais gadījums

Paciente GN, dzimusi 1987. gadā, 2011. gada vasarā konsultējās ar endokrinologu RCH ar sūdzībām par matu augšanu visā ķermenī pēdējo 2-3 gadu laikā, menstruāciju neesamību pēdējo trīs mēnešu laikā, svara zudumu par 10 kg pēdējo 2 gadu laikā, paaugstinātu jutīgumu, neizskaidrojamu agresivitāti, garastāvokļa nestabilitāti un pastāvīgu vājumu.

Uzskata sevi par slimu apmēram 2-3 gadus, kad sāka pamanīt svara zudumu uz labas apetītes fona, pastiprinātas apmatojuma augšanas parādīšanos uz ķermeņa, neregulāru menstruālo ciklu. Pēdējo mēnešu laikā šie simptomi ir pastiprinājušies, menstruācijas ir pilnībā apstājušās. Viņa pirmo reizi devās pie ārsta.

Iedzimtība endokrinoloģisko slimību gadījumā nav apgrūtināta. Ginekoloģiskā anamnēze: menstruācijas kopš 14 gadiem, regulāras, vieglas, nesāpīgas. Pašlaik - amenoreja. Grūtniecības nav bijušas.

Izmeklēšanā pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Augums ir 168 cm, svars ir 52 kg, ĶMI ir 18 kg/m2. Normostenisks ķermeņa tips. Matu augšana ir vīriešu tipa. Āda ir sausa. Redzamās gļotādas ir tīras, bālas, bez hiperpigmentācijas. Vairogdziedzeris nav sataustāms. Plaušās ir dzirdama vezikulāra elpošana, nav sēkšanas. Relatīvā sirdsdarbības blāvuma robežas ir vecuma normas robežās. Sirdsdarbības ātrums ir paātrināts (96 sitieni/min), sirds skaņas ir apslāpētas. Asinsspiediens ir 100/60 mm Hg (sēdus stāvoklī). Ortostatiskais tests ir negatīvs. Pulss ir apmierinoši piepildījies, nav pulsa deficīta. Vēders ir mīksts, nesāpīgs. Aknas nav palielinātas, izmēri pēc Kurlova ir 9x8x7 cm. Liesa nav palielināta. Nav perifēras tūskas vai pastozes.

Pētījuma rezultāti

DHEA-S = 1460,7 (N-80,2 - 511,7 mkg/dl), testosterons = 13,4 (N 0,17 - 4,13 nmol/l), kortizols = 8,2 (N 3,7 - 24,0 mkg/dl), AKTH = 14,2 (N-0-46 pg/ml). LH, FSH, STH, 17-hidroksiprogesterona, estradiola, somatomedīna-C saturs ir normas robežās.

Datortomogrāfija - vairāki mezglaini veidojumi abās virsnieru dziedzeros. Adenomas. Biopsijas histoloģiskā izmeklēšana - virsnieru garozas tumšo šūnu adenoma ar masīvām asiņošanām. Dzemdes un piedēkļu ultraskaņa - stāvoklis atbilst hipoestrogēnismam.

Pamatojoties uz anamnēzi un klīniskajiem un laboratorijas datiem, tika noteikta klīniskā diagnoze: abu virsnieru dziedzeru androsteroma.

Pacientei tika veikta kreisā adrenalektomija un labā virsnieru dziedzera rezekcija. Mēneša laikā pēc operācijas paciente atzīmēja menstruālā cikla atjaunošanos, svara stabilizāciju, garastāvokļa stabilizāciju un kvalitatīvu pašsajūtas uzlabošanos. Pēcoperācijas izmeklēšanas rezultāti: DHEA-S = 161,3 mcg/dl, testosterons = 1,27 nmol/l.

[ 4 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze jāveic ar iedzimtu virsnieru garozas disfunkciju, Stein-Leventhal sindromu, virilizējošu olnīcu audzēju sievietēm, vīriešiem un zēniem ar sēklinieku audzēju, kā arī ar citiem priekšlaicīgas pubertātes veidiem. Ņemot vērā, ka puse, saskaņā ar mūsu datiem, un saskaņā ar dažiem novērojumiem pat vairāk, androsterona ir ļaundabīgi, agrīnas diagnostikas jautājumi ir ļoti svarīgi. Veiksmīgas audzēja izņemšanas gadījumā slimības simptomi diezgan strauji regresē.

Prognoze

Ar agrīnu diagnostiku un savlaicīgu ķirurģisku ārstēšanu labdabīgai androsteromai ir labvēlīga prognoze. Ar ļaundabīgu androsteromu un metastāžu klātbūtni prognoze ir nelabvēlīga.