Akūts un hronisks čūlains gastrīts: ārstēšana ar zālēm un tautas līdzekļiem

Kuņģa-zarnu trakta iekaisuma slimības ir plaši izplatītas, kļūst arvien aktuālākas un izplatītākas. Tās kļūst par nopietnu problēmu, kas prasa ātru un rūpīgu risinājumu. Slimības ievērojami ierobežo cilvēka darbspējas, noved pie invaliditātes. Daudzos gadījumos tās ir letālas. Gastrīts mēdz atjaunoties, arvien vairāk jauniešu ir pakļauti tam. Ja agrāk slimība galvenokārt tika konstatēta lielajās pilsētās, megapolēs, tagad tā skar arī ciematu, pilsētu, mazpilsētu iedzīvotājus nomalē. Čūlainajam gastrītam var būt smagas sekas un komplikācijas, to ir grūti ārstēt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Čūlainais gastrīts visbiežāk skar cilvēkus, kas vecāki par 60 gadiem. Sievietes veido 65%, vīrieši – 78%. Čūlainais gastrīts bērniem neattīstās, rodas gastrīts. Tas attīstās čūlainā formā pēc 16 gadiem, dažādu nelabvēlīgu faktoru ietekmē. Gastrīts rodas aptuveni 30% gadījumu. Aptuveni 50% cilvēku cieš no hroniskām gastrīta formām. 80% cilvēku ir bijis vismaz viens slimības gadījums.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi čūlains gastrīts

Gastrīta cēloņi var būt daudzi un dažādi. Galvenos cēloņus var iedalīt divās grupās: tie, kas saistīti ar uztura paradumiem, un tie, kas saistīti ar dzīvesveidu. Gastrīts rodas nepareiza uztura un diētas neievērošanas rezultātā. To var provocēt novecojis ēdiens, slikti pagatavots ēdiens, pārmērīgs pārtikas piedevu, krāsvielu, konservantu, aromatizētāju un pat garšvielu daudzums. Gastrītu var veicināt pastāvīga pārāk aukstu vai pārāk karstu ēdienu lietošana. Marinādes, mērces un dresingi arī negatīvi ietekmē kuņģi.

Stresa situācijas, saspringts darba grafiks, pastāvīga uzkodu ēšana, nepietiekams uzturs, sistemātiska atteikšanās no karstajiem (pirmajiem) ēdieniem. Cēlonis var būt smēķēšana, alkohola lietošana. Pastāvīga medikamentu, īpaši antibiotiku un nesteroīdo medikamentu, lietošana veicina gļotādas bojājumus, kā rezultātā tā iekaist. Bieži vien cēlonis ir inficēšanās ar baktēriju Helicobacter pylori.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riska faktori

Riska grupā galvenokārt ietilpst cilvēki, kuri neievēro dienas režīmu un diētu. Tas parasti ir saistīts ar saspringtu darbu, saspringtu darba grafiku. Smēķēšana, alkohols, pastāvīga narkotiku, īpaši aspirīna un tā atvasinājumu, lietošana ir svarīgi riska faktori.

Cilvēkiem, kas ļaunprātīgi lieto ātrās ēdināšanas un uzkodas ar sviestmaizēm, jāpievērš īpaša uzmanība savai veselībai. Cilvēki, kas dzer daudz kafijas, ir vairāk pakļauti gastrīta attīstības riskam. Ja cilvēki izvairās no karstiem ēdieniem, pirmajiem ēdieniem, arī viņus var iekļaut riska grupā.

Slimība var rasties ilgstošas stresa iedarbības rezultātā. Ja cilvēks pastāvīgi tiek pakļauts nervu un fiziskai pārslodzei, tad ievērojami palielinās gastrīta attīstības risks. Tāpat cilvēks ir uzņēmīgāks pret gastrītu, ja nesen ir slimojis ar infekcijas, iekaisuma slimībām. Riska faktori ir mikrofloras traucējumi, Helicobacter pylori infekcija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Patoģenēze ir saistīta ar kuņģa gļotādas morfoloģiskiem un funkcionāliem traucējumiem. Čūlaino gastrītu pavada sālsskābes daudzuma palielināšanās un tās iekļūšana kuņģa apakšējos, dziļākajos slāņos. Tādējādi veidojas čūla. Ap šo zonu veidojas iekaisuma process, kas izplatās gan dziļajos, gan virspusējos slāņos.

[ 19 ], [ 20 ]

Simptomi čūlains gastrīts

Čūlainais gastrīts tiek uzskatīts par diezgan nopietnu kuņģa patoloģiju, kuras laikā slimība strauji un strauji attīstās. Pirmās pazīmes parādās pēc 5-6 stundām, pēc tam, kad kuņģa gļotāda ir pakļauta kairinošai iedarbībai. Sākumā parādās stipras sāpes kuņģa rajonā. Cilvēkam zūd apetīte, pasliktinās vispārējā pašsajūta, paaugstinās temperatūra. Tad pievienojas slikta dūša, spēcīga vemšana ar asiņu un žults piejaukumu. Mutē saglabājas pastāvīga nepatīkama garša. No mutes parādās nepatīkama smaka.

Smagi simptomi parādās nedaudz vēlāk. Pastāvīgas stipras sāpes kuņģa apvidū, nepārtraukta vemšana, atraugas, vēdera uzpūšanās, vēdera uzpūšanās. Vemšanas masa satur asinis, gļotas, kā arī nesagremotas pārtikas atliekas. Pieskaroties, novērojamas sāpīgas sajūtas. Var būt spazmas, retāk - spēcīga siekalošanās.

Pirmās pazīmes

Slimības sākotnējā stadija izpaužas kā stipras sāpes vēdera rajonā. Visbiežāk sāpes ir asas, griezošas. Arī visas apkārtējās zonas ir sāpīgas. To visu pavada slikta dūša un vemšana. Pievienojas arī nepatīkamas sajūtas mutē. Tiklīdz parādās pirmās slimības pazīmes, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu, lai savlaicīgi noteiktu diagnozi un veiktu visus nepieciešamos pasākumus.

[ 21 ], [ 22 ]

Posmi

Ir zināmas trīs slimības stadijas.

Pirmajā stadijā rodas asiņošana un akūts kuņģa gļotādas iekaisums. Gļotāda mainās, uz tās rodas mikroskopiskas izmaiņas. Pakāpeniski veidojas nelielas erozijas, kas pēc tam attīstās par čūlām. Pirmie bojājumi skar antrālo daļu. Palielinās hiperēmija un tūska. Peristaltika strauji vājinās.

Otrajā posmā rodas akūta čūla. Erozijas saplūst viena ar otru, veidojot masīvu čūlu. Parasti čūlai ir neregulāra forma. Apakšdaļa ir nelīdzena, pastāvīgi palielinoties izmēram.

Trešajā posmā tiek novērots rētu veidošanās process, kurā krokas saplūst ar čūlas malām.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Veidlapas

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Akūts čūlains gastrīts

Akūts gastrīts nav bieži sastopams. Dominē hroniskā forma. Akūtā forma parasti veidojas toksisku vielu, ķīmisku vielu un spēcīgu medikamentu nokļūšanas rezultātā uz gļotādas. Bieži vien tā ir toksīnu un indes darbības sekas. Šīs ir galvenās saindēšanās sekas. Parasti akūts čūlains gastrīts beidzas ar atveseļošanos, kas notiek dažas dienas pēc kairinātāju iedarbības novēršanas. Netieši akūtu gastrītu var izraisīt ikdienas režīma pārkāpums, zarnu un kuņģa pārslodze. Cilvēki ar zemu kuņģa sulas skābumu ir visvairāk uzņēmīgi pret akūto formu.

Slimība attīstās ātri, strauji. Pirmkārt, tiek ietekmēts viss virspusējais slānis. Dziļie slāņi paliek neskarti. Iekaisuma process ilgst ne vairāk kā 14 dienas, pēc tam radušās erozijas un čūlas sāk dziedēt un rētas.

[ 31 ], [ 32 ]

Hronisks čūlains gastrīts

Hroniskajai formai ir savas īpašības. Ar šo formu ir mazāk traumu un ar tām saistītu patoloģiju. Tai raksturīga lēna, mērena gaita. Bieži tiek novēroti recidīvi. Tiek skarts viss kuņģa-zarnu trakts, novērojama vemšana un slikta dūša. Bieži ir asiņu piemaisījumi. Paasinājums notiek rudenī un pavasarī. Ir rūpīgi jāievēro profilakses pasākumi, jāievēro diēta. Paasinājuma periodā ir jāveic profilaktiskās pārbaudes, jāiziet nepieciešamās procedūras, ārstēšanas kursi. Cēloņi ir tie paši iemesli, kas izraisa akūtu formu. Turklāt tā var būt atkārtota akūta gastrīta sekas. Ne mazāka ietekme ir uztura kultūrai. Neatbildīga attieksme pret pārtikas izvēli, zema pārtikas produktu kvalitāte, slikta gatavošanas kvalitāte atstāj negatīvu ietekmi. Alkohola un tabakas ļaunprātīga lietošana var izraisīt gastrītu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Erozīvs čūlains gastrīts

Tā ir viena no akūta gastrīta formām, kurā tiek traucēta kuņģa gļotādas normāla darbība. Tiek ietekmēti audi, kas atrodas daudz dziļāk. Šai formai ir savas specifiskas iezīmes. Piemēram, to pavada daudzu eroziju veidošanās, kas pakāpeniski saplūst viena ar otru, veidojot erozijas. Erozijas bojā gļotādas virspusējos slāņus. Tās ir daudz mazākas nekā čūlas. Čūlas atrodas arī dziļāk. Pirmajā stadijā veidojas erozijas, otrajā stadijā erozijas pārvēršas čūlās.

Stress, nepareizs uzturs un spriedze var veicināt šīs formas attīstību, kā arī jebkuru citu. Šī forma var būt vienlaicīga ar sirds un asinsrites sistēmas bojājumiem. Pastāv liela varbūtība, ka šī forma kļūs hroniska.

Simptomi vairāk atgādina akūtu formu, kas parādās 7–8 stundas pēc tam, kad gļotāda ir bijusi pakļauta kairinātājam. To visu pavada drudzis un intensīva vemšana. Bieži vien tā parādās pēc stresa.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikācijas un sekas

Gastrīts mēdz attīstīties par kuņģa čūlu. Šī ir galvenā komplikācija, kurā gļotāda tiek korodēta, pēc tam šis process ietekmē dziļākos slāņus. Kuņģa sienas kodina sālsskābe, kas ir daļa no kuņģa sulas. Bīstamība ir tāda, ka var veidoties perforācija. Tas ir caurums kuņģa sienā. Var veidoties spēcīga asiņošana. Šāda patoloģija rodas negaidīti, uz relatīvi normālas veselības fona, bez saasinājumiem.

Perforēta čūla ir bīstama patoloģija, kas tiek uzskatīta par dzīvībai bīstamu. To ir grūti ārstēt un praktiski nerada rētas. Asiņošana ir bīstama un to gandrīz nav iespējams apturēt.

Vēl viena bīstama komplikācija ir audzējs, kas var būt gan ļaundabīgs, gan labdabīgs.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnostika čūlains gastrīts

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko izmeklēšanu, kā arī uz laboratorisko un instrumentālo izmeklējumu rezultātiem. Izmeklēšanas laikā vispirms tiek izpētīta personas slimības vēsture, pēc tam viņš tiek iztaujāts un izmeklēts. Galvenā metode ir palpācija, kuras laikā tiek aptaustīts kuņģis. Ir svarīgi pārbaudīt, vai kuņģī nav sāpju, audzēju un kunkuļu. Tiek novērtēts kuņģa muskuļu tonuss un vispārējais kuņģa-zarnu trakta stāvoklis. Tomēr ar šiem datiem vien nepietiek, lai noteiktu diagnozi, tāpēc tiek veikti papildu pētījumi.

[ 45 ], [ 46 ]

Testi

Lai atklātu gastrītu un diagnosticētu to, nepieciešams veikt daudzus pētījumus. Tiek veikta klīniskā un bioķīmiskā asins analīze, kas var sniegt svarīgu informāciju par kuņģa stāvokli, vispārējo organisma stāvokli. Vispārēja asins analīze parāda pašreizējos iekaisuma un infekcijas procesus. Parāda veidoto asins elementu skaitu, leikocītus. Svarīgu informāciju var sniegt asins sedimentācijas ātrums - ESR.

Bioķīmiskā asins analīze sniedz informāciju par asins ķīmisko sastāvu un var tikt izmantota diferenciāldiagnostikai. Tādējādi samazināts enzīmu līmenis var liecināt par pankreatītu. Ja asinīs parādās olbaltumvielas, varam runāt par autoimūnu gastrītu.

Pēc tam tiek pārbaudīti asins paraugi, kas biopsijas laikā ņemti no kuņģa gļotādas. Papildus tiek veikti 2-3 testi, lai identificētu patogēnu - Helicobacter pylori. Tiek veikta bioloģiskā materiāla citoloģiskā un histoloģiskā izmeklēšana.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Instrumentālā diagnostika

Visefektīvākais diagnostikas instruments gastroenteroloģijā ir gastroskopija. Tā ir metode, kurā kuņģī tiek ievietota īpaša zonde, ar kuras palīdzību tiek pārbaudīts gremošanas trakts. To izmanto, lai pārbaudītu kuņģa-zarnu trakta augšējos posmus: barības vadu, kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnu. Ja nepieciešams, tiek uzņemtas fotogrāfijas, ar kuru palīdzību attēls tiek parādīts ekrānā. Darba laikā var uzņemt fotogrāfijas. Ir iespējams arī ņemt bioloģisko materiālu pētījumiem.

Var veikt pH metriju. Šī ir samērā jauna procedūra. Šīs procedūras laikā tiek noteikts kuņģa vides skābums. Tam ir svarīga diagnostiska vērtība, jo, izmantojot skābuma rādītājus, ir iespējams noteikt patoloģijas raksturu. Pamatojoties uz pieejamajiem datiem, ir iespējams arī atšķirt gastrītu no peptiskās čūlas slimības. Tāpat, zinot skābumu, var precīzi zināt, kāda veida gastrīts attīstās. Erozīva gastrīta un neerozīva gastrīta gadījumā skābums ir ļoti atšķirīgs.

Ja nepieciešams, tiek veikta ikdienas pH-metrija. Lai to izdarītu, caur degunu kuņģa-zarnu traktā tiek ievietota plāna zonde, kas satur elektrodus, kuri reaģē ar kuņģa vidi. Pie pacienta jostas ir piestiprināts sensors, kas reģistrē skābuma līmeni.

Ir izstrādāta uzlabota metode, kas tiek testēta daudzās klīnikās. Cilvēks norij minikapsulu, pēc kuras tā pārraida skābuma rādījumus datoram. Kādu laiku tā paliek piestiprināta pie kuņģa sienas. Pēc tam pēc kāda laika tā izdalās ar dabīgām sekrēcijām.

Dažreiz ir nepieciešams noteikt Helicobacter pylori daudzumu kuņģa-zarnu traktā, kā arī noteikt mikrofloras stāvokli. Šim nolūkam tiek pārbaudītas fekālijas, kuņģa saturs un audi, kas ņemti biopsijas laikā.

Var izmantot elpošanas testu. Pacients dzer sulu, kurā urīnviela ir izšķīdināta. Ar augstu Helicobacter pylori saturu kuņģa-zarnu traktā urīnviela tiek sadalīta. Šajā gadījumā veidojas liels daudzums oglekļa dioksīda. Gāze izdalās caur elpceļiem. Gāzes koncentrācija izelpotajā gaisā var noteikt patoloģijas raksturu, kā arī Helicobacter kvantitatīvos rādītājus.

Gastrītu var diagnosticēt arī ar rentgena metodi. Tomēr šīs metodes efektivitāte ir ievērojami zemāka nekā gastroskopijas informācijas saturs. Tā ir mazāk informatīva un nepietiekami precīza. To veic, izmantojot kontrastvielu. Tomēr to var izmantot, lai novērtētu kuņģa reljefu un tā tonusu. Diagnozi var apstiprināt vai atspēkot. Audzēji ir skaidri redzami rentgenuzņēmumos. Ja cilvēkam ir gastrīts, to ir grūti nepamanīt, jo gļotāda ievērojami mainās. Lai galīgi apstiprinātu diagnozi, ieteicams pētījumu veikt atkārtoti un laika gaitā uzraudzīt rezultātus.

Ar vēdera dobuma ultraskaņas palīdzību var diagnosticēt gastrītu. Visbiežāk šo metodi izmanto hroniska gastrīta noteikšanai.

Lai noteiktu diagnozi, bieži vien pietiek ar gastroskopiju un ultraskaņu. Tikai tad, ja šīs metodes nav pietiekamas, tiek izmantotas citas metodes, piemēram, rentgenogrāfija, pH-metrija, biopsija.

Endoskopisks attēls

Lai noteiktu patoloģijas klātbūtni, mums jāzina normālās vērtības, no kurām mēs ejam tālāk.

Parasti gļotāda ir rozā un spīdīga. No ierīces krītošā gaisma tiek atstarota. Virsma ir salocīta, biezums sasniedz 0,5–0,8 cm. Ja dobumā tiek iesūknēts gaiss, krokas iztaisnojas. Izejas daļā krokām ir gaiša nokrāsa, to skaits ir niecīgs. Vārtnieka rajonā krokas ir pakļautas sablīvēšanai, tām ir noapaļota forma. Kā normas variants ir pieļaujama membrānas dzeltena krāsa.

Ja cilvēkam ir virspusējs gastrīts, gļotāda iegūst rozā nokrāsu. Skaidri izteikta ir hiperēmija un tūska. Visbiežāk tiek skarta antrālā daļa. Skaidri redzams asinsvadu raksts. Sienās var būt putojoša gļota. Krokas ir līkumotas un neiztaisnojas, piepūšoties ar gaisu.

Ja cilvēkam ir čūlains gastrīts, uz gļotādas ir redzamas dažāda izmēra erozijas un čūlas. Erozijas var saplūst viena ar otru, veidojot čūlas. Čūlas malām ir nevienmērīgs nokrāsa, novērojama malu asiņošana. Plaši izplatīta ir hiperēmija, hiperplāzija, tūska.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Diferenciālā diagnoze

Pirmkārt, ir jānošķir gastrīts no čūlas slimības, jo tām ir vairākas līdzīgas īpašības. Tāpat ir jānovērš ierastākie kuņģa funkcionālie traucējumi, piemēram: pankreatīts, holecistīts, kuņģa vēzis.

Īpatnēja iezīme ir tā, ka funkcionālie traucējumi var būt latenti. Tāpēc tos nav viegli atklāt. Būtībā funkcionālos traucējumus pavada dispepsijas traucējumi un stipras sāpes. Taču šīs sāpes ir diezgan ilgstošas, sāpošas. Atšķirībā no gastrīta, kad sāpes ir asas, tās rodas pēkšņi un negaidīti. Turklāt funkcionālos traucējumus pavada neirotiski traucējumi. Tie ir tie, kas dominē slimības klīniskajā ainā. Cilvēks ātri un pārmērīgi nogurst, strauji palielinās viņa aizkaitināmība un vājums. Bieži mainās garastāvoklis, parādās svīšana. Var skaidri noteikt, kad tieši parādās sāpes, no kā atkarīga to intensitāte. Piemēram, sāpes var noteikt, ēdot noteiktu produktu. Šīs ir galvenās funkcionālo traucējumu īpatnības, kas nav novērotas gastrīta gadījumā.

Funkcionāliem kuņģa darbības traucējumiem var būt pievienota vemšana, kas attīstās kā nosacīts reflekss un sniedz pacientam ievērojamu atvieglojumu. Gastrīta gadījumā vemšana nesniedz atvieglojumu, bet tikai pasliktina stāvokli, palielina sāpes un pasliktina vispārējo labsajūtu.

Galvenā metode, ar kuru nosaka funkcionālos traucējumus, ir gastroskopija.

Kuņģa vēzi dažreiz ir grūti atšķirt no gastrīta ar samazinātu sekrēcijas funkciju. Pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, vēzi var būt diezgan grūti diagnosticēt, tāpēc nepieciešami īpaši pētījumi. Īpaši grūti šīs slimības ir atšķirt pacientiem, kuri ilgstoši cieš no hroniska gastrīta. Galvenā vēža pazīme ir pastāvīgu sāpju parādīšanās, kas rodas neatkarīgi no ēdiena uzņemšanas. To pavada ārkārtējs vājums, izsīkums, apetītes traucējumi un progresējošs svara zudums. Agrīnās stadijās audzēju nevar noteikt ar palpāciju. To sāk palpēt jau vēlīnās stadijās. Laboratoriskie izmeklējumi atklāj intensīvu sālsskābes samazināšanos kuņģa sulas sastāvā, netipisku šūnu parādīšanos un slēptas asinis izkārnījumos.

Mērķtiecīga biopsija gastrīta gadījumā atklāj gļotādas atrofiju un kuņģa strukturālu reorganizāciju. Kuņģa vēža gadījumā tiek konstatēti pildījuma defekti, gļotādas kroku neesamība, izmaiņas gļotādas dabā un peristaltikas neesamība. Endoskopija var atklāt vēža audzēju agrīnā stadijā. Ķirurģiska ārstēšana ir veiksmīga 90% gadījumu.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Gastrīta un peptiskās čūlas slimības diferenciāldiagnostika

Lai izvēlētos pareizo ārstēšanu, ir svarīgi atšķirt čūlaino gastrītu no kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas. Čūlas slimībai raksturīgas intensīvas sāpes, kas periodiski parādās noteiktā laikā. Visbiežāk pēc ēšanas, naktī, tukšā dūšā. Pēc vemšanas ir ievērojams atvieglojums.

Diferenciāldiagnostikai izmanto gastroskopiju un rentgenu. Gastroskopija sniedz visprecīzākos rezultātus, rentgens ir palīglīdzeklis. Izmantojot šīs metodes, ir iespējams noteikt ne tikai bojājumu lokalizāciju, bet arī novērtēt slimības stadiju. Galvenā atšķirība ir tā, ka gastrīts ietekmē gļotādu, bet peptiska čūla - submukozu.

[ 60 ], [ 61 ]

Profilakse

Galvenais gastrīta profilakses līdzeklis ir pareiza uztura. Šajā gadījumā ēdienreizēm jābūt daļējām. Ir arī jāievēro diēta. Ēdienam jābūt siltam. Pārāk karsts un pārāk auksts ēdiens ir traumatisks faktors. Ēdiens rūpīgi jāsakošļā. Nedrīkst pieļaut badošanos un pārēšanos. Apstrādes metodēm jābūt saudzīgām: vārīšanai, cepšanai, sautēšanai, tvaicēšanai.

Ir nepieciešams samazināt stresu, nervu un garīgo pārslodzi. Izskaust sliktos ieradumus. Alkohola lietošana un smēķēšana pēc gastrīta ir kontrindicēta. Svarīga ir pietiekama fiziskā aktivitāte.

Ir svarīgi novērst disbakteriozi, ārstēt un novērst bakteriālas, vīrusu un parazitāras infekcijas. Ir svarīgi arī novērst vienlaicīgas slimības.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Prognoze

Konservatīva ārstēšana ir efektīva 77–80 % gadījumu. Tādējādi no 200 pacientiem veiksmīga ārstēšana tiek konstatēta 177 pacientiem jeb 84,5 %, un 23 cilvēkiem (11,3 %) rodas komplikācijas, asiņošana. Tas prasa papildu ķirurģisku iejaukšanos. Ķirurģiska iejaukšanās ir efektīva 90 % gadījumu.

[ 77 ]