Aizkuņģa dziedzera akmeņi un kalcifikāti

Aizkuņģa dziedzera akmeņus pirmo reizi atklāja Grāfs 1667. gadā. Pēc tam sāka uzkrāties individuāli pankreolitiāzes novērojumi, un, saskaņā ar autopsijas datiem, tās biežums svārstās no 0,004 līdz 0,75% gadījumu. Jāatzīmē, ka šīs atšķirības pankreolitiāzes statistikā kļūst saprotamas, ja ņemam vērā autopsijas pētījuma galvenos mērķus katrā konkrētajā gadījumā: ja tiek noteikta pamatslimība, no kuras pacients nomira (piemēram, miokarda infarkts, plaušu vēzis utt.), tad, protams, dažu papildu "detaļu" identificēšanai, kurām nav nozīmes pamatslimības letalitātē (piemēram, mazi akmeņi 1-2-3 mm diametrā aizkuņģa dziedzera kanālos), netiks pievērsta tik liela uzmanība. Tāpēc aizkuņģa dziedzera akmeņi, īpaši vidēji un lieli, pacientiem, kuri miruši no citām slimībām, kas nav saistītas ar paša dziedzera bojājumiem, parasti ir "autopsijas atradums", galvenokārt nejaušs. Klīniskā statistika, īpaši plaši ieviešot rentgena (radiogrāfijas!) izmeklējumu, ļauj atklāt pankreolitiāzi ievērojami lielākā skaitā gadījumu.

Plaši izplatītā ultraskaņas un datortomogrāfijas izmantošana ievērojami uzlabo pankreolitiāzes diagnostiku dzīves laikā, īpaši pacientiem ar pankreatītu vai aizdomām par hronisku pankreatītu. Hroniska pankreatīta gadījumā kalcija sāļi nogulsnējas dziedzera parenhīmā (bijušās nekrozes vietās), taču tiek uzskatīts, ka vadu akmeņi rodas biežāk. Aizkuņģa dziedzera vadu akmeņi bieži tiek kombinēti ar žultsakmeņiem un dažos gadījumos ar žultsvadu akmeņiem. Starp iespējamiem hroniska pankreatīta variantiem, sakarā ar biežu aizkuņģa dziedzera kalcifikāciju šajā slimībā, izšķir īpašu formu - kalcificējošo pankreatītu. Visbiežāk tas rodas ar smagiem alkohola izraisītiem aizkuņģa dziedzera bojājumiem - 40-50% gadījumu. Pankreolitiāzi bieži novēro arī iedzimta pankreatīta gadījumā, kā arī pankreatīta gadījumā, kas saistīts ar hiperparatireozi.

Tiek uzskatīts, ka vairāk nekā pusei pacientu ar iedzimtu pankreatītu ir akmeņi aizkuņģa dziedzera kanālos, visbiežāk lielajos, galvas rajonā, retāk ķermeņa un astes kanālos.

Pēc dažādu autoru domām, akūts pankreatīts pacientiem ar hiperparatireozi rodas 6,5–19 % gadījumu. Tā rašanos parasti izskaidro aizkuņģa dziedzera kanāla nosprostojums ar akmeni, tripsīna aktivācija paaugstinātas kalcija koncentrācijas ietekmē aizkuņģa dziedzera sekrētā un vaskulīts dziedzeru audos. Pēc dažādu autoru domām, aizkuņģa dziedzera akmeņi ir sastopami 25–40 % pacientu ar akūtu pankreatītu hiperparatireoīdisma gadījumā.

Dažreiz kalcifikācija notiek gan dziedzera parenhīmā (calcificatia pancreatica), gan tā kanālos vienlaikus vai gandrīz vienlaicīgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfoloģija

Aizkuņģa dziedzera akmeņi, kā liecina specializētā medicīniskā literatūra, galvenokārt sastāv no kalcija karbonāta un fosfāta, mazākā mērā - no magnija, silīcija, alumīnija sāļiem. Akmeņu sastāvā vienmēr ir atrodami organiskie komponenti olbaltumvielu, holesterīna, vadu epitēlija daļiņu, leikocītu veidā. Akmeņu izmērs ir dažāds - no smilšu grauda lieluma līdz valrieksta lielumam, un dažos gadījumos akmens masa sasniedz 60 g. Akmeņu krāsa ir balta, balta ar dzeltenīgu nokrāsu, brūna. Arī vadu akmeņu forma ir atšķirīga: tie ir apaļi, cilindriski, līdzīgi zīdkokam, neregulāras formas, dažreiz zaraini.

Visbiežāk akmeņi ir vairāki, un, ja tie atrodas tuvu viens otram, virsma parasti tiek nostiprināta to saskares punktos (tāpat kā ar vairākiem žultsakmeņiem).

Akmeņu klātbūtne aizkuņģa dziedzera kanālos lielākā vai mazākā mērā kavē aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aizplūšanu un izraisa to proksimālāk izvietoto posmu paplašināšanos, un dažos gadījumos ir aizkuņģa dziedzera cistu veidošanās cēlonis. Turklāt paplašināto kanālu un cistu spiediena dēļ rodas apkārtējās dziedzera parenhīmas atrofija un skleroze, un cieš arī aizkuņģa dziedzera saliņas. Tas viss var būt aizkuņģa dziedzera ekskrēcijas un endokrīnās nepietiekamības progresēšanas, pankreatīta saasināšanās cēlonis.

Simptomi

Ļoti reti aizkuņģa dziedzera akmeņi ir asimptomātiski, jo īpaši tāpēc, ka lielākajā daļā gadījumu tie attīstās kā pankreatīta komplikācija, kam ir savi simptomi. Tāpēc aizkuņģa dziedzera akmeņu klīniskās izpausmes parasti atbilst pankreatīta simptomiem. Visbiežākais aizkuņģa dziedzera akmeņu un kalcifikāciju simptoms ir sāpes, kas ir pastāvīgas, mokošas, jostas veida vai atgādina žults koliku (aizkuņģa dziedzera kolikas), kuru lēkmes visbiežāk rodas, atkāpjoties no parastā, ierastā uztura režīma un rakstura (uztura kļūdas). Dažos gadījumos, lai atvieglotu tik smagas aizkuņģa dziedzera koliku lēkmes, pacientam ir jāievada ne tikai spazmolītiski līdzekļi un ne-narkotiski pretsāpju līdzekļi, bet pat narkotiskas zāles, kas parasti nav ieteicams, jo dažos gadījumos tie izraisa hepatopankreatiskās ampulas sfinktera tonusa palielināšanos, tādējādi veicinot aizkuņģa dziedzera sulas stagnācijas progresēšanu kanālos un aizkuņģa dziedzera iekaisumu. Tāpēc, ja ir steidzama nepieciešamība mazināt šādas sāpes, narkotisko līdzekļu parenterāla ievadīšana tiek apvienota ar miotropisku spazmolītisku līdzekļu (no-shpa, papaverīna hidrohlorīds utt.) un antiholīnerģisku līdzekļu (atropīna sulfāts, metacīns, gastrocepīns utt.) lietošanu. Gandrīz pastāvīgi aizkuņģa dziedzera akmeņu un kalcifikāciju simptomi ir apetītes zudums, slikta dūša, atraugas, rīboņa un gurdināšanas sajūta vēderā, citi dispepsijas simptomi, "pankreatogēna" caureja, sekundārs "pankreatogēns" cukura diabēts.

Kurss, komplikācijas

Pankreatolitiāzei parasti ir progresējoša gaita. Ar katru nākamo pankreatiskās kolikas lēkmi (un pat bez lēkmēm - apgrūtinātas pankreatiskās sulas atteces rezultātā) pankreatīts progresē, sāpes un dispepsijas simptomi kļūst spēcīgāki, progresē ekskrēcijas un endokrīnā pankreatīta nepietiekamība, gremošanas un absorbcijas traucējumi zarnās kļūst vēl izteiktāki, biežāka kļūst "pankreatogēna" caureja, palielinās izsīkums, dažos gadījumos līdz kaheksijai, polihipovitaminozei.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika

Aizkuņģa dziedzera vadu akmeņus un fokālos kalcifikācijas var viegli atklāt vienkāršās vēdera dobuma rentgenogrammās, ultraskaņā un datortomogrāfijā. Vienkāršās vēdera dobuma rentgenogrammās, lai atklātu vadu akmeņus, rūpīgi jāpārbauda zonas, kas atbilst aizkuņģa dziedzera parastajai atrašanās vietai pa labi no viduslīnijas epigastrālajā rajonā un kreisajā hipohondrijā. Pietiekami lieli akmeņi un aizkuņģa dziedzera audu kalcifikācijas zonas, 0,5–1,0 cm vai vairāk, nekavējoties piesaista radiologa uzmanību, īpaši, ja izmeklējums tiek veikts pacientam ar aizkuņģa dziedzera slimību; tajā pašā laikā mazi vadu akmeņi rīsa grauda lielumā un retāk paliek nepamanīti. Rūpīgi pārbaudot rentgenogrammas, var konstatēt vairākus "graudi" vai iegarenas "sēklas", kas atrodas aizkuņģa dziedzera parastās atrašanās vietas zonā un sastāv no kalcija sāļiem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferenciālā diagnostika

Aizkuņģa dziedzera akmeņi tiek diferencēti no kopējā žultsvada (gala daļas), nieru, kreisā virsnieru dziedzera (ar tā kazeozā satura kalcifikāciju tuberkulozes bojājumos) un mezentērija limfmezglu akmeņiem. Šīs vēdera daļas rentgenogrāfija dažādās projekcijās, datortomogrāfija un citas mūsdienu instrumentālās izpētes metodes ļauj precizēt akmeņu lokalizāciju un izmēru.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]