Ādas izpausmes dermatomiozīta gadījumā

Dermatomiozīts (sinonīms: polimiozīts, Vāgnera slimība) ir saistaudu slimība, kas rodas ar dominējošiem ādas un skeleta muskuļu bojājumiem, smaga slimība ar neskaidru etioloģiju, kam raksturīgas distrofiskas izmaiņas, galvenokārt svītraini muskuļu audi un ādas izpausmes. Ir gadījumi, kas rodas tikai ar muskuļu bojājumiem. Slimības patogenezē galvenā nozīme tiek piešķirta šūnu mediētai sensibilizācijai pret dažādiem antigēniem. Tā attīstās jebkurā vecumā, arī bērniem, bet galvenokārt pēc 50 gadiem, biežāk sievietēm.

Dermatomiozīta cēloņi un patogeneze

Pastāv vairākas teorijas (infekciozā, vīrusu, autoimūnā), kas izskaidro dermatomiozīta attīstību. Pašlaik daudzi dermatologi atbalsta dermatomiozīta attīstības autoimūno hipotēzi, ko apliecina tā sistēmiskais raksturs, limfocītu sensibilizācija pret antigēniem muskuļu audos, limfocītu citotoksicitāte pret auto-, homo- un heterologo muskuļu kultūrām, antinukleāro antivielu klātbūtne, cirkulējošie imūnkompleksi. Ģimenes gadījumu klātbūtne, slimības attīstība dvīņiem, citas saistaudu slimības ģimenēs, saistība ar antigēniem un histokompatibilitāte (HLA D8 un DRW3) ļāva zinātniekiem izvirzīt teoriju par slimības ģenētisko predispozīciju.

Pastāv paraneoplastisks dermatomiozīts. Dermatomiozīta saistības raksturs ar audzējiem nav noskaidrots. Tiek uzskatīts, ka ir iespējama audzēja produktu alergēniskā iedarbība uz organismu un imūnmehānismu iekļaušanās. Dermatomiozīta attīstībā svarīga loma ir iekšējo orgānu, nervu un endokrīnās sistēmas slimībām. Skleroatrofisko ķērpi var provocēt zāles, infekcijas slimības, insolācija utt.

Dermatomiozīta simptomi

Dermatomiozīts tiek iedalīts primārajā (idiopātiskajā), kas visbiežāk attīstās bērniem, un sekundārajā (parasti paraneoplastiskajā), kas novērojams galvenokārt pieaugušajiem, un atkarībā no gaitas - akūtā, subakūtā un hroniskā.

Starp ādas izpausmēm raksturīgākā ir tūskaina eritēma ar ceriņkrāsu nokrāsu, kas galvenokārt atrodas uz atklātām ķermeņa daļām, īpaši uz sejas, īpaši periorbitāli, un roku aizmugurē, kaklā, krūšu kurvja augšdaļā un mugurā. Sklerodermijai līdzīgas izmaiņas var novērot uz apakšdelmiem un roku aizmugurē. Dažreiz izsitumi ir polimorfi, kas padara klīnisko ainu līdzīgu sistēmiskai sarkanajai vilkēdei, īpaši, ja tiek atklātas antinukleārās antivielas un imūnkompleksu nogulsnes zem epidermas bazālās membrānas. Ilgstošas slimības gaitas gadījumā attīstās atrofiskas ādas izmaiņas ar poikilodermu (poikilodermatomiozītu). Visbiežāk tiek skarti plecu un iegurņa joslas muskuļi. Tiek atzīmētas sāpes, pietūkums, vājums, atrofija, progresējoša hipotensija un adinamija. Ja tiek skarti barības vada muskuļi, rīšana ir apgrūtināta; ja procesā ir iesaistīti diafragmas muskuļi, ir traucēta elpošana.

Slimība bieži novērojama sievietēm. Lielākajai daļai pacientu slimība sākas ar prodromāliem simptomiem. Dažiem pacientiem process attīstās lēni ar nelielām sāpēm ekstremitātēs, nespēku un nelielu temperatūras paaugstināšanos. Taču ir iespējama arī akūta slimības sākšanās (stipras sāpes, īpaši ekstremitātēs, galvassāpes, reibonis, slikta dūša un vemšana, stipri drebuļi ar paaugstinātu temperatūru). Lielākajai daļai pacientu rodas sejas pietūkums un apsārtums ar violetu nokrāsu, īpaši periorbitālajā zonā. Eritēma ir īpaši izteikta uz augšējiem plakstiņiem un ap tiem ("briļļu" simptoms). Dažreiz tā aizņem sejas vidusdaļu, tad atgādinot sarkanās vilkēdes "tauriņu". Vairāku telangiektāziju klātbūtne padara krāsu piesātinātāku.

Eritēma un pietūkums parasti novērojami arī uz kakla sānu virsmām, mazākā mērā uz augšējo ekstremitāšu, rumpja ekstensoru virsmām un dažreiz arī uz dažām citām vietām. Uz ekstremitātēm āda galvenokārt tiek skarta lielo muskuļu un locītavu rajonā. Eritēma un pietūkums var izplatīties no kakla uz pleciem, krūtīm un muguru kā apmetnis. Salīdzinoši reti uz apsārtuma fona vai ārpus tā parādās mezglaini lihenoīdi izsitumi. Uz eritēmas fona dažreiz parādās nātrene, vezikulāri, bullozi, papulāri un hemorāģiski izsitumi. Ir ziņots par ādas nekrotisku izmaiņu, eroziju un čūlu gadījumiem. Dažiem pacientiem dermatomiozīts iegūst eritrodermas raksturu (Miliana "miastēniskā eritroderma"). Sklerodermijai līdzīgas izmaiņas var parādīties uz rokām un apakšdelmiem. Šajās vietās āda ir sausa, tiek novērota matu izkrišana un nagu bojājumi. Vēlāk var attīstīties poikilodermas klīniskā aina. Aptuveni 25% no visiem pacientiem ar dermatomiozītu ir gļotādu bojājumi stomatīta, glosīta, konjunktivīta un mēles leikoplakijas veidā.

Subjektīvie simptomi parasti tiek izteikti ļoti asi, bet pacienti gandrīz nekad nesūdzas par niezi, tikai dažos gadījumos tā ir intensīva.

Līdztekus ādai dermatomiozīts, kā jau liecina slimības nosaukums, ietekmē arī muskuļu sistēmu, kas parasti izpaužas pašā sākumā. Pacientus traucē progresējošs muskuļu vājums, galvenokārt ekstremitāšu proksimālajās daļās, adinamija. Procesā var būt iesaistīts jebkurš muskulis. Pacienti sūdzas par vairāk vai mazāk stiprām sāpēm, īpaši sāpīga ir pasīva ekstremitāšu izstiepšana. Skeleta muskuļu bojājumu dēļ gaita kļūst nestabila, nav iespējams noturēt galvu taisni, ir grūti novilkt drēbes ("krekla simptoms"), kāpt pa kāpnēm ("kāpņu simptoms"), ķemmēt matus ("ķemmes simptoms"). Uzkrītoša ir asaraina izteiksme, kas ir sejas muskuļu bojājumu rezultāts. Seja izskatās stipri saraukta ("karnevāla maska"), skumja ("asarains noskaņojums").

Kad tiek skarti rīkles muskuļi, pacienti viegli aizrīties; kad tiek skarti balsenes muskuļi, attīstās afonija. Laika gaitā muskuļi atrofējas, tajos nogulsnējas kalcija sāļi un attīstās kontraktūras. Dažiem pacientiem reimatoziīts klīniski izpaužas tikai ar muskuļu izmaiņām ("polimiozīts").

Dermatomiozīts izraisa arī viscerālus bojājumus – kuņģa-zarnu traktu, augšējos elpceļus, bronhus un plaušas, miokardu un endokardu, centrālās un perifērās nervu sistēmas iesaistīšanos, ādas piedēkļu tropiskos traucējumus, osteoporozi. Biežākie simptomi bieži ir tahikardija, smaga hiperhidroze, ievērojams svara zudums un paaugstināta jutība pret gaismu.

Parasti tiek konstatēta paātrināta ESR, bieži vien kreatinūrija, albuminūrija, un seruma albumīna daudzums ir samazināts.

Dermatomiozīts relatīvi bieži tiek kombinēts ar ļaundabīgiem iekšējo orgānu audzējiem (vēzi, daudz retāk - citiem audzējiem: sarkomu, leikēmiju, dzemdes kakla vēzi utt.).

Ļaundabīgā audzēja izņemšana noved pie straujas klīniskās uzlabošanās un dažreiz pat pilnīgas dermatomiozīta remisijas.

Dermatomiozīta histopatoloģija

Izmaiņas epidermā un dermā atgādina izmaiņas sklerodermijas un daļēji sarkanās vilkēdes gadījumā. Dziļās muskuļu biopsijas laikā šķērssvītrojums netiek atklāts. Tiek konstatēta fragmentācija, dažādi muskuļu šķiedru distrofijas veidi un infiltrāti intersticijā, perivaskulāri vai difūzi, galvenokārt no limfoīdām šūnām.

Dermatomiozīta patomorfoloģija

Ādā aina var atšķirties atkarībā no procesa intensitātes. Sākumposmos novēro vāji izteiktus perivaskulārus limfohistiocitāra rakstura infiltrātus un kapilarītu. Vēlāk attīstās epidermas atrofija ar bazālā slāņa šūnu vakuolāru deģenerāciju, dermas augšējās daļas tūsku, iekaisuma reakciju, bieži ar fibrinoīdu izmaiņām ap kapilāriem un dermoepidermālā savienojuma vietā. Vecos bojājumos novēro asinsvadu poikilodermas parādības, kurās zem epidermas atrodams limfocītu un histiocītu svītrains infiltrāts. Epiderma ir atrofiska, epidermas izaugumi izlīdzināti, dermā bieži var novērot mucinozas deģenerācijas perēkļus glikozaminoglikānu nogulsnējumu veidā, biežāk iekaisuma infiltrātu vietās. Mucinozas deģenerācijas perēkļi ir atrodami arī zemādas audos. Vēlākos procesa posmos var novērot kalcija sāļu nogulsnes.

Skartajos muskuļos dominē distrofiskas un destruktīvas izmaiņas, kuru pakāpe ir atkarīga no procesa smaguma pakāpes, kas izpaužas kā šķērsstriācijas izzušana, sarkoplazmas hialinoze ar tās kodolu proliferāciju. Dažreiz muskuļu šķiedras kļūst bezstruktūras, sadalās atsevišķos fragmentos, kas pēc tam tiek pakļauti fagocitozei. Intersticijā tiek konstatēti dažādas pakāpes iekaisuma infiltrāti, kas sastāv no limfocītiem, plazmas šūnām, histiocītiem un fibroblastiem. Visizteiktāko muskuļu šķiedru destruktīvo izmaiņu (infarkta) gadījumos iekaisuma reakcija pastiprinās. Šajā gadījumā infiltrāta šūnas atrodas starp skartajām muskuļu šķiedrām un ap asinsvadiem nozīmīgu kopu veidā. Dažreiz histoķīmiskās metodes atklāj tikai distrofiskas un nekrobiotiskas izmaiņas muskuļu šķiedrās ar strauju oksidatīvā metabolisma enzīmu aktivitātes un muskuļu kontrakcijas samazināšanos un izzušanu. Vecos bojājumos tiek novērota atlikušo muskuļu šķiedru atrofija, ko ieskauj šķiedru audi, kas pārklāj atmirušās šķiedras. Iekaisuma procesā ir iesaistīti arī intersticiālie asinsvadi; akūtā periodā tajos tiek konstatēta sieniņu tūska un enloteliocītu proliferācija. Dažreiz trombovaskulīts. Vēlākajos posmos tiek novērota sieniņu skleroze ar lūmenu iznīcināšanu,

Dermatomiozīta histoģenēze nav skaidra. Daži autori to klasificē kā autoimūnu slimību, bet citi uzskata dermatomiozītu (organisma sensibilizācijas rezultāts pret dažādiem antigēniem: infekcijas, baktēriju, vīrusu utt.). Neapšaubāmi, iekaisuma reakcijas attīstībā piedalās humorālie un šūnu imunitātes faktori. Tiek pieņemts, ka humorālie imūnfaktori izraisa mikrocirkulācijas gultnes asinsvadu bojājumus, kam seko distrofisku un nekrobotisku izmaiņu attīstība muskuļu šķiedrās. Imunitātes šūnu saites traucējumus apliecina aktivētu mononukleāro leikocītu agregācija skeleta muskuļos, kuriem kultūrā ir citotoksiska iedarbība, kas vērsta pret muskuļu šūnām, un tie spēj arī limfoblastiski transformēties. Gandrīz pusei pacientu ar dermatomiozītu ir autoantivielas. Antivielu veidošanās pret miozīnu un mioglobīnu, kuriem iepriekš tika piešķirta liela nozīme, visticamāk, ir skeleta peļu nekrozes rezultāts. Visticamāk, lai gan nav pierādīta, patogēnā loma ir heterogēnai angiocītu antivielu grupai, piemēram, PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. Tiešās imunofluorescences reakcijā un 35% gadījumu ādas bojājumos dermas-epidermas robežas zonā tiek konstatēti imūnglobulīnu (IgG, IgM, IgA) un komplementa granulārie nogulumi. Iekaisuma infiltrātos dermā dominē aktivētie T-helperu limfocīti un makrofāgi ar atsevišķu Langerhansa šūnu piejaukumu.

Pastāv noteikta ģenētiska predispozīcija dermatomiozīta attīstībai - ir atklāta saistība ar HLA-B8 un HLA-DR3 sistēmu antigēniem, un ir aprakstīti slimības ģimenes gadījumi.

K. Hašimoto un līdzautori (1971), izmantojot elektronmikroskopiju, uz skartajām muskuļu šķiedrām atrada vīrusveidīgas daļiņas. Ir pierādījumi par saistību starp dermatomiozītu un toksoplazmozi. Recesīvi mantotas X hromosomu saistītas hipogammaglobulinēmijas gadījumā novēro sindromu, kas līdzīgs dermatomiozītam; muskuļu bojājumi var rasties zāļu izraisītas patoloģijas gadījumā, ko izraisa L-triptofāns, tā sauktais "eozinofīlijas-mialģijas" sindroms.

Diferenciālā diagnoze

Slimība jādiferencē no sarkanās vilkēdes, sklerodermijas un spontāna pannikulīta.

Dermatomiozīta ārstēšana

Glikokortikosteroīdus ordinē devā 0,5-1 mg/kg/dienā. Ja neefektīvi, devu palielina līdz 1,5 mg/dienā.

Labs efekts tiek novērots, lietojot prednizolona un azotioprīna kombināciju (2-5 mg/kg/dienā iekšķīgi). Jāizvairās no steroīdu miopātijas, kas bieži attīstās 4-6 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma. Pozitīvus rezultātus dod imūnsupresanti - metotreksāts un ciklofosfamīds. Ir ziņojumi par imūnglobulīna intravenozu injekciju efektivitāti lielās devās (0,4 g/kg/dienā 5 dienas) monoterapijas veidā un kombinācijā ar kortikosteroīdiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]