Mātes un augļa Rhesus konflikts: varbūtība, kad tas notiek, cik bīstams tas ir, ko darīt

Daļa no organisma humorālās imunitātes ir asins antigēnu sistēma. Tādējādi eritrocītu plazmas membrānās atrodas glikoproteīnu korpuskulāri antigēni, no kuriem gandrīz piecdesmit grūtniecības laikā rēzus konfliktu visbiežāk izraisa aglutinogēns D jeb rēzus faktors (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Tiek uzskatīts, ka ne vairāk kā 15% Eiropas iedzīvotāju ir negatīvs Rh faktors, tas ir, aptuveni katra desmitā topošā māmiņa ir Rh-.

Spānijas basku vidū Rh negatīvo asiņu izplatība sasniedz 35%; afrikāņu vidū - 4%; Vidusāzijas iedzīvotāju vidū - 2-4%; Dienvidaustrumāzijas un Āzijas un Klusā okeāna reģiona iedzīvotāju vidū - mazāk nekā 1%.

Saskaņā ar oficiālajiem datiem, ASV Ph- ir noteikts 16–17 % balto rases pārstāvju, 7–8 % afroamerikāņu un 2–3 % Amerikas indiāņu. Tajā pašā laikā, kā apgalvo Amerikas Grūtniecības asociācijas eksperti, Rh nesaderīgas grūtniecības, kas noved pie izoimunizācijas (alloimunizācijas) un Rh konflikta, veido gandrīz 20 % no visām grūtniecībām valstī. 13 no simts laulībām bērni piedzimst Rh- mātēm no Rh+ tēviem; viens no tūkstoš bērniem piedzimst ar augļa hemolītisko slimību.

Eiropā aptuveni 13% jaundzimušo ir pakļauti Rh nesaderības riskam, un pusei no viņiem rodas komplikācijas, taču ar profilaktisku ārstēšanu šis skaitlis nepārsniedz 1%.

ABO asinsgrupas konflikta risks grūtniecības laikā dažādos avotos tiek lēsts atšķirīgi: no 2% līdz 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi Rh konflikts

Mātes un augļa Rh nesaderības rašanās apstākļi, tas ir, Rh konflikta cēloņi grūtniecības laikā, ir saistīti ar to, ka grūtniecei ir negatīva Rh asinsgrupa (Rh-), savukārt nedzimušajam bērnam, tāpat kā tēvam, ir pozitīva Rh asinsgrupa (Rh+).

Lai gan lielākā daļa iedzīvotāju ir Rh+, dažiem cilvēkiem asinīs vienkārši trūkst šī ļoti imunogēnā aglutinogēna D (diferenciācijas klasteris CD240D). Šī ir recesīva pazīme, kas tiek mantota ar RHD gēna d-alēli, kas kodē sarkano asins šūnu RhD transmembrānas proteīnu.

D-antigēna klātbūtne nedzimušā bērna asinīs izraisa augļa un mātes nesaderību – rēzus konfliktu. Bērna rēzus faktora mantošana asinīs un rēzus konflikta iespējamība ir skaidrāk parādīta tabulā:

Mātes Rh faktors	Tēva Rh faktors	Bērna Rh faktors	Rēzus konflikta varbūtība
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) vai Ph- (25%)	Prombūtnē
Ph-	Ph+	50% grūtniecību Ph+, 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ vai Ph-	Prombūtnē
Ph-	Ph-	100% grūtniecību Ph-	Prombūtnē

Rh faktors ir viens no svarīgākajiem ABO asinsgrupas faktoriem, un tam ir primāra nozīme ne tikai dzemdniecībā. Rh konflikts var rasties asins pārliešanas laikā: kad pacientam ar Rh- tiek pārlietas donora asinis ar Rh+. Tas noved pie antivielu veidošanās pret sarkano asinsķermenīšu antigēniem un veido paaugstinātu humorālās imunitātes reaktivitāti (sensibilizāciju), kas sekojošas asins plazmas pārliešanas laikā izraisa sarkano asinsķermenīšu aglutināciju un ir pilns ar hemotransfūzijas šoku.

Turklāt nesaderība var rasties kā konflikts ABO asinsgrupā. Šī eritrocītu antigēnu sistēma ņem vērā antivielu klātbūtni, kas ir endogēni alloaglutinīni: G-globulīna antigēni A (α-aglutinīns) vai B (β-aglutinīns). Tie var veidoties jebkuras grūtniecības laikā, ieskaitot pirmo. Atšķirībā no Rh antivielu veidošanās Rēzus konflikta gadījumā, tiem nav nepieciešams stimuls no otrās konflikta grūtniecības, t.i., organisma sensibilizācijas faktors.

Šī ABO asinsgrupu tabula sniedz priekšstatu par bērna asinsgrupas iedzimtību un mātes un tēva asinsgrupu kombinācijām, kas izraisa mātes un augļa nesaderību. Atcerēsimies, ka nulles asinsgrupa (0) atbilst tradicionālajai I grupai, A - II, B - III un AB - IV.

Mātes asinsgrupa	Tēva asinsgrupa	Bērna asinsgrupa	Konflikta varbūtība
0	0	0	Prombūtnē
A	0	A vai 0	Prombūtnē
IEKŠĀ	0	B vai 0	Prombūtnē
AB	0	A vai B	Prombūtnē
0	A	0 vai A	Ne vairāk kā 50%
A	A	0 vai A	Prombūtnē
IEKŠĀ	A	0, A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
AB	A	A, B vai AB	Prombūtnē
0	IEKŠĀ	0 vai B	Ne vairāk kā 50%
A	IEKŠĀ	0, A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
IEKŠĀ	IEKŠĀ	0 vai B	Prombūtnē
AB	IEKŠĀ	0, B vai AB	Prombūtnē
0	AB	A vai B	Garš
A	AB	A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
IEKŠĀ	AB	A, B vai AB	Ne vairāk kā 50%
AB	AB	A, B vai AB	Prombūtnē

Turklāt izrādās, ka līdz pat 30% pacientu ar negatīvu Rh faktoru neuzrāda nekādas izoseroloģiskās nesaderības pazīmes pat tad, ja viņu asinsritē nonāk ievērojams Rh pozitīvas asins daudzums.

Rh sensibilizācijas risks pēc pirmās grūtniecības samazinās, vienlaikus nesaderot ABO asinsgrupu (gandrīz par 5%), kas, kā norāda hematologi, var būt nesaderīgu sarkano asins šūnu ātras izmantošanas un sekojošas kopējās ietekmes uz D antigēnu vājināšanās rezultāts.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riska faktori

Papildus mātes negatīvajam Rh faktoram un augļa pozitīvajam Rh faktoram, kā arī viņas nulles asinsgrupai un tēva A vai B asinsgrupai, akušieri-ginekologi nosauc tādus sensibilizācijas attīstības un sekojošas Rh konflikta rašanās riska faktorus kā iepriekšēji spontānie aborti, ārpusdzemdes vai sasalusi grūtniecība; Rh konflikts, kas attīstās pēc aborta, pēc placentas atdalīšanās; Rh konflikts pēc dzemdībām, kā arī pēc ķeizargrieziena; pēc invazīvām pirmsdzemdību diagnostikas procedūrām (amnija maisa punkcija un augļūdeņu savākšana izmeklēšanai utt.).

Pastāv ievērojams Rh konflikta risks, ja grūtniecei anamnēzē ir Rh+ asins plazmas pārliešana, kā arī neasas vēdera traumas (smagi sasitumi).

Saskaņā ar klīniskajiem novērojumiem, amnija intrauterīnā asiņošana tiek novērota 15–50% grūtniecību, un to biežums palielinās grūtniecības gaitā un vairumā gadījumu notiek dzemdību laikā.

Situāciju sarežģī ievērojamais transplacentārās asiņošanas apjoms un ļoti augstā mātes imunoreaktivitātes pakāpe.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Asinis ar Rh+ no embrija un augļa asinsrites sistēmas var nonākt mātes, kurai ir Rh-, asinsritē, ko ārsti sauc par embrionālo eritrocītu transplacentāru pāreju. Un Rh konflikta patogeneze ir tāda, ka D antigēna neesamība mātes asinīs izraisa reakciju uz tā klātbūtni nedzimušā bērna asinīs, kas līdzīga alerģiskai reakcijai - ar sensibilizāciju un RhD IgG antivielu veidošanos.

Galvenais imūnglobulīns Rh konfliktā ir IgG, kas veido gandrīz 80% no visiem seruma antivielu izotipiem, kas nodrošina sekundāru imūnreakciju. Un jo lielāks ir D-antigēna blīvums un antigēnais determinants uz augļa eritrocītu virsmas, jo izteiktāka ir mātes imūnsistēmas reakcija - izoimunizācija (izoseroloģiskā nesaderība vai alloimunizācija). Izlasiet arī rakstu - Rh sensibilizācija grūtniecības laikā

Pašreizējās un visu turpmāko grūtniecību laikā antivielas spēj iekļūt augļa asinīs, un, ja to līmenis ir pietiekami augsts, veidojas antigēna-antivielu kompleksi ar Rh pozitīviem embrionāliem eritrocītiem, un notiek eritrocītu hemolīze (sabrukšana) bērna asinīs. Auglim attīstās augļa hemolītiskā anēmija ar Rh konfliktu.

Tajā pašā laikā Rh konflikts pirmās grūtniecības laikā parasti nav drauds, un vecāku Rh faktoru atšķirība nerada problēmas bērna veselībai. Imunologi to skaidro ar to, ka, iznēsājot pirmo bērnu, topošās mātes ķermenim vienkārši nav laika ražot atbilstošās antivielas (atcerieties par grūtniecības periodam raksturīgo fizioloģisko imūnsupresiju). Tomēr tas var notikt tikai tad, ja grūtnieces slimības vēsturē nebija iekļauti noteikti apstākļi (kuri ir sadaļā Riska faktori).

Vairumā gadījumu Rh konflikts rodas otrās grūtniecības laikā, Rh konflikts trešās grūtniecības laikā utt. Tas ir saistīts ar to, ka izoimunizācija notiek laika gaitā: sievietes ar Rh- faktoru asinīs jau ir pietiekami daudz antivielu, kas var uzbrukt bērna sarkanajiem asinsķermenīšiem. Un katru reizi problēmas var būt nopietnākas. Risks palielinās daudzaugļu grūtniecības gadījumā, kad Rh konflikts attīstās dvīņu grūtniecības laikā – ja tēva Rh+ ir iedzimts.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi Rh konflikts

Uzreiz jāatzīmē, ka grūtniecei Rh konflikta simptomi nav novērojami, tas ir, izoimunizācija topošajai māmiņai neizpaužas, un viņas Rh nesaderība ar augli neizpaužas. Un grūtniecības gaita ar Rh konfliktu fizioloģiskā ziņā praktiski neatšķiras no tā, kā norit grūtniecība sievietēm ar Rh+. Rodas arī hormonālā fona izmaiņas, kas raksturīgas bērna piedzimšanas periodam, toksikoze ar Rh konfliktu vai mīksto audu pietūkums nestiprinās utt.

Bet grūtniecības vadīšana ar Rh konfliktu no akušiera-ginekologa prasa ne tikai augstu profesionalitāti, bet arī maksimālu uzmanību topošās mātes stāvoklim un stingru visu grūtnieces medicīnisko recepšu ievērošanu, jo īpaši savlaicīgas asins analīzes. Tā kā vienīgais objektīvais pierādījums par brūvēšanas problēmu ir paaugstinātas antivielas ar Rh konfliktu, kas topošās mātes organismā sāk ražoties pret D-antigēnu augļa asinīs (skatīt zemāk - sadaļu Rh konflikta diagnostika grūtniecības laikā).

Rēzus konflikts grūtniecības sākumā (sākot no 6. līdz 8. nedēļai) ir iespējams, jo asiņu veidošanās auglim sākas aptuveni trīs nedēļas pēc embrija implantācijas dzemdē, un Rh antigēns tiek identificēts sarkano asins šūnu membrānās agrīnā stadijā, 40 dienas pēc ieņemšanas.

Parasti sākotnējā reakcija uz RhD IgG antigēnu ir lēna, dažreiz tā notiek pēc pieciem līdz sešiem mēnešiem. Šajā gadījumā Rh konflikts tiek diagnosticēts grūtniecības vēlīnā stadijā. Bet turpmākajās grūtniecībās mātes antigēnu ietekme uz augļa eritrocītiem sākas 4-8 nedēļas agrāk.

Tāpat kompetentam speciālistam noteikti radīsies bažas par Rh konflikta attīstību otrā trimestra beigās polihidramnija (palielināta amnija šķidruma tilpuma) dēļ, kas raksturīga augļa Rh sensibilizācijai un augļa eritroblastozes attīstībai.

Parasti dzemdības ar Rh konfliktu (ja nav kontrindikāciju, ko izraisa citas patoloģijas) notiek dabiski. Tomēr, ja bērna stāvoklis ir smags, Rh konflikta gadījumā (37. nedēļā) tiek nozīmēts plānots ķeizargrieziens. Bet abos gadījumos zīdīšana ar Rh konfliktu ir aizliegta.

Pirmās Rh konflikta attīstības pazīmes auglim var noteikt, veicot ultraskaņas izmeklējumu par tādu iekšējo orgānu kā liesa, aknas, sirds stāvokli (tie būs palielināti). Placenta var būt arī biezāka, un ultraskaņas izmeklējumā vizualizē šķidruma uzkrāšanos augļa vēdera dobumā.

Komplikācijas un sekas

Protams, visnegatīvākās un dzīvībai bīstamākās Rh konflikta sekas un komplikācijas grūtniecības laikā piedzīvo bērna ķermenis.

Sekas bērnam (gan intrauterīnās attīstības laikā, gan jaundzimušā vecumā, gan zīdaiņa vecumā) izpaužas kā IgG mediēti hematoloģiski traucējumi:

• jaundzimušā hemolītiskā slimība vai augļa eritroblastoze (P55 saskaņā ar ICD-10);
• Augļa un jaundzimušā Rh izoimmunizācija (P55.0 saskaņā ar ICD-10);
• Augļa un jaundzimušā ABO izoimunizācija (P55.1 saskaņā ar ICD-10).

Anēmija attīstās ar Rh konfliktu, sirds mazspēju un tūsku - ar augļa galvas zemādas audu, ķermeņa mīksto audu tūsku, ar pleiras un perikarda izsvīdumiem un ascītu. Smagos gadījumos hemolīze var izraisīt ekstramedulāru hematopoēzi un embrionālo eritrocītu retikuloendoteliālu klīrensu - ar hepatosplenomegāliju un samazinātu aknu darbību (samazinātu asins olbaltumvielu veidošanos).

Nedaudz paaugstināts bilirubīna līmenis serumā izpaužas kā dzeltes attīstība jaundzimušajiem ar Rh konfliktu, taču bilirubīna (sarkano asinsķermenīšu pigmenta, to hemolīzes produkta) līmenis pastāvīgi jāuzrauga.

Būtiski paaugstināts bilirubīna līmenis jaundzimušajiem ar Rh konfliktu var izraisīt kodolu dzelti (P57.0 saskaņā ar ICD-10), kas izpaužas ne tikai kā ādas un sklēras dzeltēšana, muskuļu stīvums, krampji, barošanas grūtības utt.

Nekonjugēta hiperbilirubinēmija jaundzimušā periodā var izraisīt smadzeņu bojājumus un daļēju disfunkciju. Tas ir saistīts ar neirotoksisku ietekmi, ko uz smadzeņu pelēko vielu atstāj augsta bilirubīna koncentrācija asinīs. Bojājumi var būt gan nelieli, gan letāli, izraisot letālu iznākumu.

Rēzus konflikts grūtniecības laikā rada sekas mātei. Pirmkārt, RhD IgG antivielu veidošanās turpinās visu mūžu un negatīvi ietekmē visas turpmākās grūtniecības – ja nedzimušajam bērnam ir pozitīvs rēzus faktors. Un tas apdraud smagāku augļa un jaundzimušā eritroblastozes gaitu.

Otrkārt, augļa tūskas dēļ pirmajos grūtniecības mēnešos bieži notiek spontāns aborts Rh konflikta dēļ. Un intrauterīna augļa nāve - sasalusi grūtniecība Rh konflikta dēļ - tiek atzīmēta dzemdību speciālistu vidū 8-10% gadījumu.

Starp citu, ir iespējams veikt IVF Rh konflikta gadījumā, tomēr, iestājoties grūtniecībai, var rasties tādas pašas problēmas kā dabiskas ieņemšanas gadījumā.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika Rh konflikts

Asinsgrupas un Rh faktora tests tiek veikts vienu reizi – pirmajā vizītē pirmsdzemdību klīnikā saistībā ar grūtniecību. Ja sievietes Rh ir negatīvs, arī bērna tēvam jāveic asins analīze un precīzi jānosaka Rh.

Rēzus konflikta diagnostika grūtniecības laikā tiek veikta, pamatojoties uz daudzām topošās mātes asins laboratoriskām pārbaudēm.

Rh nesaderības noteikšanai tiek izmantots Kumbsa antiglobulīna tests, ko veic grūtnieces venozajām asinīm; šis tests nosaka mātes seruma antivielas pret augļa D-antigēnu, un tā pozitīvais rezultāts liecina par viņu Rh nesaderību. Jaundzimušajiem ar Rh nesaderību šis tests tiek veikts tūlīt pēc dzimšanas, lai atklātu hemolītisko anēmiju.

Kurā nedēļā jāveic Rh konflikta testi? Pirmajā vizītē pie akušiera-ginekologa grūtnieces ar Rh faktoru tiek iekļautas speciālā uzskaitē un saņem nosūtījumu uz asins analīzi antivielu noteikšanai Rh konflikta gadījumā. Tā jāveic 7.-8. grūtniecības nedēļā.

Regulāri nosakot titrus Rh konflikta gadījumā, ārsts uzrauga Rh sensibilizācijas attīstību un tās intensitāti. Ja sākotnējais rezultāts ir negatīvs (analīze neuzrādīja IgG-anti-D antivielu klātbūtni), tad atkārtota pārbaude jāveic 20. grūtniecības nedēļā. Nākamo 10 nedēļu laikā titri tiek noteikti ik pēc četrām nedēļām; no 30. līdz 36. nedēļai – reizi divās nedēļās; pēdējā mēneša laikā – reizi nedēļā.

Zemāk ir RhD IgG antivielu titru tabula rēzus konflikta gadījumā (ar indikatoru standarta interpretāciju):

1:4	Grūtnieces rēzus sensibilizācija tiek noteikta
Virs 1:8	Rh sensibilizācijas līmeņa paaugstināšana bez invazīvas diagnostiskas iejaukšanās
1:16	Paaugstināts risks augļa dzīvībai; nepieciešama amnija šķidruma pārbaude (amniocentēze)
1:32	Intrauterīnās hemolīzes un augļa hidropsa attīstība, augsts augļa nāves risks; nepieciešama amniocentēze un nabassaites asiņu analīze bilirubīna noteikšanai
1:64 un augstāk	Nepieciešama augļa vidējās intrakraniālās artērijas Doplera plūsmas monitorēšana; var būt nepieciešama grūtniecības pārtraukšana vai priekšlaicīgas dzemdības.

Nabassaites asiņu analīze tiek veikta, lai noteiktu augļa asinsgrupu un Rh faktoru; hematokrītu; hemoglobīna, bilirubīna un feritīna līmeni asinīs, kā arī albumīna, retikulocītu, trombocītu un neitrofilu daudzumu. Var būt nepieciešams analizēt augļūdeņus, lai noteiktu bilirubīna saturu.

Instrumentālā diagnostika ietver doplerogrāfiju, Doplera asins plūsmas ātruma mērīšanu (augļa sirdī, nabas un intrakraniālajās artērijās); KTG (kardiotokogrāfija) tiek veikta, lai novērtētu augļa sirds darbu.

Sākot ar 18. nedēļu, viņi sāk veikt ultraskaņu Rh konflikta gadījumā - vismaz piecas līdz sešas reizes un, ja nepieciešams, vairāk, lai uzraudzītu augļa stāvokli, nepalaistu garām tā stāvokļa pasliktināšanos (palielinātu pietūkumu) un izvairītos no tāda pasākuma kā priekšlaicīga grūtniecības pārtraukšana - aborts Rh konflikta gadījumā.

Vairāk informācijas materiālā - Rēzus konflikts grūtniecības laikā - Diagnostika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Profilakse

Mūsdienās Rh konflikta novēršana grūtniecības laikā sastāv no tā paša imūnglobulīna RhO(D) lietošanas.

Daži varētu domāt, ka šī ir vakcinācija vai pote pret Rh konfliktu grūtniecības laikā. Taču tā nav. Šis imūnglobulīns tiek nozīmēts, lai novērstu imūnreakciju uz Rh pozitīvām asinīm cilvēkiem ar Rh negatīvām asinīm. Šīs zāles var lietot arī imūnās trombocitopēniskās purpuras ārstēšanai.

Imūnglobulīnu sievietēm ar Rh- tūlīt pēc aborta, spontāna aborta, ārpusdzemdes grūtniecības un jebkādām citām manipulācijām, kas vienā vai otrā veidā saistītas ar ieņemšanu un izoimunizācijas draudiem. Tā iedarbība ir ierobežota līdz 4-6 nedēļām.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoze

Neskatoties uz visiem mūsdienu medicīnas sasniegumiem, 100% pozitīva prognoze veselīgu bērnu piedzimšanai pāriem, kuros sievietei ir negatīva Rh asinsgrupa, bet vīrietim - pozitīva Rh asinsgrupa, nav iespējama. Galu galā Rh konflikts ir asins imūnsistēmas reakcijas sekas, un eritrocīti ne tikai pārnēsā skābekli uz audiem, izvada no tiem oglekļa dioksīdu, nodrošina adenozīna trifosfātu (ATF) visiem bioķīmiskajiem procesiem organismā, bet arī izrāda imunomodulējošu aktivitāti.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]