Rezusa konflikts grūtniecības laikā - Diagnoze

Rūpīga anamnēzes vākšana un analīze

I. Laulāto asinsgrupas, Rh faktora, Rh antivielu noteikšana.

II. Anamnestisko riska faktoru novērtējums Rh imunizācijai.

1. Ar iepriekšējām grūtniecībām saistītie faktori:
   • ārpusdzemdes grūtniecība;
   • grūtniecības pārtraukšana (spontāns aborts, mākslīgs aborts, augļa nāve pirmsdzemdību periodā);
   • invazīvas procedūras iepriekšējo grūtniecību laikā (amniocentēze, kordocentēze);
   • asiņošana iepriekšējo grūtniecību laikā (normālas un zemu novietotas placentas plīsums, vēdera dobuma un iegurņa traumas);
   • dzemdību īpatnības (ķeizargrieziens, pēcdzemdību dzemdes manuāla pārbaude, placentas manuāla atdalīšana un placentas izvadīšana); profilaktiskas Rh imunizācijas ieviešana iepriekšējo grūtniecību laikā vai pēcdzemdību periodā (ar kādām zālēm, kādās devās).
2. Ar grūtniecību nesaistīti faktori:
   • Asins pārliešana, neņemot vērā Rh faktoru, šļirču koplietošana narkomānu vidū.

III. Informācija par iepriekšējiem bērniem vai iepriekšējo grūtniecību iznākumu, īpaši uzsverot iepriekšējā bērna hemolītiskās slimības smagumu.

• Tā kā nākamajās grūtniecībās auglim ir paaugstināts risks, ir svarīgi noteikt gestācijas vecumu, kurā iepriekšējam bērnam parādījās hemolītiskās slimības pazīmes, un jaundzimušā hemolītiskās slimības smagumu.
• Iepriekšējā bērna terapijas raksturojums, jo īpaši tas, vai tika veikta apmaiņas transfūzija (cik reižu) vai fototerapija, netieši norāda uz hiperbilirubinēmijas un anēmijas pakāpi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rh imunizācijas novērtējums grūtniecēm

• Ja mātei un tēvam ir Rh negatīvas asinis, nav nepieciešams veikt turpmāku dinamisko antivielu līmeņa noteikšanu.
• Gadījumā, ja grūtniecei ar Rh negatīvām asinīm ir partneris ar Rh pozitīvu asiņu, nākamais solis ir antivielu titra noteikšana laika gaitā.
• Lai izlemtu, vai imunizācija ir notikusi pirms vai konkrētas grūtniecības laikā, ir nepieciešama informācija par iepriekšējiem antivielu titriem.
• Reti sastopams sensibilizācijas cēlonis (apmēram 2% no visiem gadījumiem), ko sauc par "vecmāmiņas teoriju", ir sievietes ar Rh negatīvām asinīm sensibilizācija dzimšanas brīdī, jo tā rodas saskarē ar mātes Rh pozitīvajām sarkanajām asins šūnām.
• Antivielu klases noteikšana: IgM (pilnīgas antivielas) nerada risku auglim grūtniecības laikā, IgG (nepilnīgas antivielas) var izraisīt augļa hemolītisko slimību, tāpēc, ja tās tiek atklātas, ir jānosaka antivielu titrs.

Iepriekšējas imunizācijas gadījumā pirmās grūtniecības laikā var attīstīties augļa hemolītiskā slimība.

[ 7 ], [ 8 ]

Rh imunizācijas riska faktori

• Spontāns aborts - 3-4
• Mākslīgais aborts — 2–5
• Ārpusdzemdes grūtniecība < 1
• Pilna termiņa grūtniecība līdz dzemdībām — 1.–2.
• Dzemdības (ar saderību saskaņā ar ABO sistēmu) - 16
• Dzemdības (ar ABO nesaderību) - 2–3,5
• Amniocentēze - 1.–3.
• Rh pozitīvu asiņu pārliešana - 90–95

Īpašas pētījumu metodes

Visizplatītākā antivielu noteikšanas metode ir tiešais un netiešais Kumbsa tests, izmantojot antiglobulīna serumu. Antivielu aktivitāti parasti vērtē pēc to titra, taču titrs un aktivitāte ne vienmēr sakrīt.

Pēc seroloģiskajām īpašībām antivielas iedala pilnās jeb sāls aglutinīnās un nepilnīgās. Pilnīgajām antivielām raksturīga spēja aglutinēt eritrocītus sāls vidē. Tās parasti tiek atklātas imūnās atbildes agrīnās stadijās un pieder pie IgM frakcijas. Pilnīgo antivielu molekulas ir lielas. Pilnīgo antivielu relatīvā molekulmasa ir 1 000 000, kas neļauj tām šķērsot placentas barjeru. Tāpēc tām nav būtiskas lomas hemolītiskās slimības attīstībā auglim. Nepilnīgās antivielas (bloķējošās un aglutinējošās) reaģē ar eritrocītiem koloidālā vidē, serumā, albumīnā. Tās pieder pie IgG un IgA frakcijām. Bloķējošās antivielas sensibilizē eritrocītus, tos neaglutinot.

Rēzus sensibilizācija tiek noteikta, ja titrs ir 1:4 vai vairāk. Grūtniecības gadījumā, ko sarežģī rēzus sensibilizācija, antivielu titru izmanto, lai novērtētu augļa hemolītiskās slimības risku.

Risks auglim ir ievērojams, ja antivielu titrs ir 1:16 vai vairāk, un tas norāda uz nepieciešamību veikt amniocentēzi, jo mātes antivielu titrs 1:16, tiklīdz tas ir noteikts, 10% gadījumu nosaka augļa intrauterīnās nāves risku.

Netiešais Kūmbsa titrs 1:32 vai lielāks ir nozīmīgs. Antivielu līmeņa noteikšana jāveic tajā pašā laboratorijā.

Kritiskais titra līmenis jānosaka katrai laboratorijai atsevišķi (tas nozīmē, ka auglis nav miris hemolītiskās slimības rezultātā 1 nedēļu pirms dzemdībām, ja titrs nepārsniedz kritisko līmeni). Pēc dažādu autoru domām, antivielu kritiskais līmenis svārstās robežās no 1:16 līdz 1:32 un augstāk.

Mātes antivielu titrs kombinācijā ar dzemdību vēstures datiem ļauj prognozēt augļa hemolītiskās slimības smagumu grūtniecības laikā aptuveni 62% gadījumu.

Izmantojot amniocentēzi un ultraskaņas diagnostiku, prognozēšanas precizitāte palielinās līdz 89%.

Tiek izstrādātas metodes augļa Rh faktora noteikšanai antenatāli (grūtniecības laikā), izmantojot augļa Rh D gēna cirkulāciju mātes asinīs, izmantojot polimerāzes ķēdes reakcijas metodi. Ja metode tiks veiksmīgi ieviesta, mātēm, kuru augļi ir Rh negatīvi, būs iespējams izvairīties no diagnostikas, profilaktiskiem un terapeitiskiem pasākumiem.