D vitamīns un vēzis: kāpēc uzturēt 25(OH)D līmeni virs 40 ng/ml?

Žurnālā Nutrients ir publicēts plašs sistemātisks pārskats, kurā apkopoti desmitiem epidemioloģisku un klīnisku pētījumu par D vitamīna un vēža iznākumu saistību. Autors izdara asu, bet pamatotu secinājumu: vēža profilaksei svarīgs nav “papildu lietošanas fakts”, bet gan sasniegtais 25(OH)D līmenis asinīs, un “efektivitātes slieksnis” ir virs 40 ng/ml (100 nmol/l). Saskaņā ar pārskatu, tieši šis un augstāks līmenis ir saistīts ar zemāku vairāku audzēju sastopamību un jo īpaši ar vēža mirstības samazināšanos; gluži pretēji, daudzos “negatīvos” mega-RCT vienkārši netika pietiekami paaugstināts 25(OH)D līmenis vai arī tika iesaistīti dalībnieki, kuri jau bija “paēduši” ar vitamīnu, un tāpēc netika konstatēta ietekme uz primārajiem mērķa kritērijiem.

Fons

D vitamīns jau sen tiek uzskatīts ne tikai par “kaulu” barības vielu: aktīvā forma (kalcitriols) caur VDR receptoru ietekmē proliferāciju, apoptozi, DNS atjaunošanos un iekaisumu – procesus, kas tieši saistīti ar kanceroģenēzi un izdzīvošanu vēža gadījumā. Galvenais klīniskais statusa marķieris ir 25(OH)D līmenis asinīs. Zems līmenis ir izplatīts visā pasaulē: saskaņā ar 2000.–2022. gada metanovērtējumu cilvēku ar 25(OH)D līmeni <30 nmol/l (12 ng/ml) īpatsvars pasaulē sasniedz ~16 %, bet ar <50 nmol/l (20 ng/ml) – līdz pat 24–40 % Ziemeļamerikā un Eiropā.

Normatīvās “robežvērtības” tradicionāli ir noteiktas, pamatojoties uz kaulu veselības apsvērumiem: IOM/NAM ziņojumā (2011) mērķa uzņemšana 600–800 SV/dienā tika saistīta ar ≥20 ng/ml (50 nmol/l) 25(OH)D sasniegšanu lielākajai daļai iedzīvotāju; pieļaujamais augšējais uzņemšanas līmenis (UL) pusaudžiem un pieaugušajiem tika noteikts 4000 SV/dienā. Eiropas regulators EFSA apstiprina UL 100 μg/dienā (≈4000 SV) pusaudžiem un pieaugušajiem. 2024. gadā Endokrīnās biedrība atjaunināja savus ieteikumus par D vitamīna profilaktisko lietošanu: veseliem pieaugušajiem līdz 75 gadu vecumam - ievērot ieteicamās dienas devas, regulāra 25(OH)D pārbaude nav indicēta, un uzsvars ir pārcelts uz riska grupām.

Epidemioloģiski augstāks 25(OH)D līmenis ir atkārtoti saistīts ar zemāku vairāku audzēju risku un jo īpaši ar vēža mirstības samazināšanos, kas ir bioloģiski ticams, ņemot vērā D-signalizācijas pretiekaisuma un antiproliferatīvo iedarbību. Tomēr lielākie randomizētie pētījumi ar "fiksētu devu" primārās profilakses ziņā bieži vien deva nulles rezultātu: VITAL pētījumā (2000 SV/dienā) kopējā vēža saslimstība nesamazinājās; Austrālijas D-Health pētījums ar bolus devām 60 000 SV/mēnesī arī neuzrādīja vēža profilaksi (un mirstību - galvenajā analīzē). Tajā pašā laikā metaanalīzes liecina, ka ikdienas uzņemšana (atšķirībā no retām bolus devām) ir saistīta ar vēža mirstības samazināšanos par ~12% - tas ir, režīms un sasniegtais līmenis var būt svarīgāki par pašu "nominālo devu".

Ņemot vērā iepriekš minēto, parādās jaunā sistemātiskā pārskata argumenti žurnālā " Uzturvielas": autors apgalvo, ka daudzu negatīvu randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) "sašaurinājums" bija tieši nespēja sasniegt pietiekamu 25(OH)D līmeni (vai dalībnieku iekļaušana, kuri jau bija "baroti" ar vitamīnu), savukārt aizsargājošās saistības kļūst stabilas pie ≥40 ng/ml un vairāk; tiek ierosināts pāriet no jautājuma "cik SV tika nozīmēts" uz jautājumu "kāds 25(OH)D līmenis faktiski tika sasniegts un uzturēts". Tas sakrīt ar vispārējo tendenci literatūrā – attālināties no devas orientētas loģikas un virzīties uz biomarķieru mērķtiecīgu noteikšanu, ņemot vērā ievadīšanas ilgumu un režīmu.

Praksē tas nosaka ietvaru turpmākiem pētījumiem: ja mēs testējam D vitamīna ietekmi uz vēža saslimstību un jo īpaši mirstību, pētījuma dizainam jānodrošina, ka dalībnieki atrodas noteiktajā 25(OH)D koridorā (vismaz ≥40 ng/ml), drošība tiek uzraudzīta noteiktās UL robežās, priekšroka tiek dota ikdienas lietošanas režīmiem un novērošanas periods ir pietiekams. Pretējā gadījumā mēs atkal riskējam mērīt nevis uzturvielas ietekmi, bet gan "nepietiekami dozētas" intervences ietekmi.

Ko tieši apgalvo apskats?

Autors sistemātiski pārskatīja PRISMA/PICOS datus un apkopoja pētījumus, kuros tika salīdzināts 25(OH)D līmenis, D₃/kalcifediola uzņemšana, saules iedarbība un vēža iznākums (saslimstība, metastāzes, mirstība). Rezultātā viņš formulē vairākas "stingras" tēzes:

• Sakarība "jo augstāks 25(OH)D, jo mazāks risks" tiek novērota veselam audzēju sarakstam: kolorektāla, kuņģa, piena dziedzeru un endometrija, urīnpūšļa, barības vada, žultspūšļa, olnīcu, aizkuņģa dziedzera, nieru, vulvas, kā arī limfomu (Hodžkina un ne-Hodžkina) audzējiem. Tas ir īpaši stabils mirstības (skaidrs galarezultāts) ziņā, nedaudz vājāks - saslimstības ziņā.
• Slieksnis: kauliem pietiek ar līmeni aptuveni 20 ng/ml, bet vēža profilaksei nepieciešams ≥40 ng/ml, un bieži vien 50–80 ng/ml. Zem sliekšņa efekts vienkārši “nav redzams”.
• Kāpēc “mega-RCT” bieži vien ir negatīvi: tajos bieži tiek iesaistīti dalībnieki bez D vitamīna deficīta sākumā, tiek ievadītas mazas devas un/vai tās tiek ievadītas reti, ilgstoši netiek veikta novērošana un netiek uzraudzīts, vai dalībnieks ir sasniedzis terapeitisko zonu 25(OH)D. Šāds dizains “garantē”, ka beigās nebūs nekādas atšķirības.

Tagad par praktiskām detaļām, kas attiecas gan uz klīnicistu, gan lasītāju. Pārskatā ir pietiekami daudz specifikas, lai "aprēķinātu" ceļu uz vēlamajiem līmeņiem, taču svarīgas ir atrunas par drošību un individualizāciju.

Darba skaitļi un kritēriji

• Mērķa līmeņi: minimums ≥40 ng/ml, optimālais 50–80 ng/ml, lai samazinātu vēža risku un mirstību.
• Uzturošās devas (ja ir maz saules): lielākajai daļai cilvēku bez aptaukošanās - ≈5000–6000 SV D₃/dienā, "drošā augšējā robeža" ilgstošai lietošanai ir 10 000–15 000 SV/dienā (saskaņā ar pārskata autora datiem). Aptaukošanās gadījumā nepieciešamība var būt 3–4 reizes lielāka vitamīna sadalījuma dēļ taukaudos. Obligāti jākontrolē 25(OH)D un kalcija līmenis.
• Saules ieguldījums: Ar pietiekamu UVB starojumu vēlamo līmeni ir vieglāk uzturēt; dažviet autors pat apspriež iedzīvotāju skaita pieauguma ekonomisko ietekmi (25(OH)D (hronisku slimību sloga samazināšanās).
• Kalcijs + D: dati ir dažādi; dažās kohortās, kas koncentrējās uz sasniegto 25(OH)D līmeni sievietēm, krūts vēža risks bija zemāks, ja tas bija ≥60 ng/ml, savukārt uz devu orientētos randomizētos kontrolētos pētījumos (RCT) "netika novērota nekāda ietekme".
• Toksicitāte: reta; galvenokārt saistīta ar atkārtotu pārdozēšanu (desmitiem tūkstošu SV/dienā ilgstoši) vai kļūdām; autors uzsver norādīto diapazonu drošību laboratorijas kontrolē.

Kur darbojas bioloģija

• D vitamīns darbojas ne tikai caur genoma mehānismiem (VDR/kalcitriols), bet arī caur membrānas, autokrīnajiem, parakrīnajiem ceļiem, modulējot iekaisumu, imūnreakciju, DNS atjaunošanu – visu, kas ir tieši saistīts ar kanceroģenēzi, progresēšanu un metastāzēm.
• Epidemioloģijā viskonsekventākais signāls ir mirstība (stingrs rādītājs), savukārt saslimstība ir jutīga pret skrīningu un piekļuvi medicīniskajai aprūpei, kas apgrūtina ainu.

Kāpēc pārskata secinājumi izklausās skarbi — un kur atrast līdzsvaru

Autors tieši kritizē farmaceitiskās loģikas pārnešanu uz uzturvielām: "nav tādas lietas kā īsts placebo" (neviens nav atcēlis saules gaismu un bezrecepšu uztura bagātinātājus), un pareizā mērvienība nav mg D₃ uz etiķetes, bet gan sasniegtais 25(OH)D. Tādēļ rodas priekšlikums: vai nu randomizēti kontrolēti pētījumi, bet ar dalībnieku piesaisti mērķa līmeņiem, vai lieli ekoloģiski/populācijas pētījumi, kuros tiek analizēti paši 25(OH)D līmeņi, nevis "noteiktā deva".

Ir svarīgi atcerēties, ka šis ir viena autora sistemātisks pārskats bez sava metaanalītiska efektu kopuma, un tā nostāja ir stingrāka nekā vairums klīnisko ieteikumu, kur mērķa līmeņi parasti ir 30–50 ng/ml un mērenākas devas. Praksē tas nozīmē personalizāciju un kontroli, nevis “10 000 SV ikvienam steidzami”.

Ko tas viss nozīmē lasītājam (un ārstam)?

• Jēga ir mērījumos: ja jūs apspriežat D vitamīnu ilgtermiņa vēža profilaksei, koncentrējieties uz 25(OH)D asins analīzi un tendenci, nevis uz "universālo devu". Mērķis ir vismaz ≥40 ng/ml, bet ceļš uz šo mērķi katram ir atšķirīgs.
• Saule + diēta + uztura bagātinātāji: droša UVB starojuma iedarbība, D₂ vitamīns un, ja nepieciešams, bagātināti pārtikas produkti ir saderīga stratēģija. Lielas devas tikai ar uzraudzību (kalcijs, kreatinīns, 25(OH)D).
• Nevis "tā vietā", bet gan "kopā": D vitamīns nav pretvēža tablete, bet gan viens no daudzfaktoru profilakses faktoriem (skrīnings, svars, aktivitāte, miegs, tabakas/pārmērīgas alkohola lietošanas atmešana utt.). Pārskatā vienkārši apgalvots, ka D vitamīna līmenim ir nozīme un to nevajadzētu novērtēt par zemu.

Ierobežojumi un strīdi

• Novērojumu dati ir pakļauti mulsinošiem faktoriem: zems 25(OH)D līmenis bieži vien pastāv līdzās mazkustīgam dzīvesveidam, aptaukošanās un "zemas kvalitātes" uzturam, kas viss pats par sevi palielina vēža risku.
• Mega-RCT, piemēram, VITAL, patiešām nav uzrādījuši nekādu ieguvumu primārajā vēža profilaksē, lai gan ar aprakstītajiem dizaina trūkumiem; šos rezultātus nevar ignorēt. Pierādījumu līdzsvars mainās par labu mirstībai un sekundārajiem iznākumiem.
• Pārskata nostāja ir “augstākas nekā parasti” devas un mērķa līmenis 50–80 ng/ml, kas ir agresīvāks nekā vairāku biedrību nostāja; tā lietošana bez kontroles ir riskanta.

Kopsavilkums

Pārskatā debates tiek skaļi atgrieztas pie 25(OH)D līmeņa kā terapeitiska mērķa. Ja apgalvojumi tiks apstiprināti pareizi izstrādātos pētījumos (sasniedzot ≥40 ng/ml un pietiekami ilgos), D vitamīns varētu iegūt nozīmīgāku vietu vēža profilaksē un vēža mirstības mazināšanā – kā lēts un mērogojams sabiedrības veselības instruments. Līdz tam laikam racionālā formula ir izmērīt, personalizēt, uzraudzīt.

Avots: Wimalawansa SJ D vitamīna ietekme uz vēža saslimstību un mirstību: sistemātisks pārskats. Nutrients 17(14):2333, 2025. gada 16. jūlijs. Brīva piekļuve. https://doi.org/10.3390/nu17142333