D vitamīns pret iekaisīgu zarnu slimību: no deficīta līdz mērķtiecīgai terapijai

Iekaisīgas zarnu slimības (IZS) – Krona slimība un čūlainais kolīts – jau sen vairs nav tikai stāsts par imunitāti. Jauns pārskats žurnālā "Nutrients" novelk robežu uzkrātajiem datiem: D vitamīns nav tikai "par kauliem", bet gan imūnās atbildes, mikrobiotas un zarnu barjeras integritātes moderators, un tā deficīts pacientiem ar IZS ir saistīts ar lielāku slimības aktivitāti, sliktāku gļotādas dzīšanu, infekcijām un osteoporozes risku. Autori aicina pāriet no formālas "pabeidziet savu vitamīnu uzņemšanu" uz personalizētu 25(OH)D statusa pārvaldību, ņemot vērā IZS fenotipu, terapiju un komorbiditāti.

D vitamīns darbojas caur VDR receptoru, kas atrodas zarnu epitēlijā un imūnās šūnās. Tas nomāc iekaisuma Th1/Th17 atbildes reakcijas, atbalsta T regulatorus, samazina TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ un palielina IL-10 un TGF-β līmeni. Paralēli tas stiprina barjeras funkciju: palielina ciešo savienojumu olbaltumvielu (klaudīna, oklūdīna, ZO) ekspresiju, ietekmē mucīna slāni un kontrolē caurlaidību. Visbeidzot, ietekmējot mikrobiotu, tas palielina sviestskābi producējošo baktēriju (piemēram, Faecalibacterium prausnitzii ) un pretmikrobu peptīdu (katelicidīna, β-defensīnu) īpatsvaru. Kopumā tas izskaidro, kāpēc zems 25(OH)D līmenis IBD pacientiem tik bieži "rīmējas" ar saasinājumiem.

Pētījuma pamatojums

Iekaisīgas zarnu slimības (IZS) - Krona slimība un čūlainais kolīts - pieaug visā pasaulē un arvien biežāk sākas jaunā vecumā. To patogeneze ir daudzkomponentu: ģenētiska predispozīcija, mikrobiotas disbioze, epitēlija barjeras defekti un iedzimtās/adaptīvās imunitātes disregulācija (Th1/Th17 atbilde pārsniedz T regulatorus). Ņemot vērā iepriekš minēto, D vitamīnu vairs nevar uzskatīt par "kaulu vitamīnu": tas ir sekosteroīds hormons ar VDR receptoru zarnu epitēlijā un imūnās šūnās, kas ietekmē simtiem gēnu transkripciju, ciešas gļotādas savienojumus, antimikrobiālo peptīdu ražošanu un iekaisuma "smalko regulēšanu".

Pacientiem ar IBD 25(OH)D deficīts ir īpaši izplatīts: to ietekmē malabsorbcija un steatoreja aktīva iekaisuma, ierobežojošu diētu, zarnu rezekcijas, ilgstošas steroīdu/PPI terapijas, zemas saules iedarbības un samazinātas fiziskās aktivitātes laikā. Zems 25(OH)D līmenis novērojumu pētījumos ir saistīts ar augstāku slimības aktivitāti, biežiem paasinājumiem, hospitalizāciju, infekcijas komplikācijām un kaulu zuduma risku. Šādu saistību bioloģisko ticamību apstiprina šādi mehānismi: D vitamīns maina citokīnu līdzsvaru uz toleranci (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), stiprina barjeru (klaudīns/oklūdīns/ZO-1), modulē mikrobiotas sastāvu (ieskaitot butirāta producentus) un samazina gļotādas caurlaidību.

Tomēr intervences dati joprojām ir neviendabīgi. Randomizēti un prospektīvi pētījumi atšķiras pēc D devām un formām (D3/D2), sākotnējā 25(OH)D līmeņa, mērķa "pietiekamības" robežvērtībām, novērošanas ilguma un mērķa kritērijiem (klīniskie rādītāji, fekāliju kalprotektīns, endoskopiskā dzīšana). Ir pazīmes, ka D statusa optimizācija var uzlabot iekaisuma kontroli un dzīves kvalitāti, kā arī būt saistīta ar labāku atbildes reakciju uz bioloģisko terapiju (anti-TNF utt.), taču cēloņsakarību secinājumiem un terapeitiskajām "receptēm" joprojām ir nepieciešami standartizēti randomizēti kontrolēti pētījumi. Tiek apspriesti arī ģenētiskie modifikatori (VDR polimorfismi un D vitamīna metabolisma enzīmi), kas var izskaidrot atšķirības atbildes reakcijā starp pacientiem.

Tādēļ pašreizējais pārskata mērķis ir apkopot atšķirīgus mehānistiskus un klīniskus datus, lai atteiktos no pieejas “viena deva der visiem” un sāktu personalizētu 25(OH)D statusa pārvaldību pacientiem ar IBD, ņemot vērā slimības fenotipu, iekaisuma aktivitāti, ķermeņa masas indeksu, malabsorbcijas risku, vienlaicīgu terapiju un sezonalitāti. Praktiskais mērķis ir integrēt D vitamīna pārvaldību standarta IBD ārstēšanas metodē kopā ar dzelzi un kalciju: regulāra 25(OH)D uzraudzība, skaidri mērķa diapazoni, korekcijas algoritmi un drošības novērtējums (kalcijs, nieru darbība), lai barjera, mikrobiota un imūnreakcija nedarbotos “ārpus sinhronizācijas”, bet gan veicinātu remisiju.

Ko tieši parādīja apskats?

• Deficīts ir bieži sastopams. Pacientiem ar IBD bieži sākas zems 25(OH)D līmenis; tas ir saistīts ar slimības aktivitāti, sliktāku remisiju un komplikācijām (tostarp infekcijām un kaulu zudumu).
• Bioloģija sakrīt. D-hormons vienlaikus iedarbojas uz trim patogenēzes ķēdēm — imunitāti, barjeru un mikrobiotu —, kas nozīmē, ka iejaukšanās ir bioloģiski iespējama.
• Jau pastāv terapeitiski ieteikumi. Dati par D vitamīna pievienošanu standarta terapijai ir sistematizēti: optimizējot 25(OH)D līmeni, biežāk novēro labāku iekaisuma kontroli un dzīves kvalitāti; tiek apspriesta arī mijiedarbība ar bioloģiskajām zālēm (anti-TNF, vedolizumabu, ustekinumabu).
• Ir nepieciešama "precizitāte". Autori ierosina pāriet no "vienas devas visiem" uz precīzu pieeju: izvēlēties formu/devu, mērķa līmeni un uzraudzības biežumu, pamatojoties uz IBD fenotipu, ķermeņa masu, vienlaicīgu terapiju un malabsorbcijas risku.

Kāpēc tas ir svarīgi klīnicistiem? Tāpēc, ka D vitamīns ietekmē ne tikai skeletu. Pacientiem ar imūnsupresiju tā deficīts ir saistīts ar lielāku uzņēmību pret infekcijām; pacientiem ar aktīvu iekaisumu – ar traucētu gļotādas dzīšanu. Pārskatā arī atgādināts par ģenētiskām "sīkumiem": VDR un D vitamīna ceļa gēnu polimorfismi var izskaidrot atšķirības reakcijā uz terapiju (tostarp bioloģiju). Kopumā tas ir arguments par labu 25(OH)D statusa sistēmiskai pārvaldībai kā daļai no IBD ceļa.

Ko tas šobrīd nozīmē cilvēkiem ar IBD

• Pārbaudiet 25(OH)D. Ik pēc 3–6 mēnešiem atkarībā no sezonas, ķermeņa masas, IBD fenotipa, aktivitātes un terapijas. Zemas vērtības jāpielāgo “darba” diapazonam, kas apspriests ar gastroenterologu.
• Apspriediet zāļu formu un devu. Malabsorbcijas un aktīva iekaisuma gadījumos bieži vien ir nepieciešamas lielākas devas un stingra uzraudzība. Nepieciešamo shēmu nosaka ārsts, ņemot vērā hiperkalciēmijas un zāļu mijiedarbības riskus.
• Ne tikai kapsulas. Saule, diēta (treknas zivis, bagātināti pārtikas produkti) un svars arī ir sviras. Uztura un ķermeņa svara optimizēšana pastiprina efektu.

Svarīga pārskata metodoloģiska daļa ir mehāniskie tilti. IBD kontekstā D vitamīns:

• samazina proinflamatorisko citokīnu ekspresiju un “pārvieto” T šūnu līdzsvaru tolerances virzienā;
• nostiprina saspringtos epitēlija savienojumus un samazina barjeras "noplūdi";
• atbalsta komensālās un īsās ķēdes taukskābes, kas pašas par sevi mazina iekaisumu;
• var mainīt reakciju uz bioloģisko terapiju (norādījumi novērojumu pētījumos un ģenētiskajās subanalīzēs).

Kas būtu jādara klīnikām un veselības aprūpes sistēmām?

• Standarta IBD maršrutā iekļaut 25(OH)D skrīningu (sākumā un dinamiskā veidā).
• Protokolos norādiet mērķa diapazonus un korekcijas algoritmus dažādiem scenārijiem (remisija/saasināšanās, ĶMI > 30, malabsorbcija, steroīdi/bioloģiskie līdzekļi).
• Atbalstīt pētījumus par precīzu uzturu: “personīgo” devu izvēle, ņemot vērā VDR ģenētiku un mikrobiotu kā iespējamos atbildes reakcijas modifikatorus.

Protams, šis pārskats nav randomizēts pētījums. Taču tajā ir skaidri apkopoti mehānismi, novērojumu epidemioloģija un klīniskie signāli, kā arī nākotnes ceļvedis: lieli randomizēti kontrolēti pētījumi ar “stingriem” rezultātiem (remisija, hospitalizācija, operācija), skaidri 25(OH)D mērķa līmeņi un stratifikācija pēc IBD fenotipa un vienlaicīgas terapijas. Līdz tam laikam saprātīgākā pieeja ir proaktīvi pārvaldīt deficītu kā daļu no daudznozaru IBD kontroles stratēģijas.

Secinājums

IBD gadījumā D vitamīns vairs nav “pārmaiņu vitamīns”, bet gan imunitātes, barjeras un mikrobiotas modulis; tā statuss ir jāuzrauga un jākoriģē tikpat sistemātiski kā dzelzs vai kalcija gadījumā.

Avots: Dell'Anna G. et al. D vitamīna loma iekaisīgu zarnu slimību gadījumā: no deficīta līdz mērķtiecīgai terapijai un precīzām uztura stratēģijām. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167