Žultsvadu fistulas: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Ārējās žultsceļu fistulas

Ārējās žultsceļu fistulas parasti attīstās pēc žultsceļu procedūrām, piemēram, holecistotomijas, transhepatiskas žultsceļu drenāžas un kopējā žultsvada T-veida drenāžas. Ļoti reti fistulas var attīstīties kā žultsakmeņu, žultspūšļa vēža vai žultsceļu traumas komplikācija.

Nātrija un bikarbonāta zudumu dēļ ar žulti pacientiem ar ārējām žultsceļu fistulām var attīstīties smaga hiponatriēmiska acidoze un hiperamonēmija. Žultsceļu nosprostojums distāli no fistulas kavē tās dzīšanu. Šādos gadījumos endoskopiska vai perkutāna stenta ievietošana ļauj fistulu slēgt bez sarežģītas atkārtotas operācijas.

Iekšējāsžultsceļufistulas

80% gadījumu iekšējo žultsceļu fistulu cēlonis ir ilgstoša kalkulārā holecistīta esamība. Pēc tam, kad iekaisušais žultspūslis saplūst ar zarnas daļu (parasti divpadsmitpirkstu zarnu, retāk resno zarnu) un izveidojas fistula, akmeņi nonāk zarnu lūmenā un var to pilnībā bloķēt (žultsakmeņi, zarnu nosprostojums). Tas parasti notiek ileuma galā.

Pēcoperācijas žultsceļu striktūras, īpaši pēc vairākiem mēģinājumiem tās likvidēt, var sarežģīt fistulu veidošanās, visbiežāk hepatoduodenālas vai hepatogastriskas. Šādas fistulas ir šauras, īsas un viegli aizsprostojamas.

Žultsceļu fistula var attīstīties hroniskas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, resnās zarnas čūlas nespecifiska čūlaina kolīta vai Krona slimības gadījumā iekļūšanas žultspūslī vai kopējā žultsvadā rezultātā, īpaši, ja pacients ir saņēmis kortikosteroīdus.

Retos gadījumos akmens var izraisīt fistulas veidošanos starp aknu kanālu un portāla vēnu ar masīvu hemobiliju, šoku un pacienta nāvi.

Žultsceļu fistulu simptomi

Slimību ievada ilga holelitiāzes vēsture. Fistulas var būt asimptomātiskas un aizvērties pašas pēc tam, kad akmens nonāk zarnās. Šādos gadījumos tās tiek diagnosticētas holecistektomijas laikā.

Aptuveni trešdaļai pacientu slimības anamnēzē vai uzņemšanas slimnīcā brīdī ir dzelte. Sāpes var nebūt, bet dažreiz tās ir stipras un intensitātes ziņā atgādina žults kolikām. Var būt holangīta simptomi. Holecistokolisku fistulu gadījumā kopējais žultsvads ir piepildīts ar akmeņiem, pūšanas vielām un fekālijām, kas izraisa smagu holangītu. Žultssāļu iekļūšana zarnās izraisa spēcīgu caureju un ievērojamu svara zudumu.

Žultsceļu fistulu diagnostika

Rentgenogrāfiskas pazīmes ir gāzes žultsvados un neparasts akmeņu izvietojums. Žultsvadus var kontrastēt pēc bārija iekšķīgas lietošanas (holecistoduodenālās fistulas gadījumā) vai pēc bārija klizmas (holecistokoliskas fistulas gadījumā). Dažos gadījumos tiek konstatēta paplašināta tievā zarna.

Parasti fistulu vizualizē ar ERCP.

Žultsceļu fistulu ārstēšana

Žultspūšļa slimības rezultātā attīstītām fistulām nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Pēc iesaistīto orgānu atdalīšanas un to sieniņu defektu aizvēršanas tiek veikta holecistektomija un kopējā žultsvada drenāža. Ķirurģiskā mirstība ir augsta un sasniedz aptuveni 13%.

Pēc kopējā žultsvada akmeņu endoskopiskas izņemšanas var notikt holecistokolisku un bronhobiliāru fistulu slēgšana. Žultsakmeņu izraisīta zarnu nosprostojums.

Žultsakmens, kura diametrs pārsniedz 2,5 cm un kurš nonāk zarnās, izraisa nosprostojumu, parasti ileumā, retāk duodenojejunālā savienojuma vietā, divpadsmitpirkstu zarnas sīpolā, pylorus rajonā vai pat resnajā zarnā. Akmenim iesprūstot, attīstās zarnu sienas iekaisuma reakcija jeb invaginācija.

Žultsakmeņu izraisīta zarnu nosprostošanās ir ļoti reta, taču pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, žultsakmeņi 25% gadījumu ir obstruktīvas zarnu nosprostošanās cēlonis.

Šo komplikāciju parasti novēro gados vecākām sievietēm ar hronisku holecistītu anamnēzē. Zarnu nosprostojums attīstās pakāpeniski. To pavada slikta dūša, dažreiz vemšana un krampjveida sāpes vēderā. Palpējot, vēders ir pietūkušs un mīksts. Ķermeņa temperatūra ir normāla. Pilnīga zarnu nosprostošanās ar akmeni noved pie straujas stāvokļa pasliktināšanās.

Vienkāršā vēdera dobuma rentgenogrammā var būt redzamas izpletušās zarnu cilpas ar šķidruma uzkrāšanos, dažreiz akmens, kas izraisa nosprostojumu. Gāzes žultsvados un žultspūslī norāda uz žults fistulu.

Vienkārša rentgenogrāfija uzņemšanas brīdī ļauj noteikt diagnozi 50% pacientu, bet vēl 25% pacientu diagnoze tiek noteikta, izmantojot ultraskaņu, datortomogrāfiju vai radiogrāfisku izmeklēšanu pēc bārija suspensijas lietošanas. Ja nav holangīta un drudža, leikocitoze parasti netiek novērota.

Pirms laparotomijas žultsakmeņu zarnu nosprostojumu var diagnosticēt 70% gadījumu.

Slimības prognoze ir slikta un pasliktinās ar vecumu.

Pēc ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumu korekcijas zarnu nosprostojums tiek ķirurģiski likvidēts. Akmens tiek iespiests zarnas apakšējās daļās vai izņemts ar enterotomijas palīdzību. Ja pacienta stāvoklis un žultsvada bojājuma raksturs to atļauj, tiek veikta holecistektomija un fistulas slēgšana. Mirstība ir aptuveni 20%.