Zarnu absorbcijas mazspējas sindroms: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Zarnu malabsorbcijas sindroms ir simptomu komplekss, kam raksturīgs vienas vai vairāku barības vielu uzsūkšanās traucējums tievajās zarnās un vielmaiņas procesu traucējumi. Šī sindroma attīstības pamatā ir ne tikai tievās zarnas gļotādas morfoloģiskas izmaiņas, bet arī fermentu sistēmu traucējumi, zarnu motorā funkcija, kā arī specifisku transporta mehānismu traucējumi un zarnu disbakterioze.

Pastāv primārie (iedzimtie) un sekundārie (iegūtie) malabsorbcijas sindromi. Primārais sindroms attīstās ar iedzimtām izmaiņām tievās zarnas gļotādas struktūrā un ģenētiski noteiktu enzimopātiju. Šajā grupā ietilpst relatīvi reti sastopami iedzimti absorbcijas traucējumi tievajās zarnās, ko izraisa specifisku enzīmu - nesēju - deficīts tievās zarnas gļotādā. Šajā gadījumā ir traucēta monosaharīdu un aminoskābju (piemēram, triptofāna) absorbcija. No primārajiem absorbcijas traucējumiem pieaugušajiem visbiežāk sastopama disaharīdu nepanesība. Sekundārais malabsorbcijas sindroms ir saistīts ar iegūtiem tievās zarnas gļotādas struktūras bojājumiem, kas rodas noteiktu slimību gadījumā, kā arī citu vēdera dobuma orgānu slimību gadījumā, iesaistot tievo zarnu patoloģiskajā procesā. Starp tievās zarnas slimībām, kurām raksturīgs zarnu absorbcijas procesa traucējums, izšķir hronisku enterītu, glutēna enteropātiju, Krona slimību, Vipla slimību, eksudatīvu enteropātiju, divertikulozi ar divertikulītu, tievās zarnas audzējus, kā arī plašu (vairāk nekā 1 m) rezekciju. Nepietiekamas absorbcijas sindromu var saasināt vienlaicīgas hepatobiliārās sistēmas un aizkuņģa dziedzera slimības ar tās eksokrīnās funkcijas traucējumiem. Tas novērojams slimībās, kas patoloģiskajā procesā skar tievo zarnu, īpaši amiloidozes, sklerodermijas, agammaglobulinēmijas, abetalipoproteinēmijas, limfomas, sirds mazspējas, arteriomezentērijas asinsrites traucējumu, tireotoksikozes un hipopituitārisma gadījumā.

Absorbcija cieš arī saindēšanās, asins zuduma, vitamīnu deficīta un radiācijas bojājumu gadījumos. Ir konstatēts, ka tievā zarna ir ļoti jutīga pret jonizējošā starojuma iedarbību, kas izraisa neirohumorālās regulācijas traucējumus un citoķīmiskas un morfoloģiskas izmaiņas gļotādā. Parādās bārkstiņu distrofija un saīsināšanās, epitēlija ultrastruktūras bojājumi un to lobīšanās. Mikrobārkstiņas samazinās un deformējas, samazinās to kopējais skaits, tiek bojāta mitohondriju struktūra. Šo izmaiņu rezultātā apstarošanas laikā tiek traucēts absorbcijas process, īpaši tā parietālā fāze.

Malabsorbcijas sindroma rašanās akūtos un subakūtos stāvokļos galvenokārt ir saistīta ar barības vielu gremošanas traucējumiem zarnās un paātrinātu satura pārvietošanos caur zarnām. Hroniskos stāvokļos zarnu absorbcijas procesa traucējumus izraisa distrofiskas, atrofiskas un sklerotiskas izmaiņas epitēlijā un tievās zarnas gļotādas pamatslānī. Šajā gadījumā bārkstiņas un kriptas saīsinās un saplacinās, samazinās mikrobārkstiņu skaits, zarnu sienā aug šķiedraini audi, tiek traucēta asins un limfas cirkulācija. Kopējās absorbcijas virsmas un absorbcijas spējas samazināšanās noved pie zarnu absorbcijas procesu traucējumiem. Rezultātā organisms nesaņem pietiekamu daudzumu olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu, kā arī minerālsāļu un vitamīnu hidrolīzes produktu. Tiek traucēti vielmaiņas procesi. Attīstās aina, kas atgādina gremošanas distrofiju.

Līdz ar to tievās zarnas slimības, kurās tiek izmainīti absorbcijas procesi, ir biežs nepietiekama uztura cēlonis. Vienlaikus jāatzīmē, ka tievā zarna ir ļoti jutīga pret olbaltumvielu-enerģijas nepietiekamu uzturu ikdienas īpatnējo barības vielu zudumu dēļ zarnu epitēlija atjaunošanās periods, kura ilgums ir 2–3 dienas. Izveidojas apburtais loks. Patoloģiskais process tievajā zarnā, kas notiek ar olbaltumvielu deficītu, atgādina procesu zarnu slimību gadījumā, un to raksturo gļotādas retināšana, "otas" robežas disaharidāžu zudums, mono- un disaharīdu absorbcijas traucējumi, samazināta olbaltumvielu gremošana un uzsūkšanās, palielināts satura transportēšanas laiks caur zarnu, tievās zarnas augšējo daļu kolonizācija ar baktērijām.

Tievās zarnas gļotādas struktūras bojājumu rezultātā mainās tās pasīvā caurlaidība, kā rezultātā lielas makromolekulas var iekļūt subepitēlija audos, palielinās starpšūnu savienojumu funkcionālo bojājumu varbūtība. Nepietiekama enzīmu veidošanās, kas noārda olbaltumvielas, transportē gremošanas galaproduktus caur zarnu sieniņu, noved pie aminoskābju deficīta un organisma olbaltumvielu bada. Hidrolīzes procesa defekti, ogļhidrātu absorbcijas un izmantošanas traucējumi izraisa mono- un disaharīdu deficītu. Lipīdu sadalīšanās un absorbcijas procesu traucējumi pastiprina steatoreju. Gļotādas patoloģija kopā ar zarnu disbakteriozi, samazinātu aizkuņģa dziedzera lipāzes sekrēciju un tauku emulgācijas traucējumiem ar žultsskābēm noved pie nepietiekamas tauku uzsūkšanās. Tauku absorbcijas traucējumi rodas arī ar pārmērīgu kalcija un magnija sāļu uzņemšanu ar pārtiku. Daudzi pētnieki ir pievērsuši uzmanību ūdenī un taukos šķīstošo vitamīnu, dzelzs un mikroelementu deficītam, kas saistīts ar šo vielu absorbcijas izmaiņām zarnu slimību gadījumā. Ir analizēti to absorbcijas traucējumu cēloņi un dažu uzturvielu ietekme uz citu uzsūkšanos. Tādējādi ir izteikts pieņēmums, ka B12 vitamīna absorbcijas defekti ir saistīti ar primāru tā transportēšanas traucējumu ileumā vai zarnu disbakteriozes ietekmi, jo tos neizvada iekšējs faktors. Olbaltumvielu deficīts ir iespējams, ja ir traucēta nikotīnskābes absorbcija. Ksilozes absorbcijas un izdalīšanās attiecība samazinājās 64% gadījumu ar dzelzs deficītu un normalizējās, lietojot dzelzs preparātus.

Jāuzsver, ka tikai vienas uzturvielas selektīvs deficīts ir ārkārtīgi reti sastopams; biežāk tiek traucēta vairāku sastāvdaļu absorbcija, kas izraisa dažādas malabsorbcijas sindroma klīniskās izpausmes.

Klīniskā aina ir diezgan tipiska: caurejas kombinācija ar visu veidu metabolisma (olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu, vitamīnu, minerālvielu, ūdens-sāls) traucējumiem. Pacienta izsīkums palielinās līdz kaheksijai, vispārējam vājumam, samazinātai darbspējai; dažreiz rodas garīgi traucējumi un acidoze. Bieži sastopami simptomi ir polihipovitaminoze, osteoporoze un pat osteomalācija, B12-folātu-dzelzs deficīta anēmija, trofiskas izmaiņas ādā, nagos, hipoproteinēmiska tūska, muskuļu atrofija, poliglandulāra nepietiekamība.

Āda kļūst sausa, vietām bieži hiperpigmentēta, olbaltumvielu un ūdens-elektrolītu metabolisma traucējumu dēļ rodas pietūkums, zemādas audi ir vāji attīstīti, izkrīt mati, un nagi kļūst trausli.

Dažādu vitamīnu deficīta rezultātā parādās šādi simptomi:

1. ar tiamīna deficītu - roku un kāju ādas parestēzija, sāpes kājās, bezmiegs;
2. nikotīnskābe - glosīts, pellagroidas izmaiņas ādā;
3. riboflavīns - heilīts, leņķiskais stomatīts;
4. askorbīnskābe - smaganu asiņošana, asiņošana uz ādas;
5. A vitamīns - krēslas redzes traucējumi;
6. B12 vitamīns, folskābe un dzelzs — anēmija.

Klīniskās pazīmes, kas saistītas ar elektrolītu līdzsvara traucējumiem, ir tahikardija, arteriāla hipotensija, slāpes, sausa āda un mēle (nātrija deficīts), muskuļu sāpes un vājums, pavājināti cīpslu refleksi, sirds ritma izmaiņas, visbiežāk ekstrasistoles veidā (kālija deficīts), pozitīvs "muskuļu veltņa" simptoms paaugstinātas neiromuskulāras uzbudināmības dēļ, lūpu un pirkstu nejutīguma sajūta, osteoporoze, dažreiz osteomalācija, kaulu lūzumi, muskuļu krampji (kalcija deficīts), samazināta seksuālā funkcija (mangāna deficīts).

Izmaiņas endokrīnajos orgānos klīniski izpaužas kā menstruālā cikla traucējumi, impotence, bezgaršīgs sindroms un hipokorticisma pazīmes.

Ir informācija par klīnisko simptomu atkarību no procesa lokalizācijas tievajās zarnās. Tās galvenokārt proksimālo daļu bojājumi noved pie B vitamīnu, folskābes, dzelzs, kalcija absorbcijas traucējumiem, bet vidējo un zarnas proksimālo daļu - aminoskābju, taukskābju un monosaharīdu - bojājumiem. Patoloģiskā procesa dominējošajai lokalizācijai distālajās daļās raksturīgi B12 vitamīna un žultsskābju absorbcijas traucējumi.

Diezgan daudz pētījumu ir veltīts mūsdienu absorbcijas traucējumu diagnostikas metodēm dažādās zarnu slimībās.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz slimības klīnisko ainu, kopējo olbaltumvielu, olbaltumvielu frakciju, imūnglobulīnu, kopējo lipīdu, holesterīna, kālija, kalcija, nātrija un dzelzs noteikšanu asins serumā. Papildus anēmijai asins analīzes atklāj hipoproteinēmiju, hipoholesterinēmiju, hipokalcēmiju, hipoferrēmiju un mērenu hipoglikēmiju. Koproloģiskā izmeklēšana atklāj steatoreju, kreatoreju, amiloreju (atklāta ārpusšūnu ciete) un palielinātu nesagremotu pārtikas vielu izdalīšanos ar fekālijām. Disaharidāzes deficīta gadījumā fekāliju pH samazinās līdz 5,0 un zemāk, un cukuru tests fekālijās un urīnā ir pozitīvs. Laktāzes deficīta un tā rezultātā radušās piena nepanesības gadījumā dažreiz var konstatēt laktozūriju.

Disaharīdu nepanesības diagnosticēšanā noderīgi ir testi ar mono- un disaharīdu (glikozes, D-ksilozes, saharozes, laktozes) daudzumu, kam seko to noteikšana asinīs, fekālijās un urīnā.

Glutēna enteropātijas diagnostikā vispirms tiek ņemta vērā bezglutēna diētas (kas nesatur kviešu, rudzu, auzu, miežu produktus) efektivitāte, bet eksudatīvās hipoproteinēmiskās enteropātijas diagnostikā - ikdienas olbaltumvielu izdalīšanās ar fekālijām un urīnu. Diagnozē palīdz absorbcijas testi un ļauj iegūt priekšstatu par dažādu zarnu hidrolīzes produktu absorbcijas traucējumu pakāpi: papildus testam ar D-ksilozi, galaktozi un citiem saharīdiem tiek izmantots kālija joda tests, pētījumi ar dzelzs un karotīna slodzi. Šim nolūkam tiek izmantotas arī metodes, kuru pamatā ir ar radionuklīdiem iezīmētu vielu izmantošana: albumīns, kazeīns, metionīns, glicīns, oleīnskābe, B12 vitamīns, folskābe utt.

Ir zināmi arī citi testi: elpošanas testi, kuru pamatā ir izelpotā gaisa izotopu satura noteikšana pēc perorālas vai intravenozas vielu ievadīšanas, kas iezīmētas ar ^14C; jejunoperfūzija utt.

Malabsorbcijas sindroms ir patognomonisks daudzām tievās zarnas slimībām, jo īpaši hroniskam enterītam ar mērenu un īpaši smagu gaitu. Tas tika novērots plaši izplatītā Krona slimības formā ar dominējošu tievās zarnas bojājumu, Vipla slimības, smagas glutēna enteropātijas, zarnu amiloidozes, eksudatīvas hipoproteinēmiskas enteropātijas u.c. gadījumos.

Primārā (iedzimtā) malabsorbcijas sindroma ārstēšana galvenokārt sastāv no diētas noteikšanas, izslēdzot vai ierobežojot nepanesamus produktus un ēdienus, kas izraisa patoloģisku procesu tievajās zarnās. Tādējādi mono- un disaharīdu nepanesības gadījumā ieteicams ievērot diētu, kas tos nesatur vai satur nelielā daudzumā; glutēna nepanesības (glutēna enteropātijas) gadījumā tiek noteikta bezglutēna diēta (diēta, izslēdzot produktus un ēdienus no kviešiem, rudziem, auzām, miežiem).

Sekundārā (iegūtā) zarnu absorbcijas traucējumu sindroma gadījumā vispirms jāārstē pamatslimība. Nepietiekamas membrānas gremošanas enzīmu aktivitātes dēļ tiek nozīmēts korontīns (180 mg/dienā), anaboliskie steroīdi (retabolils, nerobols), fosfodiesterāzes inhibitors - eufilīns, lizosomu enzīmu induktors - fenobarbitāls, kas stimulē membrānas hidrolīzes procesus tievajās zarnās. Dažreiz, lai uzlabotu monosaharīdu uzsūkšanos, ieteicams lietot adrenomimētiskus līdzekļus (efedrīnu), beta blokatorus (inderālu, obzidānu, anaprilīnu), deoksikortikosterona acetātu. Monosaharīdu uzsūkšanos, palielinot to pie zema ātruma un samazinot pie augsta ātruma, normalizē kinīna inhibitori (prodektīns), holinolītiskie līdzekļi (atropīna sulfāts) un gangliju blokatori (benzoheksonijs). Lai koriģētu vielmaiņas traucējumus, parenterāli ievada olbaltumvielu hidrolizātus, intralipīdus, glikozi, elektrolītus, dzelzi un vitamīnus.

Kā aizstājterapija ir norādīti aizkuņģa dziedzera enzīmi (pankreatīns, mezim-forte, triferment, panzinorm uc), abomin lielās devās, ja nepieciešams - kombinācijā ar antacīdiem līdzekļiem.

Zarnu disbakteriozes izraisīta malabsorbcijas sindroma gadījumā tiek nozīmēti antibakteriāli līdzekļi (īsi plaša spektra antibiotiku kursi, eubiotiķi - baktrims, naftiridīna atvasinājumi - nevigramons), kam seko bioloģisko zāļu, piemēram, bifidumbakterīna, kolibakterīna, bificola, laktobakterīna, lietošana. Zarnu absorbcijas traucējumu gadījumā, kas saistīti ar ileuma disfunkciju (termināla ileīta gadījumā, šīs tievās zarnas daļas rezekcija), ir norādīti līdzekļi, kas adsorbē neuzsūkušās žultsskābes, atvieglojot to izdalīšanos ar fekālijām (lignīns), vai veido ar tām neuzsūktušos kompleksus zarnās (holestiramīns), kas arī veicina to izdalīšanos no organisma.

Starp simptomātiskajiem līdzekļiem, ko lieto malabsorbcijas sindroma gadījumā, ieteicams lietot sirds un asinsvadu, spazmolītiskās, karminatīvās, savelkošas un citas zāles.

Malabsorbcijas sindroma prognoze, tāpat kā jebkuras patoloģijas gadījumā, ir atkarīga no savlaicīgas diagnostikas un mērķtiecīgas terapijas agrīnas nozīmēšanas. Ar to saistīta arī sekundāras malabsorbcijas novēršana tievajās zarnās.