Vēdera trauma

Slēgta vēdera trauma rodas sprādziena viļņa iedarbības, krišanas no augstuma, sitienu vēderā, rumpja saspiešanas ar smagiem priekšmetiem rezultātā. Traumas smagums ir atkarīgs no triecienviļņa pārmērīga spiediena pakāpes vai kustīga objekta trieciena spēka uz vēderu.

Nelielus ievainojumus pavada atsevišķi vēdera sienas bojājumi, un tie izpaužas kā ādas nobrāzumi un sasitumi, ierobežotas sāpes, pietūkums un vēdera muskuļu sasprindzinājums.

ICD-10 kods

S30-S39 Vēdera, muguras lejasdaļas, jostas daļas un iegurņa traumas.

Vēdera traumas epidemioloģija

Pastāv slēgtas un atvērtas vēdera traumas, kas veido 6–7% no sanitārajiem zaudējumiem pēdējo gadu militārajos konfliktos. Mierīgos apstākļos dominē ceļu satiksmes negadījumu (CSN) izraisītas vēdera orgānu traumas. Jāatzīmē, ka patiesā vēdera traumu biežums nav zināms, iespējams, tāpēc, ka specializētie medicīnas centri (traumu ārstēšanai) publicē informāciju par pacientiem, kurus tie ārstē, savukārt citas medicīnas slimnīcas (nevis traumatoloģijas) savus datus nesniedz.

Tādējādi, saskaņā ar Kūpera (ASV) Nacionālā pediatriskā traumu reģistra datiem, vēdera traumas veido 8% no visām bērnu traumām (kopā 25 tūkstoši), un 83% no tām ir slēgtas traumas. Ar autoavārijām saistītas vēdera traumas veidoja 59% no cita veida traumatiskajām traumām.

Līdzīgas pieaugušo medicīnas datubāzu atsauksmes liecina, ka neasa vēdera trauma ir galvenais intraabdominālo traumu cēlonis, un ceļu satiksmes negadījumi tiek uzskatīti par galveno mehānismu.

Dobo orgānu traumas visbiežāk ir saistītas ar parenhimatozo orgānu, īpaši aizkuņģa dziedzera, bojājumiem. Aptuveni 2/3 pacientu ar dobo orgānu traumām tās cieš ceļu satiksmes negadījumu rezultātā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Starptautiskie dati

PVO dati liecina, ka ceļu satiksmes negadījumi ir visbiežākais šāda veida traumu cēlonis.

Vispārināti dati no Dienvidaustrumāzijas definē traumas kā galveno mirstības cēloni vecuma grupā no 1 līdz 44 gadiem. Ceļu satiksmes negadījumi, traumas ar trulu spēku un kritieni no augstuma tiek uzskatīti par galvenajiem vēdera dobuma traumu etioloģiskajiem cēloņiem. Saskaņā ar viņu datiem, slēgtas traumas veido 79% no visiem upuriem ar vēdera dobuma traumām.

Saslimstība un mirstība

Slēgta vēdera trauma rodas 85% gadījumu satiksmes negadījuma rezultātā. Mirstības līmenis ir 6%.

Stāvs

Saskaņā ar starptautiskajiem datiem, vīriešu un sieviešu attiecība vēdera dobuma traumu gadījumā ir 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vecums

Lielākā daļa pētījumu liecina, ka vēdera traumas rodas cilvēkiem vecumā no 14 līdz 30 gadiem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vēdera traumas mehānismu ietekme

Pilnīga informācija par traumas mehānismu palīdz pareizāk un ātrāk diagnosticēt. Tādējādi, ja traumas ir radušās krūškurvja apakšējā pusē, ir aizdomas par neasu vēdera traumu augšējā stāvā un otrādi. Negadījuma gadījumā iespējama drošības jostas trauma ("jostas" trauma), kurā pastāv liela liesas un aknu bojājuma varbūtība, kas jāņem vērā, diagnosticējot kritiskā stāvokļa (šoks, hipotensija) cēloni.

Šāvienu brūču gadījumā brūces raksturs ir atkarīgs no šāviņa kalibra un ātruma, kā arī no tā kustības trajektorijas cietušā ķermenī.

Smagos un ārkārtīgi smagos vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas ievainojumos visbiežāk tiek bojāta aknu, liesas, nieru un zarnu integritāte.

Vēdera dobuma nodalījuma sindroms

Vēdera nodalījuma sindroms (AKS) rodas, kad vēdera dobuma iekšējie orgāni tiek saspiesti pašā dobumā. Precīzi klīniskie stāvokļi, kas izraisa sindroma attīstību, ir pretrunīgi un neskaidri. Ar AKS attīstību ir saistīta orgānu disfunkcija, kas saistīta ar intraabdominālu hipertensiju. Šādu disfunkciju iepriekš nosaka sekundāra hipoksija, ko izraisa traucēta asins plūsma un samazināta urīna veidošanās, ko izraisa traucēta nieru asins plūsma. Sindroms pirmo reizi tika aprakstīts 19. gadsimtā (Mareu un Berts). 20. gadsimta sākumā pirmo reizi tika aprakstīta saistība starp AKS un intraabdominālu hipertensiju, kad kļuva iespējams izmērīt intraabdominālo spiedienu.

Izšķir šādus:

• primārais AKS - ar intraabdominālas patoloģijas attīstību, kas ir tieši atbildīga par hipertensijas attīstību,
• sekundārs - ja nav redzamu bojājumu, bet ir šķidruma uzkrāšanās vēdera dobuma ārpusorgānu bojājumu dēļ,
• hronisks - rodas ar aknu cirozi un ascītu slimības vēlākajās stadijās, kas nav raksturīgi vēdera dobuma traumām.

Intensīvās terapijas nodaļās (attīstoties vielmaiņas acidozei skābju-bāzes līdzsvara izpētes laikā) var diagnosticēt diurēzes ātruma samazināšanos, sirds patoloģijas pazīmes gados vecākiem pacientiem. Ja nav zināšanu par šāda veida traucējumiem, jaunattīstības stāvokļi tiek uztverti kā citi patoloģiski stāvokļi (piemēram, hipovolēmija), šajā sakarā mēs sīkāk aplūkosim šāda veida komplikācijas.

Patofizioloģija ir saistīta ar orgānu disfunkciju tiešas intraabdominālas hipertensijas iedarbības rezultātā. Problēmas sākas parenhimatozajos orgānos zarnu sienas trombozes vai tūskas veidā, kas noved pie baktēriju produktu un toksīnu pārvietošanās, papildu šķidruma uzkrāšanās un hipertensijas palielināšanās. Šūnu līmenī tiek traucēta skābekļa piegāde, kā rezultātā rodas išēmija un anaerobā vielmaiņa. Vazoaktīvās vielas, piemēram, histamīns, palielina endotēlija zudumu, kas noved pie sarkano asinsķermenīšu "svīšanas" un išēmijas progresēšanas. Neskatoties uz to, ka vēdera dobums ir elastīgāks nekā ekstremitātes, akūtā situācijā patoloģiskie procesi izskatās ne mazāk dramatiski un tiek uzskatīti par dekompensācijas cēloni jebkurā kritiskā stāvoklī ievainotiem pacientiem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Biežums

Saskaņā ar literatūras datiem, ASV intensīvās terapijas nodaļās biežums ir no 5 līdz 15% un specializētajās nodaļās aptuveni 1%. Starptautiskie dati nav publicēti.

Saslimstība un mirstība

ACS smagums ir saistīts ar tā ietekmi uz orgāniem un sistēmām, tāpēc tiek atzīmēta augsta mirstība.

Mirstība ir 25–75%. Intraabdominālais spiediens 25 mm Hg un vairāk noved pie iekšējo orgānu darbības traucējumiem.

Aptauja

Sāpes (var būt pirms AKS attīstības) ir tieši saistītas ar vēdera dobuma traumu un posttraumatisku pankreatītu.

Ģībonis vai vājums var liecināt par hipovolēmiju. Pacienti var nejust sāpes. Anūrija vai oligūrija var būt pirmās pieaugošas intraabdominālās kompresijas pazīmes.

Objektīvi klīniskie simptomi (ja nav produktīva kontakta):

• vēdera apkārtmēra palielināšanās,
• elpošanas diskomforts,
• oligūrija,
• sabrukums
• melēna,
• slikta dūša un vemšana,
• pankreatīta, peritonīta klīniskais attēls.

AKS fiziskā izmeklēšana parasti liecina par vēdera tilpuma palielināšanos. Ja šīs izmaiņas ir akūtas, vēders ir izpūsts un sāpīgs. Tomēr šo pazīmi ir grūti saskatīt pacientiem ar lieko svaru. Tiek novērota arī sēkšana plaušās, cianoze un bālums.

AKS etioloģija rodas, ja intraabdominālais spiediens ir pārāk augsts, līdzīgi kā kompartmenta sindroma gadījumā ekstremitāšu traumu gadījumā. Ja tiek skarts vēders, pastāv divu veidu AKS, kuriem ir dažādi un dažreiz kombinēti cēloņi:

• Primārais (akūts).
• Caururbjošas traumas.
• Intraabdomināla asiņošana.
• Pankreatīts.
• Vēdera dobuma orgānu saspiešana mehāniskas saspiešanas dēļ (saskaņā ar traumas mehānismu).
• Iegurņa lūzums.
• Vēdera aortas plīsums.
• Čūlas defekta perforācija.
• Sekundārā hipertensija var attīstīties cietušajiem bez vēdera dobuma traumas, kad šķidrums uzkrājas tādā apjomā, kas ir pietiekams, lai izraisītu intraabdominālu hipertensiju.
• Pārmērīga infūzijas terapija hiponatriēmijas gadījumā.
• Sepse.
• Ilgstoša dinamiska zarnu aizsprostojums.

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar visiem vēdera dobuma orgānu ievainojumiem un bojājumiem: akūtu koronāro sindromu, ARDS, nieru mazspēju, ketoacidozi, ieskaitot alkohola izraisītu, anafilaksi, apendicītu, holecistītu, aizcietējumiem, bulīmiju, Kušinga sindromu, diafragmas ievainojumiem, elektriskiem ievainojumiem, gastroenterītu, divertikulozi, zarnu gangrēnu, apakšējās dobās vēnas sindromu, urīna aizturi, peritonītu, trombocitopēnisko purpuru utt.

[ 18 ]

Laboratoriskā diagnostika

• vispārēja asins analīze ar asins skaitīšanas aprēķinu,
• protrombīna laiks, APTT, PTI,
• amilāze un lipāze,
• miokarda bojājumu marķiera tests,
• urīna analīze,
• plazmas laktāta saturs,
• arteriālo asiņu gāzes

Instrumentālā diagnostika

• Rentgenogrāfija nav informatīva,
• KT (anteroposterior un šķērsvirziena izmēru attiecības noteikšana, zarnu sieniņu sabiezēšana, cirkšņa gredzena paplašināšanās abās pusēs),
• Ultraskaņa (apgrūtināta zarnu vēdera uzpūšanās dēļ),
• Spiediena mērīšana urīnpūslī ar īpašu sistēmu caur Foley katetru.

Ārstēšana

• Pamatslimība tiek ārstēta. Profilaksei tiek izmantotas dažādas ķirurģiskas metodes, kas palīdz samazināt AKS sindroma attīstības iespējamību. Tiek veikta līdzsvarota infūzijas terapija, kristaloīdi netiek ievadīti. Ir svarīgi atcerēties, ka nediagnosticēts AKS gandrīz 100% gadījumu tiek uzskatīts par letālu akūtas nieru mazspējas, akūtas aknu mazspējas, ARDS un zarnu nekrozes attīstības dēļ.
• Veicot diagnozi, vispirms ir jāatbrīvo vēders no jebkādiem spiedošiem pārsējiem, apģērba. Farmakoterapija tiek nozīmēta, lai samazinātu intrakraniālo spiedienu. Tiek lietoti furosemīdi un citi diurētiskie līdzekļi, kas ir mazāk efektīvi nekā ķirurģiska iejaukšanās.
• Šķidruma perkutāna drenāža (punkcija). Vairāki dati pierāda tās efektivitāti AKS gadījumā. Var veikt dekompresīvu laparotomiju.
• Laparoskopiskā dekompresija.

Vēdera sepse. Infekcijas komplikācijas

Vēdera dobuma ķirurģisko traumu bieži pavada infekcijas komplikācijas. Antibakteriālās terapijas lietošana bez infekcijas perēkļa dezinfekcijas ir neefektīva.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enterāla mazspēja

Enterāla nepietiekamība (maldigestio sindroms, malabsorbcija, zarnu parēze utt.) ir stāvoklis, kas pavada pacientus ar vēdera dobuma orgānu (zarnu, aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera, retroperitoneālas hematomas klātbūtnē) bojājumiem. Sindroma biežums ir līdz 40% gadījumu. Attīstoties zarnu patoloģijai, enterālā barošana kļūst neiespējama (ar pastāvīgu zarnu parēzi tiek traucēts absorbcijas process). Šajā sakarā, ņemot vērā gļotādas vaskularizācijas traucējumus, ir noteikta mikroorganismu translokācijas parādība. Tās nozīme infekcijas komplikāciju attīstībā joprojām tiek pētīta. Enterosorbcija tiek veikta, ja nav kontrindikāciju.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Vēdera traumu klasifikācija

Klasifikācija pēc B. V. Petrovska (1972)

Pēc bojājuma rakstura:

• atvērta,
• slēgts.

Pēc citu orgānu bojājumu rakstura un kaitīgā faktora:

• izolēti un kombinēti (kopā ar citu orgānu bojājumiem),
• kombinēts - kad organisms ir pakļauts diviem vai vairākiem kaitīgiem faktoriem.

Pēc ievainošanas ieroča veida:

• dūriens un griešana,
• šāvieni.

Pēc brūces kanāla rakstura:

• cauri,
• pieskares,
• akls.

Turklāt vēdera brūces var būt penetrējošas vai nepenetrējošas, ar vai bez iekšējo orgānu bojājumiem, ar vai bez intraperitoneālas asiņošanas.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vēdera traumas komplikācijas

Dotais ārstēšanas un diagnostikas pasākumu komplekss ir vērsts ne tikai uz pamatslimības diagnosticēšanu, bojājuma rakstura noskaidrošanu, bet arī uz vēdera dobuma traumas komplikāciju savlaicīgu atklāšanu. Visspecifiskākie no tiem ir:

• ievērojams asins zudums un hemorāģiskais šoks,
• DIC sindroms un MODS,
• posttraumatisks pankreatīts,
• vēdera dobuma nodalījuma sindroms (vēdera dobuma hipertensijas sindroms),
• vēdera dobuma sepse, septisks šoks,
• enterāla nepietiekamība.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liels asins zudums un hemorāģiskais šoks

Masīvs asins zudums ir vienas basālās šūnas (BCC) zudums 24 stundu laikā vai 0,5 BCC tilpuma zudums 3 stundu laikā. Traumas gadījumā masveida asins zudums izraisa nāvi 30–40 % gadījumu. Šīs sadaļas aprakstā mēs pievērsīsimies faktoriem, kas veicina anēmijas un hipovolēmijas agrīnu diagnostiku un korekcijas metodes šīs kategorijas cietušajiem, izmantojot Eiropas vadlīniju 2007. gada protokolu “Asiņošanas pārvaldība pēc smagām traumām”. Veicot reanimācijas pasākumus cietušajiem ar neatklātu asiņošanas avotu, ir nepieciešama ātra avota diagnostika, lai to novērstu, atjaunotu perfūziju un sasniegtu hemodinamisko stabilitāti.

• Laika samazināšana no traumas līdz operācijai uzlabo prognozi (A līmenis).
• Cietušajiem ar hemorāģisko šoku un identificētu asiņošanas avotu nekavējoties jāveic ķirurģiska iejaukšanās, lai pilnībā apturētu asiņošanu (B līmenis).
• Pacientiem ar hemorāģisko šoku un neatklātu asiņošanas avotu tiek veikta steidzama papildu diagnostiskā izmeklēšana (B līmenis).
• Cietušajiem ar ievērojamu šķidruma uzkrāšanos brīvajā vēdera dobumā (saskaņā ar ultraskaņas datiem) un nestabilu hemodinamiku tiek veikta neatliekama operācija (C līmenis).
• Hemodinamiski stabiliem pacientiem ar kombinētu traumu modeli un/vai vēdera dobuma asiņošanu nepieciešama datortomogrāfija (C līmenis).
• Hematokrīta vērtību izmantošana kā vienīgais asins zuduma pakāpes laboratorijas marķieris nav ieteicama (B līmenis).
• Masveida asins zuduma un/vai hemorāģiskā šoka gadījumos ieteicams izmantot dinamisko plazmas laktāta noteikšanu kā diagnostisku testu (B līmenis).
• Nosakiet, vai nav pamata papildu diagnostikai, lai noteiktu masveida asins zuduma sekas (C līmenis).
• Akūtā traumas periodā sistoliskā spiediena līmenis jāuztur 80–100 mm Hg robežās (cietušajiem bez smadzeņu traumas) līdz asiņošanas ķirurģiskai apturēšanai (E līmenis).
• Cietušajiem ar nepārtrauktu asiņošanu infūzijas terapijai ieteicams lietot kristaloidus. Koloīdu ievadīšana tiek veikta individuāli (E līmenis).
• Ieteicams pacientus sasildīt, lai sasniegtu normotermiju (C līmenis).
• Nepieciešamais hemoglobīna saturs ir 70–90 g/l (C līmenis).
• Svaigi saldēta plazma tiek izrakstīta pacientiem ar masīvu asins zudumu, ko sarežģī koagulopātija (APTT ir augstāks vai PTI ir 1,5 reizes zemāks par normu). Sākotnējā plazmas deva ir 10-15 ml/kg, un iespējama sekojoša korekcija (C līmenis).
• Trombocītu līmeņa uzturēšana virs 50x109 ^/ l (C līmenis).
• Ja smagu asins zudumu pavada fibrinogēna līmeņa pazemināšanās serumā zem 1 g/l, ieteicams lietot fibrinogēna koncentrātu vai krioprecipitātu. Fibrinogēna koncentrāta sākotnējā deva ir 3–4 g vai 50 mg/kg krioprecipitāta, kas atbilst 15–20 vienībām pieaugušajam, kura svars ir 70 kg. Atkārtota deva tiek noteikta, pamatojoties uz laboratorijas datiem (C pakāpe).
• Antifibrinolītisko zāļu ievadīšana tiek nozīmēta tikai līdz asiņošanas galīgai ķirurģiskai apturēšanai (E līmenis).
• Efektīvai hemostatiskajai terapijai neasu traumu gadījumā (C līmenis) ieteicams lietot rekombinantu aktivētu VII faktoru.
• Antitrombīnu III nelieto traumu upuru intensīvajā terapijā (C līmenis).

Koagulopātija un DIC sindroms

DIC sindroma apraksts un attīstība ir sīkāk aprakstīta citās rokasgrāmatas nodaļās. Nav pierādījumu, ka asins zuduma pakāpe vai sistoliskā asinsspiediena līmenis noteiktu turpmāku koagulopātisku traucējumu attīstību. Atbilstoša intensīvā aprūpe, kas vērsta uz nepieciešamo tilpuma statusu, sabalansēta infūzijas terapija samazina DIC sindroma attīstības risku. Cietušo ar koagulopātiju prognoze ir sliktāka nekā cietušajiem ar tādu pašu patoloģiju, bet bez koagulopātijas.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatisks pankreatīts

Akūta pankreatīta struktūrā posttraumatiskais pankreatīts veido 5–10 %. Tā gaitas īpatnība ir augsta (vairāk nekā 30 %) nekrozes attīstības biežums (citas ģenēzes akūta pankreatīta gadījumā — ne vairāk kā 15 %) un augsta (līdz 80 %) infekcijas biežums. Klīniskās ainas un komplikāciju terapijas jautājumi ir aprakstīti attiecīgajās rokasgrāmatas nodaļās. Pankreatīta attīstība pasliktina traumatiskas slimības gaitas prognozi vēdera dobuma traumu gadījumā. 15–20 % gadījumu tā tiek uzskatīta par tiešu nāves cēloni.

Ieteikumi cietušo ar vēdera traumu diagnosticēšanai

• Katram pacientam, kurš guvis ceļu satiksmes, darba vai sporta traumas, jāizslēdz vēdera dobuma traumas. Pat neliela trauma var izraisīt smagus vēdera dobuma orgānu bojājumus.
• Slēgtu vēdera dobuma traumu diagnostika ir sarežģīta. Simptomi dažreiz neparādās nekavējoties, un, ja ir bojāti vairāki orgāni vai sistēmas, dažas pazīmes var maskēt citas.
• Klīnisko ainu bieži vien kropļo vienlaicīgs citu anatomisko zonu bojājums. Apziņas traucējumi un muguras smadzeņu bojājums apgrūtina izmeklēšanu.
• Ja sākotnējās pārbaudes laikā netiek konstatēti vēdera dobuma bojājumi, pēc noteikta laika perioda nepieciešama atkārtota pārbaude.
• Doba orgāna plīsumu parasti pavada vēderplēves kairinājuma simptomi un zarnu skaņu neesamība. Šīs pazīmes sākotnējās izmeklēšanas laikā var nebūt. Tādējādi, bojājot tievo zarnu un urīnpūsli, agrīnie simptomi dažreiz ir niecīgi, tāpēc ir nepieciešamas biežas atkārtotas pārbaudes.
• Ja ir bojāts parenhimatozs orgāns (aknas, liesa, nieres), parasti rodas asiņošana. Neskaidras etioloģijas šoka gadījumā, kas rodas pēc traumas, primāri tiek pieņemts vēdera dobuma orgānu bojājums. Tas galvenokārt ir saistīts ar parenhimatozo orgānu anatomiskajām īpatnībām, proti, to izteikto vaskularizāciju.
• Vēdera traumas gadījumā pārpildīts urīnpūslis un grūtnieces dzemde ir īpaši jutīgas pret bojājumiem.

Vēdera traumas diagnoze

Dažos gadījumos "vēdera traumas" diagnoze ir neapšaubāma (brūces kanāls vēdera projekcijā, hematomas, vēdera dobuma orgānu izvirzījumi). Lai izslēgtu iekšējo orgānu bojājumus, tiek veiktas objektīvas (fiziskas), instrumentālas un laboratoriskas pārbaudes.

Cietušā apskate un/vai sākotnējā stāvokļa smaguma novērtēšana jāveic vienlaikus ar neatliekamās intensīvās terapijas pasākumiem. Stāvoklis netiek detalizēti novērtēts, kamēr nav identificēti visi dzīvībai bīstamie traucējumi. Ļoti noderīgi ir pavadošā personāla vai liecinieku anamnētiskie dati, kā arī kuņģa intubācijas un urīnpūšļa kateterizācijas rezultāti.

Fiziskā apskate netiek uzskatīta par diagnostisko minimumu vēdera dobuma traumas gadījumā. Ieteicama diagnostiska vēderplēves skalošana, datortomogrāfija un/vai ultraskaņa. Ir izveidoti diagnostikas algoritmi, kas ļauj visprecīzāk izmantot katru metodi. Izvēli ietekmē:

• slimnīcas veids (specializēta traumu ārstēšanā vai nē),
• tehniskais aprīkojums,
• ārsta pieredze, kas veic ārstēšanu konkrētā gadījumā.

Ir svarīgi atcerēties, ka jebkurai diagnostikas taktikai jābūt elastīgai un dinamiskai.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnēze un fiziskā apskate

Sākotnējās apskates galvenais mērķis ir nekavējoties identificēt dzīvībai bīstamus stāvokļus. Izņēmums ir hemodinamiski nestabili cietušie. Šīs cietušo kategorijas izmeklēšanā dominējošā nozīme ir dzīvības funkciju traucējumu pakāpes noteikšanai un līdz ar to intensīvās terapijas apjoma noteikšanai.

Vācot anamnēzi, jāņem vērā alerģijas, iepriekšējās operācijas, hroniskas patoloģijas, pēdējās ēdienreizes laiks un traumas apstākļi.

Šādi jautājumi:

• brūces anatomiskā atrašanās vieta un šāviņa veids, trieciena laiks (papildu dati par trajektoriju, ķermeņa pozīciju),
• attālums, no kura trieciens tika veikts (kritiena augstums utt.). Šaušanas brūču gadījumā jāatceras, ka tuvs šāviens pārnes lielāku kinētiskās enerģijas daudzumu,
• pavadošā personāla veikta asins zuduma apjoma novērtēšana pirms slimnīcas,
• sākotnējais apziņas līmenis (saskaņā ar Glāzgovas komas skalu). Transportēšanas laikā no pirmsslimnīcas stadijas ir jānosaka palīdzības apjoms un cietušā reakcija uz ievadīto terapiju.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Papildu nepārtraukta uzraudzība

• Asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma līmeņi dinamikā.
• Ķermeņa temperatūra, rektālā temperatūra.
• Pulsa oksimetrija (S _p O ₂ ).
• Apziņas līmeņa novērtējums.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Papildu diagnostika

• Krūškurvja un vēdera dobuma rentgenuzņēmums, ja iespējams, stāvus.
• Vēdera dobuma un iegurņa dobuma ultraskaņa.
• Arteriālo un venozo asiņu gāzu analīze (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), skābju-bāzes līdzsvara indikatori.
• Plazmas laktāta saturs un bāzes deficīts kā audu hipoperfūzijas kritēriji.
• Koagulogramma (APTT, PTI).
• Glikēmiskais līmenis.
• Kreatinīna un atlikušā slāpekļa saturs.
• Asinsgrupas noteikšana.
• Kalcijs un magnijs asins serumā.

Intervences un papildu pētījumi (tiek veikti, kad cietušais ir hemodinamiski stabils)

• laparocentēze (diagnostiska peritoneālās dobuma skalošana),
• laparotomija

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Detalizēta pārbaude

Dažās situācijās kopā ar reanimācijas pasākumiem tiek veikta detalizētāka pārbaude un pilnīga laboratoriskā izmeklēšana, kuras mērķis ir identificēt visus ievainojumus un plānot turpmākus diagnostikas un ārstēšanas pasākumus.

[ 61 ]

Fiziskā apskate

• Fiziskā apskate ir galvenais vēdera dobuma traumu diagnosticēšanas instruments. Pareizi organizējot apskati un izmantojot noteiktas prasmes, fiziskā apskate aizņem apmēram 5 minūtes. Lai optimizētu laika patēriņu, ņemot vērā cietušā klīniskā stāvokļa nozīmīgumu, apskati ieteicams veikt secīgi.
• Elpošanas ceļi. Nosakiet caurlaidību, aizsargrefleksu saglabāšanos, svešķermeņu neesamību mutes dobumā, sekrēciju, elpceļu bojājumus.
• Elpošana. Spontānas elpošanas esamība vai neesamība. Nosakiet elpošanas ātrumu, subjektīvi novērtējiet ieelpas dziļumu un piepūli.
• Asinsrite. Asinsrites izmeklēšana sākas ar ādas, cietušā garīgā stāvokļa, dermas temperatūras un ekstremitāšu vēnu piepildījuma novērtēšanu. Cietušajiem hemorāģiskā šoka stāvoklī ir iespējamas garīgā stāvokļa izmaiņas no trauksmes līdz komai. Tradicionālie asinsspiediena, sirdsdarbības ātruma un elpošanas ātruma rādītāji ir ļoti svarīgi, taču tie netiek uzskatīti par ļoti jutīgiem hemorāģiskā šoka pakāpes noteikšanai (nepieciešami dati par skābekļa transportu, skābju-bāzes līdzsvaru un asins plazmas laktātu).
• Neiroloģiskais stāvoklis (neiroloģiskais deficīts). Ir nepieciešams objektīvi novērtēt neiroloģiskā deficīta pakāpi (pēc iespējas agrāk pirms sedatīvu vai pretsāpju līdzekļu lietošanas).
• Āda (redzamās gļotādas). Ir ļoti svarīgi pārbaudīt visu - sākot no galvas aizmugures līdz pirkstu galiem, jo brūces var būt sekundāras un terciāras un noteikt turpmāko slimības gaitu un traumatiskas traumas prognozi.

Klasiskās fiziskās apskates rezultāti

Pēc sākotnējās pārbaudes tiek veikta fiziskā apskate kā neatņemama detalizētas pārbaudes sastāvdaļa, ieskaitot laboratorijas un instrumentālās metodes. Detalizētu apskati var atlikt uz ķirurģiskas iejaukšanās periodu, kas tiek veikta dzīvībai bīstamu bojājumu galīgai likvidēšanai.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratorijas pētījumi

Hemoglobīna un hematokrīta mērīšana, lai novērtētu cietušā stāvokli un asins zuduma apjomu tūlīt pēc uzņemšanas, ir mazinformatīva, bet, ja asiņošana turpinās, iegūtie dati ir ļoti svarīgi dinamiskai uzraudzībai.

Leikocitoze (virs 20x109 ^/ l) bez infekcijas pazīmēm liecina par ievērojamu asins zudumu vai liesas plīsumu (agrīna pazīme).

Seruma amilāzes aktivitātes palielināšanās (specifisks tests - aizkuņģa dziedzera amilāze) ir aizkuņģa dziedzera bojājuma vai zarnu plīsuma pazīme, seruma aminotransferāžu aktivitātes palielināšanās ir raksturīga aknu bojājumiem.

Instrumentālie pētījumi

• Aptaujas rentgenogrāfija. Paralēli infūzijas terapijai tiek veikta vēdera dobuma un krūškurvja aptaujas rentgenogrāfija. Tiek novērotas šādas pazīmes: brīva gāze vēdera dobumā un retroperitoneālā telpā (īpaši divpadsmitpirkstu zarnas tuvumā), augsta diafragmas kupola pozīcija, jostas muskuļa ēnas neesamība, kuņģa gāzes burbuļa nobīde, izmainīta zarnu cilpu atrašanās vieta, svešķermeņi. Apakšējo ribu lūzumu gadījumā ir iespējami aknu, liesas un nieru bojājumi.
• Datortomogrāfija. Rentgenkontrastvielu lietošana (intravenozi vai iekšķīgi) paplašina metodes iespējas un ļauj vienlaikus vizualizēt vēdera dobuma parenhimatozos un dobos orgānus. Joprojām nav vienprātības par Datortomogrāfijas priekšrocībām salīdzinājumā ar peritoneālo skalošanu: Datortomogrāfija atklāj bojāto orgānu (iespējamo asiņošanas avotu), savukārt peritoneālā skalošana atklāj asinis vēdera dobumā.
• Urīnceļu rentgenkontrastizmeklējumi. Uretrālā reibonis, prostatas patoloģisks novietojums vai tās kustīgums digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas laikā, hematūrija ir urīnceļu vai dzimumorgānu bojājumu pazīmes. Uretrogrāfija tiek izmantota urīnizvadkanāla bojājumu diagnosticēšanai. Urpūšļa intraperitoneālu un ekstraperitoneālu plīsumu var noteikt, izmantojot cistogrāfiju, caur Foleja katetru ievadot rentgenkontrastvielu. Nieru bojājumus un retroperitoneālas hematomas diagnosticē, izmantojot vēdera dobuma datortomogrāfiju, kas tiek veikta katram pacientam ar hematūriju un stabilu hemodinamiku. Penetrējošu vēdera dobuma brūču gadījumā tiek nozīmēta ekskrēcijas urogrāfija, ko izmanto, lai novērtētu nieru un urīnvadu stāvokli. Ja ir aizdomas par vienlaicīgu galvas smadzeņu traumu, ekskrēcijas urogrāfija jāatliek, līdz tiek veikta galvas datortomogrāfija.
• Angiogrāfija. Veic hemodinamiski stabiliem pacientiem, lai diagnosticētu papildu traumas (piemēram, krūšu kurvja un vēdera aortas traumas).

Citi pētījumi

Diagnostiska peritoneālā skalošana ar aspirāta laboratorisku izmeklēšanu. Asinis aspirātā liecina par intraabdominālu asiņošanu, kas var būt arteriālas hipotensijas cēlonis. Eritrocītu saturs mazgāšanas ūdeņos, kas vienāds ar 100 000 1 ml, atbilst 20 ml asiņu uz 1 litru šķidruma un norāda uz intraabdominālu asiņošanu.

Ultraskaņa ir informatīvāka metode intraabdominālās asiņošanas diagnosticēšanai, salīdzinot ar peritoneālo skalošanu.

Ja digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas laikā no anālās atveres izdalās asinis vai tās paliek uz cimda, tiek veikta rektoskopija, lai diagnosticētu taisnās zarnas bojājumus.

Visiem pacientiem ar aizdomām par vēdera dobuma traumu jāievieto nazogastrālā zonde un urīnceļu katetrs (kombinētas traumas ar galvaskausa pamatnes lūzumu gadījumā zonde tiek ievietota caur muti). Asinis iegūtajā šķidrumā liecina par augšējā kuņģa-zarnu trakta vai urīnceļu bojājumiem.

Saskaņā ar protokolu par neasu vēdera dobuma traumu diagnostiku un ārstēšanu (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

I līmenis

• Diagnostiskā laparotomija tiek veikta visiem cietušajiem ar pozitīvu peritoneālās skalošanas rezultātu.
• Datortomogrāfija ir ieteicama hemodinamiski stabilu pacientu novērtēšanai ar apšaubāmām fiziskās apskates atradumiem, īpaši kombinēta ievainojuma un CNS traumas gadījumos. Šādos apstākļos pacienti ar negatīvām Datortomogrāfijas atradumiem ir jānovēro.
• Datortomogrāfija ir izvēles diagnostikas instruments pacientiem ar izolētu iekšējo orgānu traumu, kuri saņem konservatīvu terapiju.
• Hemodinamiski stabiliem pacientiem papildu diagnostikas metodes ir diagnostiskā peritoneālā skalošana un datortomogrāfija.

II līmenī

• Ultraskaņa tiek nozīmēta kā sākotnējais diagnostikas instruments, lai izslēgtu hemoperitoneumu. Ja ultraskaņas rezultāts ir negatīvs vai nepārliecinošs, kā papildu metodes tiek nozīmēta diagnostiskā peritoneālā skalošana un datortomogrāfija.
• Ja tiek izmantota diagnostiska peritoneālā skalošana, klīniskais lēmums jāpieņem, pamatojoties uz asins klātbūtni (10 ml) vai aspirāta mikroskopisko izmeklēšanu.
• Hemodinamiski stabiliem pacientiem ar pozitīvu diagnostisku peritoneālās skalošanas rezultātu nākamajam solim jābūt datortomogrāfijai, īpaši, ja ir iegurņa lūzums vai aizdomas par uroģenitālā trakta, diafragmas vai aizkuņģa dziedzera bojājumu.
• Diagnostiskā laparotomija tiek noteikta pacientiem ar nestabilu hemodinamiku; ultraskaņa tiek izmantota stabiliem pacientiem. Hemodinamiski stabiliem pacientiem ar pozitīvu ultraskaņas reakciju tiek veikta datortomogrāfija, kas palīdz izvēlēties turpmāko taktiku.
• Izmeklējumi (diagnostiskā peritoneālā skalošana, datortomogrāfija, atkārtota ultraskaņa) hemodinamiski stabiliem pacientiem ir atkarīgi no sākotnējiem ultraskaņas rezultātiem.

C līmenis III

• Objektīvi diagnostikas pētījumi (ultraskaņa, diagnostiskā peritoneālā skalošana, datortomogrāfija) tiek veikti cietušajiem ar encefalopātiju, apšaubāmiem datiem, kas iegūti fiziskās apskates laikā, kombinētu traumu vai hematūriju.
• Cietušajiem ar "jostas" traumu nepieciešama diagnostiska novērošana un rūpīga fiziskā pārbaude. Ja tiek konstatēts intraperitoneāls šķidrums (ar ultraskaņu vai datortomogrāfiju), tiek noteikta turpmāka taktika - vai nu diagnostiskā peritoneālā skalošana, vai laparotomija.
• Datortomogrāfija tiek veikta visiem cietušajiem ar aizdomām par nieru bojājumiem.
• Ja ultraskaņas izmeklējuma rezultāts ir negatīvs, pacientiem ar augstu intraabdominālo traumu risku (piemēram, sarežģītas ekstremitāšu traumas, smaga krūškurvja trauma un negatīvas neiroloģiskas pazīmes) jāveic datortomogrāfija.
• Iekšējo orgānu angiogrāfija tiek veikta, lai diagnosticētu papildu traumas (krūšu kurvja un/vai vēdera aortas traumas).

Indikācijas hospitalizācijai

Visiem vēdera dobuma ievainojumiem, tostarp virspusējiem, nepieciešama medicīniska palīdzība. Novēlota ārstēšana noved pie paaugstinātas invaliditātes.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Veiksmīgai ārstēšanai un diagnostikas taktikai nepieciešams intensīvās terapijas, krūšu kurvja un vēdera dobuma ķirurģijas nodaļu, kā arī diagnostikas vienību (ultraskaņas, datortomogrāfijas, angioķirurģijas, endoskopijas telpu) komandu kopīgs darbs.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Vēdera traumas prognoze

Saskaņā ar globālajiem datiem prognostiskais līmenis tiek uzskatīts par rezultātu TRISS skalā. Šajā gadījumā atsevišķi tiek ņemta vērā penetrējošo un slēgto traumu prognoze.

[ 89 ], [ 90 ]