Timpanoplastika

Bungādiņas membrānas (membrana tympani) bojājumu un vidusauss skaņas vadīšanas sistēmas, kas atrodas bungādiņa dobumā (cavitas tympani), disfunkcijas gadījumos, kas nereaģē uz konservatīvu ārstēšanu, tie tiek ķirurģiski laboti — timpanoplastika, kas attiecas uz dzirdi uzlabojošām operācijām. [ 1 ], [ 2 ]

Norādes uz procedūru

Šīs sarežģītās ķirurģiskās procedūras indikācijas ir: [ 3 ]

• Hronisks strutains vidusauss iekaisums un tā formas (bungādiņas vidējās un apakšējās daļas gļotādas iekaisums - mezotimpanīts, kā arī bungādiņas augšējā stāva iekaisums ar izplatīšanos uz vidusauss kaula struktūrām - epitimpanīts) ar bungādiņas integritātes pārkāpumu; [ 4 ]
• Ievērojama izmēra vidusauss holesteatoma, kas bieži vien destruktīvi ietekmē dzirdes kauliņu membrānu un ķēdi; [ 5 ], [ 6 ]
• Vidusauss kauliņu ķēdes dislokācija un traucēta kustīgums traumas vai vadošas otosklerozes formas dēļ. Otosklerozes gadījumā timpanoplastika tiek veikta ar ossikuloplastiku (vidusauss kauliņu stāvokļa atjaunošana) vai to protēzi (stapedoplastiku). [ 7 ]

Timpanoplastika un miringoplastika. Ja bungādiņas perforācija spontāni nedzīst, tās integritātes atjaunošana — ja nav vidusauss skaņas vadīšanas sistēmas traucējumu — tiek veikta ar miringoplastiku (no jaunā latīņu valodas vārda myringa — bungādiņa; šo terminu medicīnas leksikā 16. gadsimta beigās ieviesa slavenais itāļu anatoms un ķirurgs Hieronīms Fabricijs). Un šī ir 1. tipa bungādiņas timpanoplastika (skatīt tālāk par šīs operācijas veidiem). [ 8 ]

Sagatavošana

Gatavojoties operācijai, pacientiem tiek veiktas asins analīzes (vispārējās, bioķīmiskās, koagulācijas un RW); dzirdes audiometrija un timpanometrija; [ 9 ] auss un deniņu kaula datortomogrāfija; un EKG.

Vismaz nedēļu pirms plānotās operācijas pārtrauciet lietot antikoagulantus (zāles, kas samazina asins recēšanu) un NPL.

Anestēzijas izvēle šāda veida operācijās — vispārējā anestēzija vai lokālā anestēzija ar standarta sedāciju — ir atkarīga no intervences apjoma un tās sarežģītības. Vairumā gadījumu tiek izmantota vispārējā endotraheālā anestēzija, t.i., anestēzija.

Tehnika timpanoplastika

Pieeja un specifiskā operāciju tehnika bungādiņas un skaņas vadīšanas sistēmas atjaunošanai ir atkarīga no perforācijas lieluma un atrašanās vietas, patoloģijas cēloņa, vidusauss struktūru bojājuma klātbūtnes un pakāpes, ārējā dzirdes kanāla anatomiskajām īpatnībām utt. [ 10 ]

Dažas operācijas var veikt caur auss kanālu — transmeatālu piekļuvi (nodrošinot mazāk invazīvu endoskopisku iejaukšanos), taču biežāk, lai nodrošinātu labāku piekļuvi vidusausij un mastoīdam, ir nepieciešams iegriezums auss priekšā, ko sauc par endaurālu piekļuvi, vai aiz auss, ko sauc par retroaurikulāru piekļuvi [ 11 ].

Šādām operācijām tiek izmantoti speciāli mikroķirurģiskie instrumenti un operatīvie binokulārie mikroskopi, kaulu urbšanai tiek izmantoti dimanta urbji.

Autologus audus izmanto kā transplantācijas materiālu, lai aizvērtu bungādiņas perforācijas: temporalis muskuļa fasciju (iegūst caur nelielu iegriezumu aptuveni 2-3 mm aiz auss rievas augšējās daļas), auss epikondilu jeb bungādiņas membrānu - ķirurģiski izveidotu audu lēverīti, kas sastāv no auss kanāla ādas segmenta un piestiprinātās bungādiņas, ko paceļ vidusauss dobumā. Var izmantot arī allotransplantātus. [ 12 ], [ 13 ]

Autologus transplantātus bungādiņas defekta slēgšanai parasti ievieto ar oderēšanas tehniku ar papildu fiksāciju kaula auss kanālā vai ar pārklājuma tehniku, novietojot transplantātu starp membrānas šķiedru slāni un tās ārējā slāņa pacelto epidermu. [ 14 ]

Vulšteina timpanoplastika nozīmē tāda ķirurģiskas iejaukšanās veida izvēli, kas maksimāli izmanto vidusauss skaņu vadošā aparāta funkcionējošās struktūras, un to daļēja vai pilnīga zuduma gadījumā - dzirdes kauliņu (āmura, inkusa un steksa) un bungādiņas rekonstrukciju, izmantojot dažādus materiālus. Dzirdes kauliņu aizstāšanai tagad tiek izmantoti dažāda veida otoloģiskās protēzes. [ 15 ]

20. gs. piecdesmito gadu vidū vācu otoķirurgs Horsts Ludvigs Vulšteins (1906–1987), kurš tiek uzskatīts par mūsdienu auss mikroķirurģijas pamatlicēju, ierosināja galvenos timpanoplastikas veidus, kurus pastāvīgi uzlabo ķirurģiskās otiatrijas speciālisti. [ 16 ]

1. tipa timpanoplastika - miringoplastika ar transmeatālu piekļuvi - tiek indicēta, ja nav bojāta dzirdes kauliņu ķēde. Operācijas laikā tiek atjaunots gandrīz dabiskais vidusauss dobuma izmērs un forma.

2. tipa timpanoplastika tiek veikta bungādiņas perforācijas gadījumos ar kaula malleola eroziju; membrānas transplantāts tiek sapludināts ar laktu vai malleola paliekām.

3. tipa timpanoplastika tiek izmantota, ja ir bojāta bungādiņas integritāte un iznīcināti abi dzirdes kauliņi — ar neskartu un kustīgu steiku, pie kura tiek fiksēts transplantāts. Tā nedaudz saīsina dzirdes kauliņu ķēdi, bet novērš tās pārtraukumu.

4. tipa timpanoplastiku var veikt, ja dzirdes kauliņu bojājuma dēļ ir skarta visa steika kātiņa vai daļa no tā; bungādiņas defekts tiek aizvērts ar saglabātu saspringto daļu (pars tensa) vai ar brīvu atloku, kas savienots ar steika kātiņu auss gliemežnīcas atvērtā ovālā loga malā.

5. tipa timpanoplastika ietver ne tikai membrānas transplantāta ievietošanu un dzirdes kauliņu savienošanu ar priekšējām labirinta kāpnēm, bet arī jauna ovāla loga izveidi, kas atdala labirintu no vidusauss. Tomēr šāda veida operācija ir piemērota tikai steika ankilozes (nekustīguma) gadījumos.

Hroniska strutaina vidusauss iekaisuma gadījumā, kā arī mastoidīta gadījumā, kas attīstās uz tā saasināšanās fona, lai no vidusauss (vai mastoidālā izauguma šūnām) izvadītu strutainu eksudātu, var veikt dezinficējošu operāciju ar timpanoplastiku. Tā ir tā sauktā atsevišķā atikoantrotomija ar 1. tipa timpanoplastiku - miringoplastiku, kuras laikā tiek atvērta suprabazālā telpa (epitimpans jeb attika), noņemot tās ārējo sienu, kā arī atverot mastoidālo dobumu (mastoidālā izauguma antrumu).

Visu veidu timpanoplastikas beigās visi iegriezumi tiek sašūti slānis pa slānim, un āda tiek sašūta intradermāli ar absorbējošu hroma katgutu. Iegriezuma vietai var uzlikt arī steri-Strip plāksteri. Auss kanālā ievieto porainus pēcoperācijas Merozel tamponus, kas piesūcināti ar suspensiju (antibiotika Ciprofloksacīns + kortikosteroīds Deksametazons). Pēc tam uz 24 stundām tiek uzlikts stingrs kompresīvs pārsējs.

Kontrindikācijas procedūrai

Speciālisti norāda uz timpanolastikas kontrindikācijām: [ 17 ]

• Otoreja (aktīvas izdalījumu klātbūtne no vidusauss);
• Akūts ārējais otitis vai vidusauss iekaisums;
• Dzirdes trūkums otrā ausī;
• Jebkuras etioloģijas eistāhija (dzirdes) cauruļu aizsprostojums;
• Auss gliemežnīcas disfunkcija;
• Dzirdes nerva bojājums;
• Jebkuras lokalizācijas iekaisuma procesa klātbūtne;
• Nekontrolēts alerģisks rinīts;
• Hronisku slimību saasināšanās;
• Asiņošana.

Šīs operācijas netiek veiktas bērniem līdz trīs gadu vecumam.

Sekas pēc procedūras

Pēc gandrīz jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās pacienti izjūt dažādas intensitātes sāpes, un sāpes pēc timpanoplastikas ārsti iesaka sāpes pēc timpanoplastikas mazināt ar vienkāršiem pretsāpju līdzekļiem, piemēram, paracetamolu vai ibuprofēnu.

Šie paši līdzekļi palīdzēs, ja pēc timpanoplastikas sāp auss, un tas var sāpēt vienu līdz divas nedēļas; var būt arī nelielas sāpes templī vai košļājot.

Pirmajās divās nedēļās pēc operācijas no auss var rasties nelieli asiņaini vai ūdeņaini izdalījumi un pietūkums auss apvidū.

Tinītu pēc timpanoplastikas (vidusauss vai ārējās auss aizsprostojuma dēļ) var sajust pat pacienti, kuri pirms operācijas par to nesūdzējās. Tas attiecas arī uz tiem, kuriem pēc timpanoplastikas ir aizlikts auss. Ausij dzīstot, tas pāries pats no sevis.

Turklāt pacienti var just nejutīgumu auss augšdaļā, bet tas izzūd apmēram trīs mēnešus pēc operācijas. [ 18 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Starp iespējamām šīs ķirurģiskās iejaukšanās komplikācijām ir minētas: [ 19 ]

• Membrānas transplantāta un/vai otoloģiskās protēzes atgrūšana;
• Adhēziju veidošanās starp transplantātu un gliemežnīcas apmetni;
• Priekšējā tympanomeatāla leņķa izplūšana pārmērīga šķiedru audu veidošanās dēļ, kas samazina vidusauss pārvades funkciju;
• Dzirdes pasliktināšanās, progresējot līdz dzirdes zudumam;
• Sejas nerva vai tā parasimpātiskās filiāles (timpaniskās stīgas) bojājumi, kas izraisa mīmikas muskuļu paralīzi - ar garšas traucējumiem;
• Labirinta (iekšējās auss) struktūru bojājumi, kas izraisa reiboni pēc timpanoplastikas;

Drebuļi un drudzis pēc tympanoplastikas, kā arī strutaina izdalījumi no auss ir infekcioza iekaisuma pazīmes.

Stipras galvassāpes pēc timpanoplastikas, drudzis virs +38℃, slikta dūša un vemšana, kā arī kakla stīvums un sāpes acīs, skatoties gaismā, liecina par smadzeņu membrānas iekaisumu – bakteriālu meningītu (kas var attīstīties pirmajās 10–14 dienās pēc operācijas).

Aprūpe pēc procedūras

Dzīšanas laikā auss ir jāaizsargā ar pārsējiem, kas aizpilda auss kanālu, un tikai ārsts var atļaut to noņemšanu. Pārsējiem uz ārējām šuvēm jāpaliek savā vietā septiņas līdz desmit dienas.

Pareiza ausu kopšana pēc timpanoplastikas ir ļoti svarīga. Pirmkārt, auss ir jāuztur sausa: vates tamponu, kas pārklāj ārējo auss kanālu, var mainīt pēc nepieciešamības, un sākotnēji tas var būt trīs līdz četras reizes dienā. Divas līdz trīs nedēļas pēc operācijas uz vates tampona auss kanālā divas reizes dienā (5 pilienus katrs) injicē pilienus (Ciloxan, Ciprodex vai citus ārsta nozīmētus antibakteriālus pilienus).

Tampons tiek izņemts no kanāla divas nedēļas pēc operācijas, un pilienus turpina lietot divas reizes dienā vēl divas nedēļas.

Arī iekšķīgi lietojamas antibiotikas tiek parakstītas: amoksicilīns (Augmentīns) vai cefaleksīns (cefazolīns) - viena tablete divas reizes dienā 10 dienas.

Lai mazinātu spiedienu uz operēto ausi un pietūkumu, ieteicams atpūsties sēdus vai pusguļus stāvoklī 45° leņķī.

Ko nedrīkst darīt pēc timpanoplastikas? Nedrīkst: stipri šņaukāt degunu, šķaudīt ar aizvērtu muti un klepot; vannoties, peldēties vai nirt baseinos un dabiskās ūdenstilpnēs.

Pēc timpanoplastikas vismaz sešus mēnešus ir jāizslēdz pastiprināta fiziskā aktivitāte un sports. Pēc timpanoplastikas alkohols ir absolūti aizliegts.

Pēc timpanoplastikas ceļošana ar lidmašīnu jāatliek vismaz uz trim līdz četriem mēnešiem (un konsultējoties ar ārstu).

Pacienti ir ieinteresēti, kā mazgāt matus pēc tympanoplastikas. Tā kā ūdens iekļūšana ausī ir absolūti nepieļaujama, dušojoties vai mazgājot matus, ārējais auss kanāls jāaizver ar vates tamponu, kas ieeļļots ar vazelīnu.

Taču pacientus visvairāk interesē tas, cik ilgi pēc timpanoplastikas uzlabosies viņu dzirde. Pēc otoķirurgu domām, dzirdes uzlabošanās laiks un pakāpe ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp iemesliem, kas izraisīja operācijas nepieciešamību, operācijas veida, komplikāciju klātbūtnes un citiem faktoriem. Ātrākais dzirdes uzlabojums ir gandrīz normāla pēc miringoplastikas, kas ir 1. tipa timpanoplastika.