Hronisks strutains vidusauss iekaisums

Hronisks strutains vidusauss iekaisums ir nopietna slimība ar bakteriālas infekcijas klātbūtni vidusausī. Parasti tā ir neārstēta akūta vidusauss iekaisuma sekas, īpaši bērna pirmajos 5 dzīves gados, kad izveidojušās pēciekaisuma izmaiņas gļotādā un vidusauss struktūrās veicina procesa hroniskumu. PVO sniedz šādu hroniska strutaina vidusauss iekaisuma definīciju: pastāvīga izdalījumu klātbūtne no auss caur perforāciju bungplēvītē ilgāk par 2 nedēļām. Tajā pašā ziņojumā PVO norāda, ka Otolaringologu asociācija uzstāj uz šī perioda palielināšanu līdz 4 nedēļām. Parasti bez atbilstošas hroniska vidusauss iekaisuma ārstēšanas strutainu izdalījumu izdalīšanās tiek novērota mēnešiem un pat gadiem ilgi. Patoloģiskais process noved pie vidusauss kaulu struktūru iznīcināšanas un progresējoša dzirdes zuduma.

Epidemioloģija

Saskaņā ar PVO datiem, no hroniska strutaina vidusauss iekaisuma cieš 65–330 miljoni cilvēku, no kuriem 60% (39–200 miljoniem) ir ievērojams dzirdes zudums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi hronisks vidusauss iekaisums

Hroniska strutaina vidusauss iekaisuma floras sastāvs atšķiras no akūta vidusauss iekaisuma floras sastāva. Hronisku strutainu vidusauss iekaisumu bieži izraisa vairāki patogēni vienlaikus. Starp tiem ir aerobi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Bieža hroniska strutaina vidusauss iekaisuma paasinājuma gadījumā anaerobi reti tiek izolēti, parasti Peptostreptococcus ģints pārstāvji. Tomēr anaerobi biežāk sastopami holesteatomas gadījumā, jo apstākļi tās matricā ir labvēlīgāki to eksistencei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riska faktori

Hroniska strutaina vidusauss iekaisuma attīstību izraisa dažādi faktori: infekciozi (baktērijas, vīrusi, sēnītes), mehāniski, ķīmiski, termiski, radiācijas faktori utt. Hronisks strutains vidusauss iekaisums parasti ir neārstēta vai nepietiekami ārstēta akūta vidusauss iekaisuma sekas.

Hroniska strutaina vidusauss iekaisuma cēloņi var būt virulenti patogēnu celmi, kas ir rezistenti pret antibakteriāliem līdzekļiem, rētaudu procesi bungādiņas dobumā atkārtota akūta vidusauss iekaisuma dēļ, dzirdes kanāla disfunkcija. Akūta vidusauss iekaisuma pāreju hroniskā stāvoklī var veicināt arī imūndeficīta stāvokļi: iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS), ilgstoša ārstēšana ar ķīmijterapijas līdzekļiem u.c.), grūtniecība, asins slimības, endokrīnās slimības (cukura diabēts, hipotireoze), augšējo elpceļu slimības (deguna starpsienas izliekums, adenoīdi u.c.), jatrogēni cēloņi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi hronisks vidusauss iekaisums

Pacienti parasti sūdzas par periodisku vai pastāvīgu strutojošu izdalījumu no auss, dzirdes zudumu, periodiskām sāpēm ausī, trokšņa sajūtu ausī un reiboni. Tomēr dažos gadījumos šie simptomi var nebūt. Izdalījumi no auss galvenokārt ir mukopurulenti, granulāciju un polipu klātbūtnē - var būt asiņaini strutojoši. Mezotimpanīta gaita parasti ir labvēlīgāka salīdzinājumā ar epitimpanītu, un smagas intrakraniālas komplikācijas tiek novērotas retāk. Procesa saasināšanās cēloņi var būt saaukstēšanās, ūdens nokļūšana ausī, deguna un nazofaringeālas slimības. Šādos gadījumos pastiprinās strutojoši izdalījumi, paaugstinās ķermeņa temperatūra, parādās pulsācijas sajūta ausī, dažreiz nelielas sāpes.

Epitimpanīta gadījumā iekaisuma process galvenokārt lokalizējas supratimpaniskajā telpā: atvilnī un mastoidālajā izaugumā, perforācija parasti atrodas bungplēvītes atslābinātajā daļā, bet var izplatīties arī uz citām zonām. Epitimpanītam raksturīga smagāka slimības gaita salīdzinājumā ar mezotimpanītu. Strutainais process notiek apgabalā, kurā ir daudz šauru un līkumotu kabatu, ko veido gļotādas krokas un dzirdes kauliņi. Šajā formā tiek novēroti vidusauss kaulu struktūru bojājumi. Attīstās atvilņa, adīta, antruma un piena dziedzeru šūnu kaulu sieniņu kariess.

Epitimpanīta gadījumā pacienti parasti sūdzas par strutainu izdalījumu no auss, parasti ar pūstošu smaku, un dzirdes zudumu. Sāpes ausīs un galvassāpes nav raksturīgas nekomplicētam epitimpanītam; to klātbūtne parasti norāda uz komplikācijām. Ja laterālā pusloka kanāla kapsulu ir skāris kariess, pacienti var sūdzēties par reiboni. Sejas kanāla kaula sienas bojāeja var izraisīt sejas nerva parēzi. Ja pacientam ar epitimpanītu rodas galvassāpes, sejas nerva parēze vai vestibulāri traucējumi, viņš nekavējoties jāhospitalizē izmeklēšanai un ārstēšanai.

Ir vispārpieņemts, ka hroniska strutaina vidusauss iekaisuma raksturīgais simptoms ir vadītspējīgs dzirdes zudums. Tomēr ilgstošas slimības gaitas gadījumā bieži tiek novērota jaukta dzirdes zuduma forma. Par jauktas dzirdes zuduma formas attīstības cēloni tiek uzskatīta iekaisuma mediatoru ietekme uz iekšējo ausi caur labirinta logiem. Ir pierādīts, ka hroniska strutaina vidusauss iekaisuma gadījumā logu caurlaidība ir palielināta. Morfoloģiskā līmenī tiek konstatēts ārējo un iekšējo matu šūnu zudums bazālajā čokurojumā. Turklāt iekaisuma laikā samazinās asins plūsma auss gliemežnīcā. Aktīvs iekaisuma mediators - histamīns - var ietekmēt arī ārējo matu šūnu eferentu inervāciju, un brīvie radikāļi var tieši bojāt matu šūnas. Tajā pašā laikā endotoksīni bloķē Na-K-ATPāzi un maina endolimfas jonu sastāvu.

Sensorineirāla dzirdes zuduma smagums hroniska strutaina vidusauss iekaisuma gadījumā ir atkarīgs no pacienta vecuma un slimības ilguma, un tas ir izteiktāks augstās frekvencēs (matu šūnu, kas atbild par augsto frekvenču uztveri, atrašanās vieta vestibulārā loga tuvumā).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Veidlapas

Atkarībā no slimības klīniskās gaitas un smaguma pakāpes ir divas hroniska strutaina vidusauss iekaisuma formas:

• mezotimpānits (hronisks tubotimpanisks strutains vidusauss iekaisums);
• epitimpanīts (hronisks epitimpanoantrāls strutains vidusauss iekaisums).

Fundamentālā atšķirība starp šīm formām ir tāda, ka mezotimpanīta gadījumā tiek skarta gļotāda, un kauls vienmēr ir neskarts, savukārt epitimpanīta gadījumā process izplatās uz vidusauss kaulu struktūrām. Mezotimpanīta gadījumā process galvenokārt skar bungādiņas vidējās un apakšējās daļas gļotādu, kā arī dzirdes caurulītes zonu. Šajā formā tiek noteikta saglabājusies neizstiepta bungplēvītes daļa, un perforācija parasti atrodas izstieptajā bungplēvītes daļā.

Vairumā gadījumu epitimpanītu pavada holesteatomas izliešanās. Holesteatoma ir bālganas pērļainas krāsas epidermas veidojums, parasti ar saistaudu membrānu (matricu), kas pārklāta ar stratificētu plakanu epitēliju, cieši pieguļ kaulam un bieži tajā ieaug. Holesteatoma veidojas ārējā dzirdes kanāla epidermas ieaugšanas rezultātā vidusauss dobumā caur bungplēvītes malējo perforāciju. Tādējādi epiderma veido holesteatomas membrānu. Epidermas slānis pastāvīgi aug un lobās, un strutu un sabrukšanas produktu kairinošās iedarbības ietekmē šis process pastiprinās. Holesteatomas masas aug, kā rezultātā holesteatoma sāk spiest uz apkārtējiem audiem, tos iznīcinot. Pēc lokalizācijas holesteatomas tiek iedalītas:

• bēniņi;
• sinusa holesteatomas;
• pars tensa retrakcijas holesteatomas.

Bēniņu holesteatomas raksturo bungādiņas pars flaccidum retrakcija vai perforācija. Tās stiepjas bēniņos, aditus un reizēm antrumā, piena dziedzeru izaugumā vai bungādiņas dobumā.

Sinusa holesteatomas atrodamas bungādiņas saspringtās daļas posteroaugšējās perforācijās vai retrakcijas vietās. Tās stiepjas bungādiņas sinusā un bungādiņas dobuma aizmugurējās daļās, un no turienes zem incus un atticus, aditus vai antrum.

Pars tensa retrakcijas holesteatomas sastopamas visa pars tensa, ieskaitot dzirdes kanāla atveri, retrakcijas vai perforācijas vietās. Tās stiepjas līdz atvilknei zem āmura krokām un incusa ķermenim vai āmura galviņai.

Holesteatomas pēc izcelsmes tiek iedalītas:

• ievilkšanas kabata;
• primārā holesteatoma (līdzīga epidermoīdai cistai);
• implantācijas holesteatoma.

80% gadījumu holesteatomas attīstības cēlonis ir retrakcijas kabatas. Retrakcijas kabatu attīstības cēloņi var būt augšējo elpceļu iekaisuma procesi, negatīvs spiediens vidusauss dobumos, bungplēvītes lamina proprijas atrofija un bungplēvītes daudzslāņainā epitēlija disfunkcija.

Retrakcijas kabatu attīstībā ir 3 posmi:

• 1. stadija — stabila retrakcijas kabata. Dzirde saglabāta, kabatas apakšdaļu var viegli pārbaudīt. Ārstēšana ir konservatīva.
• 2. stadija - nestabila retrakcijas kabata. Dzirde ir saglabāta, tiek novērota bungplēvītes hipotrofija. Ārstēšana sastāv no timpanostomu cauruļu apturēšanas.
• 3. stadija - nestabila retrakcijas kabata. Kaula gredzenu rāmji ir erodēti. Retrakcijas kabata ir saplūdusi ar raga sieniņu, parādās iekaisuma pazīmes. Ārstēšana: timpanoplastika un bungplēvītes nostiprināšana.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikācijas un sekas

Neskatoties uz antibakteriālas terapijas lietošanu, hronisks strutains vidusauss iekaisums joprojām ir galvenais dzirdes zuduma cēlonis. Turklāt šis process var izraisīt nopietnas infekcijas komplikācijas, piemēram, mastoidītu, meningītu, smadzeņu abscesu, deguna blakusdobumu trombozi. Ar katru hroniska strutaina vidusauss iekaisuma saasināšanos mainās liels skaits anatomisko struktūru. Tieši šo komplikāciju attīstības draudu un nepieciešamības saglabāt anatomiskās struktūras dēļ jāievēro stingrs algoritms šīs slimības diagnosticēšanai un ārstēšanai.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika hronisks vidusauss iekaisums

Otoskopija tiek uzskatīta par skrīninga metodi hroniska strutaina vidusauss iekaisuma noteikšanai.

Hroniska strutaina vidusauss iekaisuma diagnostikas pasākumi ietver:

• vispārēja otolaringoloģiskā izmeklēšana, izmantojot endoskopiju vai otomikroskopiju pēc rūpīgas auss kanāla tīrīšanas:
• audioloģiskā izmeklēšana, tostarp timnanometrija, kas ļauj novērtēt dzirdes caurules funkciju;
• Valsalvas manevrs, lai ievadītu sekrētus auss kanālā:
• obligāta floras izpēte un tās jutība pret antibiotikām;
• fistulas testi;
• Laika kaulu datortomogrāfijas skenēšana.

[ 28 ], [ 29 ]

Diferenciālā diagnoze

Jāveic diferenciāldiagnoze starp mezotimpapītu un epitimpapītu.

Ja rodas neiroloģiski simptomi, nepieciešama neirologa konsultācija.

Profilakse

Hroniska strutaina vidusauss iekaisuma profilakse sastāv no savlaicīgas un racionālas akūta vidusauss iekaisuma ārstēšanas.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognoze

Ar savlaicīgu ķirurģisku ārstēšanu prognoze ir labvēlīga.

[ 32 ], [ 33 ]