Trombotiskā mikroangiopātija un nieru bojājums

Hemolītiski urēmiskais sindroms (HUS) un trombotiskā trombocitopēniskā purpura (TTP) ir slimības ar līdzīgu klīnisko izpausmi, kuru pamatā ir trombotiskā mikroangiopātija. Termins "trombotiskā mikroangiopātija" apzīmē klīnisku un morfoloģisku sindromu, kas izpaužas kā mikroangiopātiska hemolītiska anēmija un trombocitopēnija, kas attīstās dažādu orgānu, tostarp nieru, mikrocirkulācijas gultnes (arteriolu, kapilāru) asinsvadu nosprostošanās rezultātā ar trombiem, kas satur agregētus trombocītus un fibrīnu.

Cēloņi trombotiskā mikroangiopātija

Trombotisko trombocitopēnisko purpuru pirmo reizi 1925. gadā aprakstīja E. Moshovics 16 gadus vecai meitenei ar drudzi, hemolītisku anēmiju, petehiāliem izsitumiem, hemiparēzi un nieru bojājumiem, ko izraisīja "terminālo arteriolu un kapilāru hialīna trombi". 1955. gadā S. Gasers un līdzautori publicēja savus novērojumus par trombocitopēniju, Kumbsa negatīvo hemolītisko anēmiju un nieru mazspēju 5 bērniem, nosaucot šo simptomu kompleksu par "hemolītiski urēmisko sindromu". Terminu trombotiska mikroangiopātija ieviesa V. S. Simerss 1952. gadā, lai aizstātu terminu "trombotiska trombocitopēniska purpura". Tomēr mūsdienās to lieto nevis kā slimības nosaukumu, bet gan lai definētu īpašu mikrovadu (galvenokārt arteriolu un kapilāru) bojājumu veidu, ko raksturo endotēlija šūnu tūska un/vai atdalīšanās no bazālās membrānas, subendoteliālās telpas paplašināšanās ar irdena membrānai līdzīga materiāla uzkrāšanos tajā, intravaskulāru trombocītu trombu veidošanās, ja nav asinsvadu sieniņas iekaisuma pazīmju.

Hemolītiski urēmiskais sindroms un trombotiskā trombocitopēniskā purpura ir visizplatītākās trombotiskās mikroangiopātijas formas. To atšķirība balstās uz atšķirībām mikroangiopātiskā procesa dominējošajā lokalizācijā un pacientu vecumā. Hemolītiski urēmiskais sindroms tiek uzskatīts par bērnu infekcijas slimību, kas galvenokārt izpaužas ar nieru bojājumiem, trombotiskā trombocitopēniskā purpura ir unikāla trombotiskās mikroangiopātijas sistēmiska forma, kas attīstās pieaugušajiem un rodas ar dominējošiem centrālās nervu sistēmas bojājumiem.

Tomēr šo slimību skaidru diferenciāciju sarežģī fakts, ka hemolītiski urēmiskais sindroms var attīstīties pieaugušiem pacientiem (ar neiroloģiskām izpausmēm), un pacientiem ar trombotisku trombocitopēnisku purpuru ir aprakstīta smaga akūta nieru mazspēja. Gadījumos, kad ir grūti diferencēt hemolītiski urēmisko sindromu un trombotisku trombocitopēnisku purpuru, var lietot terminu HUS/THP.

Trombotiskās mikroangiopātijas cēloņi ir dažādi. Pastāv infekciozas hemolītiski urēmiskā sindroma formas un tās, kas nav saistītas ar infekciju, ir sporādiskas. Vairumam infekciozā hemolītiski urēmiskā sindroma gadījumu (90% bērniem un aptuveni 50% pieaugušajiem) ir zarnu prodroms - tipisks, saistīts ar caureju vai postdiareālu hemolītiski urēmisko sindromu. Visbiežākais patogēns šajā hemolītiski urēmiskā sindroma formā ir E. coli, kas ražo verotoksīnu (pazīstams arī kā Šigas tipa toksīns tā strukturālās un funkcionālās līdzības dēļ ar Shigella dysenteriae I tipa toksīnu, kas arī izraisa hemolītiski urēmisko sindromu). Gandrīz 90% pacientu ar caureju + hemolītiski urēmisko sindromu ekonomiski attīstītajās valstīs ir inficēti ar E. coli serotipu 0157:H, bet ir zināmi vēl vismaz 10 šī patogēna serotipi, kas saistīti ar trombotiskās mikroangiopātijas attīstību. Attīstības valstīs līdzās E. coli patogēns bieži ir Shigella dysenteriae I tips.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi trombotiskā mikroangiopātija

Tipisku pēccaurejas hemolītiski urēmisko sindromu ievada prodroms, kas lielākajai daļai pacientu izpaužas kā asiņaina caureja, kas ilgst no 1 līdz 14 dienām (vidēji 7 dienas). Līdz uzņemšanas slimnīcā brīdim 50% pacientu caureja jau ir beigusies. Lielākajai daļai bērnu ir vemšana, mērens drudzis un var būt intensīvas sāpes vēderā, kas imitē "akūta vēdera" ainu. Pēc caurejas prodroma var iestāties dažāda ilguma asimptomātisks periods.

Hemolītiski urēmiskais sindroms izpaužas kā izteikta bālums, vājums, letarģija, oligoanūrija, lai gan dažos gadījumos diurēze nemainās. Var attīstīties dzelte vai ādas purpura.

Lielākajai daļai pacientu attīstās oligūriski akūta nieru mazspēja, kuras gadījumā 50% gadījumu nepieciešama glomerulonefrīta ārstēšana. Tomēr ir aprakstīti gadījumi ar nelielu nieru darbības traucējumu vai bez tā.

Diagnostika trombotiskā mikroangiopātija

Hemolītiskā anēmija un trombocitopēnija ir galvenie trombotiskās mikroangiopātijas laboratoriskie marķieri.

Anēmija attīstās 1 līdz 3 nedēļu laikā no slimības sākuma, vairumam pacientu ir ievērojami izteikta un 75% gadījumu nepieciešama asins pārliešana. Pacientiem ar hemolītiski urēmisko sindromu vidējais hemoglobīna līmenis ir 70–90 g/l, lai gan tas var ātri samazināties līdz 30 g/l. Anēmijas smagums nekorelē ar akūtas nieru mazspējas pakāpi. Augsta retikulocitoze, nekonjugētā bilirubīna līmeņa paaugstināšanās un haptoglobīna līmeņa pazemināšanās asinīs norāda uz hemolīzes klātbūtni. Visjutīgākais hemolīzes marķieris, kas tieši korelē ar tās smagumu, ir LDH līmeņa paaugstināšanās. Tomēr trombotiskas mikroangiopātijas gadījumā LDH aktivitātes palielināšanās ir saistīta ne tikai ar enzīma izdalīšanos no eritrocītiem, bet arī ar išēmiskiem orgānu bojājumiem. HUS/TTP hemolīzes mikroangiopātisko raksturu apstiprina negatīva Kūmbsa reakcija un deformētu, izmainītu eritrocītu (šistocītu) noteikšana perifēro asiņu uztriepē.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prognoze

Tipiska hemolītiski urēmiskā sindroma attīstības risks pēc E. coli infekcijas daudzkārt palielinās, lietojot pretcaurejas līdzekļus un antibakteriālus līdzekļus, asiņainu caureju, drudzi, vemšanu un augstu leikocitozi, īpaši maziem bērniem (līdz 2 gadu vecumam) un vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Pēccaurejas hemolītiski urēmiskajam sindromam ir labvēlīga prognoze: pilnīga atveseļošanās notiek 90% gadījumu. Mirstība akūtas epizodes laikā ir 3-5% (straujš mirstības samazinājums, kas 20. gadsimta 60. gados bija 50%, notika, pateicoties ievērojamam progresam akūtas nieru mazspējas, anēmijas, arteriālas hipertensijas, elektrolītu līdzsvara traucējumu ārstēšanā pēdējo 40 gadu laikā). Gandrīz 5% pacientu, kas izdzīvo slimības akūto stadiju, attīstās hroniska nieru mazspēja vai smagas ekstrarenālas izpausmes, un 40% pacientu ilgstoši samazinās SCF.

Anūrija, kas ilgst vairāk nekā 10 dienas, nepieciešamība pēc hemodialīzes slimības akūtā stadijā, proteinūrija, kas saglabājas gadu pēc akūtas epizodes pārtraukšanas, ir saistīta ar hroniskas nieru mazspējas attīstības risku nākotnē. Morfoloģiskie riska faktori nelabvēlīgai nieru darbības prognozei ir fokālā kortikālā nekroze, vairāk nekā 50% glomerulu bojājums un arteriolārais bojājuma veids.

Ir divi atipiska hemolītiski urēmiskā sindroma gaitas varianti.

Pirmajam variantam raksturīgs izteikts kuņģa-zarnu trakta prodroms, anūriska akūta nieru mazspēja un ļaundabīga arteriāla hipertensija. Akūtā periodā novērojama augsta mirstība smagu kuņģa-zarnu trakta un centrālās nervu sistēmas bojājumu rezultātā. Nieru darbības atjaunošanās ir iespējama mazāk nekā 50% pacientu. Otrajam variantam raksturīga progresējoša nieru darbības pasliktināšanās un neiroloģiski simptomi, kas atgādina trombotisku trombocitopēnisku purpuru. Šī forma var būt iedzimta, parasti atkārtojas, pakāpeniski izraisot hronisku nieru mazspēju vai nāvi.

Akūta trombotiska trombocitopēniska purpura 60. gadu sākumā bija praktiski letāla slimība ar 90 % mirstības līmeni. Tomēr pašlaik, pateicoties agrīnai diagnostikai, jaunu terapeitisko pieeju izstrādei (ārstēšana ar svaigi saldētu plazmu) un modernām intensīvās terapijas metodēm, mirstība ir samazinājusies līdz 15–30 %.

Atkārtotas trombotiskās trombocitopēniskās purpuras epizodes rodas ik pēc 4 nedēļām vai ilgāk pēc pilnīgas atveseļošanās. Tās jānošķir no akūtas epizodes turpināšanās pēc pārāk straujas svaigi saldētas plazmas lietošanas pārtraukšanas, kas izraisa jaunu trombocitopēnijas un hemolīzes vilni. Atkārtošanās biežums tagad ir pieaudzis līdz 30%, kas ir saistīts ar mirstības samazināšanos pirmās akūtās epizodes laikā uzlabotas ārstēšanas rezultātā. Recidīvi var notikt mēnešus vai pat gadus pēc slimības sākuma. Lai gan paasinājumi reaģē uz ārstēšanu tikpat labi kā pirmā epizode, atkārtotas trombotiskās trombocitopēniskās purpuras ilgtermiņa prognoze parasti ir slikta.

Akūtas trombotiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā savlaicīga ārstēšana ar svaigi saldētu plazmu palīdz novērst terminālas nieru mazspējas attīstību nākotnē.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]