Dakstiņi

Herpes zoster (jostas roze, zona) ir vējbaku vīrusa reaktivācijas rezultāts no latenta stāvokļa muguras smadzeņu muguras smadzeņu sakņu ganglijos.

Akūts centrālās nervu sistēmas bojājums, kam raksturīgi vezikulāri izsitumi un neiralģiskas sāpes ādas zonās, kuras inervē perifērie sensorie nervi, kas paceļas uz skartajiem ganglijiem. Herpes zoster ārstēšana ietver pretvīrusu zāļu un, iespējams, glikokortikoīdu lietošanu līdz pat 72 stundām pēc izsitumu parādīšanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Cilvēki, kuriem iepriekš ir bijušas vējbakas, tiek skarti. Jostas roze ir sekundāra endogēna infekcija, kas saistīta ar vējbakām.

Jostas roze tiek novērota visu vecuma grupu cilvēkiem – sākot no bērniem pirmajos dzīves mēnešos līdz vecāka gadagājuma cilvēkiem un veciem cilvēkiem, kuri iepriekš ir slimojuši ar vējbakām. 75% gadījumu ir cilvēki, kas vecāki par 45 gadiem, savukārt bērni un pusaudži saslimst mazāk nekā 10%. Saslimstības biežums ir 12–15 uz 100 000 cilvēku. Pacienti ar jostas rozi tiek uzskatīti par infekcijas avotu tiem, kuri nav slimojuši ar vējbakām. Lipīguma indekss nepārsniedz 10%, jo atšķirībā no vējbakām vīruss netiek pastāvīgi konstatēts elpceļu gļotādas virsmā.

Šindeļu gadījumi tiek reģistrēti visu gadu; slimībai nav izteiktas sezonalitātes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi šindeļi

Jostas rozi izraisa tas pats vīruss, kas izraisa vējbakas (cilvēka herpes vīruss 3. tips). Vējbakas ir akūta invazīva vīrusa fāze, herpes zoster (jostas roze) ir latentās fāzes reaktivācija. Iekaisuma izmaiņas parādās mugurkaula ganglijos un saistītajās dermatomās. Dažos gadījumos iekaisuma process skar pelēkās vielas aizmugurējos un priekšējos ragus, pia mater, aizmugurējās un priekšējās saknītes. Patogēna aktivāciju izraisa lokāli bojājumi, kas skar muguras smadzeņu aizmugurējo sakņu ganglijus; sistēmiskas slimības, īpaši Hodžkina slimība; imūnsupresantu lietošana. Jostas roze rodas jebkurā vecumā, visbiežāk gados vecākiem cilvēkiem, HIV inficētiem pacientiem; vissmagāk tā ir cilvēkiem ar imūndeficītu. Dažreiz jostas rozes cēloņi nav zināmi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Jostas roze attīstās kā sekundāra endogēna infekcija indivīdiem, kuri ir pārslimojuši vējbakas, klīniski izteiktā, latentā vai slēptā formā, ko izraisa varicella zoster vīrusa (Varicella zoster virus) reaktivācija, kas ir integrēts galvaskausa un muguras smadzeņu sensoro gangliju šūnu genomā. Intervāls starp primāro infekciju un jostas rozes klīniskajām izpausmēm tiek aprēķināts desmitiem gadu, bet var būt īss un ilgt vairākus mēnešus. Vējbaku vīrusa reaktivācijas mehānisms nav pietiekami pētīts. Riska faktori ir vecums un senils vecums, vienlaicīgas slimības, galvenokārt onkoloģiskās, hematoloģiskās, HIV infekcija, narkotiku atkarība, glikokortikoīdu, citostatisko līdzekļu lietošana, staru terapija. Riska grupā ietilpst orgānu transplantācijas saņēmēji. Vīrusa reaktivāciju var izraisīt stresa apstākļi, fiziskas traumas, hipotermija, infekcijas slimības, alkoholisms. Vīrusa reaktivācija ir saistīta ar stāvokļiem, ko pavada imūnsupresija, galvenokārt ar daļēju specifiskās imunitātes zudumu.

Vējbaku vīrusa (Varicella zoster vīrusa) aktivācijas rezultātā attīstās ganglionīts, kas bojā starpskriemeļu ganglijus, galvaskausa nervu ganglijus un aizmugurējās saknītes. Procesā var būt iesaistīti veģetatīvie gangliji, smadzeņu un muguras smadzeņu viela un membrānas. Var tikt skarti iekšējie orgāni. Centrbēdzes ceļā izplatoties pa nervu stumbriem, vīruss iekļūst epidermas šūnās un izraisa tajās iekaisuma-deģeneratīvas izmaiņas, kas izpaužas ar atbilstošiem izsitumiem atbilstošā nerva, t.i., dermatoma, inervācijas zonā. Iespējama arī vīrusa hematogēna izplatīšanās, par ko liecina slimības vispārinātā forma, daudzorganiskie bojājumi.

Herpes zoster patoloģisko ainu izraisa iekaisuma izmaiņas mugurkaula ganglijos un saistītajās ādas zonās, kā arī pelēkās vielas aizmugurējos un priekšējos ragos, muguras smadzeņu aizmugurējās un priekšējās saknēs un pia mater. Pūslīšu morfoloģija ir identiska vējbakām.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi šindeļi

Trīs līdz četras dienas pirms jostas rozes simptomu parādīšanās prodromālās pazīmes ir drebuļi, drudzis, nespēks un kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi. Nākotnes izsitumu zonā var būt jūtamas sāpes. Aptuveni trešajā līdz piektajā dienā viena vai vairāku mugurkaula gangliju inervācijas zonā parādās raksturīgi eritēmatozas pamatnes pūslīšu kopumi. Skartajā zonā parasti tiek novērota hiperestēzija, un sāpes var būt stipras. Izsitumi visbiežāk parādās krūšu rajonā un izplatās uz vienu ķermeņa pusi. Apmēram piecas dienas pēc to parādīšanās pūslīši sāk izžūt un veidot kreveli. Bojājums var kļūt vispārināts, bojājot citas ādas zonas un iekšējos orgānus, īpaši pacientiem ar imūndeficītu.

Pirmā jostas rozes epizode parasti rada imunitāti (atkārtošanās tiek novērota ne vairāk kā 4% gadījumu). Tomēr postherpētiskā neiralģija var saglabāties mēnešiem vai gadiem ilgi, īpaši vecumā. Trijzaru nerva infekcija izraisa stipras, pastāvīgas sāpes. Postherpētiskās neiralģijas sāpes var būt akūtas, pastāvīgas vai epizodiskas un novājinošas.

Pieaugušajiem agrākie jostas rozes simptomi ir radikulāru sāpju parādīšanās. Sāpes var būt intensīvas, paroksizmālas un bieži vien pavada lokāla ādas hiperestēzija. Bērniem sāpju sindroms ir mazāk izteikts un rodas 2–3 reizes retāk. Prodromālajā periodā pirms izsitumu parādīšanās parādās tādi jostas rozes simptomi kā vājums, nespēks, drudzis, drebuļi, muskuļu un locītavu sāpes, galvassāpes. Skartās dermatomas zonā iespējama nejutīguma, tirpšanas vai dedzināšanas sajūta. Prodromālā perioda ilgums ir no 1 līdz 7 dienām.

Klīnisko pazīmju periodā herpes zoster simptomiem raksturīgi ādas un/vai gļotādu bojājumi, intoksikācijas izpausmes un neiroloģiski simptomi.

Pūslīši tiek uzskatīti par galveno lokālo un ģeneralizēto ādas izsitumu elementu herpes zoster gadījumā; tie attīstās epidermas dīgļa slānī.

Sākumā eksantēma izskatās kā rozā-sarkans plankums, kas ātri pārvēršas cieši sagrupētos pūslīšos ("vīnogu ķekaros") ar caurspīdīgu serozu saturu, kas atrodas uz hiperēmiskas un tūskainas pamatnes. To izmērs nepārsniedz vairākus milimetrus. Pūslīšu saturs ātri kļūst duļķains, pēc tam pacienta stāvoklis uzlabojas, temperatūra normalizējas, pūslīši izžūst un pārklājas ar kreveli, pēc tam rētas nav. Pilnīga sadzīšana notiek 2-4 nedēļu laikā. Jostas rozes gadījumā izsitumiem ir segmentāls, vienpusējs raksturs, parasti aptverot 2-3 dermatomas. Ādas bojājumu galvenā lokalizācija jostas rozes gadījumā ir trīszaru nerva zaru inervācijas zonā, pēc tam dilstošā secībā krūšu kurvja, kakla, jostas-krustu daļas, kakla-krūšu daļas segmentos. 10% pacientu novēro eksantēmas izplatīšanos ārpus skartajām dermatomām. Izplatīšanos var pavadīt vairāku vai atsevišķu izsitumu elementu parādīšanās ar īsāku regresijas periodu. Eksantēmas vispārināšanās tiek novērota 2–7 dienas pēc izsitumu parādīšanās dermatomas zonā, un to var pavadīt vispārējā stāvokļa pasliktināšanās. Papildus tipiskiem vezikulāriem izsitumiem novājinātiem pacientiem eksantēma var pārveidoties bullozā formā, iegūt hemorāģisku raksturu un to var pavadīt nekroze. Nekrotiski izsitumi tiek novēroti cilvēkiem ar imūndeficītu (HIV infekcija, vēzis). Šādos gadījumos izsitumu vietā paliek rētas. Izsitumu zonā tiek noteikta plaša ādas hiperēmija un izteikta pamatā esošo audu tūska. Ja izsitumi ir lokalizēti trijzaru nerva pirmā zara rajonā, bieži tiek novērota izteikta tūska. Eksantēmu pavada reģionālo limfmezglu palielināšanās un mērens sāpīgums. Bērniem var būt akūtu elpceļu infekciju pazīmes. Paaugstināta ķermeņa temperatūra ilgst vairākas dienas, un to pavada mēreni intoksikācijas simptomi. Šajā slimības periodā ir iespējami vispārēji jostas rozes simptomi, kas izpaužas kā adinamija, miegainība, izkliedētas galvassāpes, reibonis, vemšana. Jostas rozes simptomi parādās vidēji 2–3 nedēļu laikā.

Pēcherpētiska neiralģija attīstās tūlīt pēc 2-3 nedēļām pēc slimības sākuma. Sāpes parasti ir paroksizmālas un pastiprinās naktī, kļūstot nepanesamas. Sāpju smagums pēc kāda laika samazinās vai arī tās pilnībā izzūd dažu mēnešu laikā. Pēcherpētiskas neiralģijas hronizācija tiek novērota reti un tikai cilvēkiem ar imūndeficītu.

Jostas roze var rasties tikai ar radikulāru sāpju simptomiem, ar atsevišķām pūslīšiem vai bez izsitumiem vispār. Šādos gadījumos diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz antivielu titra palielināšanos pret vējbaku vīrusu (Varicella zoster vīrusu).

Atkārtoti jostas rozes gadījumi ir raksturīgi pacientiem ar HIV infekciju vai onkoloģiskām slimībām (leikēmiju, plaušu vēzi). Šajā gadījumā izsitumu lokalizācija var atbilst audzēja lokalizācijai, tāpēc atkārtota jostas rozes lēkme tiek uzskatīta par signālu padziļinātai pacienta izmeklēšanai. Jostas rozes patoloģijā nozīmīgu vietu ieņem acu bojājumi (keratīts), kas nosaka slimības smagumu un kalpo par iemeslu pacientu pārvešanai uz oftalmoloģijas nodaļu.

Posmi

Šindeļi ir sadalīti četros periodos:

• prodromāla (preherpētiska neiralģija);
• herpes izvirdumu stadija;
• atveseļošanās (pēc eksantēmas pazušanas);
• atlikušās sekas.

[ 22 ]

Veidlapas

Jostas roze var rasties vieglā, vidēji smagā un smagā formā. Iespējama nepilnīga vai ilgstoša gaita. Smaguma kritēriji tiek uzskatīti par intoksikācijas smagumu, centrālās nervu sistēmas bojājumu pazīmēm, lokālo izpausmju raksturu (eksantēmas veidu, sāpju sindroma intensitāti).

Sejas nerva geniculārā ganglija herpes (Ramsay-Hunt sindroms) attīstās, ja tiek skarts sejas nerva geniculārais ganglijs, un to raksturo sāpes ausīs, sejas nerva paralīze un dažreiz vestibulāri traucējumi. Ārējā dzirdes kanālā parādās vezikulāri izsitumi; mēles priekšējā trešdaļā var zust garša.

Oftalmoloģiskais herpes ir herpes zoster acu forma, kas attīstās, bojājot trijzaru nerva gangliju - Gasērija gangliju, un to raksturo sāpes un vezikulāri izsitumi gar V nerva okulārajiem zariem ap acīm. Pūslītes uz deguna gala (Hačinsona simptoms) atspoguļo V nerva nasociliārā zara bojājumus. Jāatceras, ka acu bojājumi var attīstīties arī tad, ja nav bojāts deguna gals.

Mutes dobuma herpes ir reti sastopams, bet var izraisīt akūtus vienpusējus bojājumus; herpes zoster prodromālie simptomi parasti nav.

Herpes zoster klīnisko izpausmju struktūrā nozīmīgu vietu ieņem dažādi nervu sistēmas centrālās un perifērās daļas bojājumu sindromi.

Maņu traucējumi izsitumu zonā: pastāvīgi novērojamas radikulāras sāpes, parestēzija, virspusējas jutības segmentāli traucējumi. Galvenais simptoms ir lokālas sāpes, kuru intensitāte ievērojami svārstās. Sāpēm ir izteikta veģetatīva krāsa (dedzinoša, paroksizmāla, pastiprinās naktī). Tās bieži pavada emocionālas un afektīvas reakcijas.

Radikulāra parēze lokāli aprobežojas tikai ar noteiktām izsitumu zonām: okulomotorisko nervu bojājumiem, sejas nerva bojājumiem (Hanta sindroma varianti), augšējo ekstremitāšu, vēdera sienas muskuļu, apakšējo ekstremitāšu un urīnpūšļa sfinktera parēzi. Šie jostas rozes simptomi parasti attīstās slimības 6. līdz 15. dienā.

Poliradikuloneiropātija ir ļoti rets sindroms pacientiem ar jostas rozi; ir aprakstīti tikai daži desmiti gadījumu.

Serozs meningīts ir viens no galvenajiem herpes zoster attēlā redzamajiem sindromiem. Pārbaudot cerebrospinālo šķidrumu agrīnās stadijās, tiek atklāta divu vai trīs ciparu limfocītu vai jaukta pleocitoze, arī tad, ja nav vispārēju smadzeņu un meningeālu parādību (klīniski "asimptomātisks" meningīts).

Akūtā periodā novēro encefalītu un meningoencefalītu. CNS bojājumu pazīmes parādās dermatomā izsitumu 2.-8. dienā. Datortomogrāfija ļauj atklāt smadzeņu audu bojāejas perēkļus jau no encefalīta 5. dienas.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika šindeļi

Prodromālajā periodā jostas rozi ir grūti atpazīt, taču pēc raksturīgo izsitumu parādīšanās diagnozes noteikšana nav sarežģīta. Jostas rozes diagnoze balstās uz tipisku izsitumu atpazīšanu. Ja diagnoze ir šaubīga, var veikt Tzanka testu, lai atklātu daudzkodolu milzu šūnas. Dažreiz herpes simplex vīruss var izraisīt gandrīz tādus pašus bojājumus kā herpes zoster. Tomēr herpes simplex parasti atkārtojas, savukārt herpes zoster atkārtojas reti, izsitumi atrodas gar dermatomām. Vīrusus var identificēt, kultivējot un analizējot biopsijas materiālu.

Diagnozes laboratoriskā apstiprināšana ietver vīrusa antigēna noteikšanu ar mikroskopijas vai imunofluorescences metodi, herpes zoster seroloģisko diagnostiku. Daudzsološa ir PCR.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferenciālā diagnoze

Herpes zoster diagnostika lielākajā daļā gadījumu nerada grūtības. Vadošo pozīciju saglabā klīniskie kritēriji, no kuriem galvenais tiek uzskatīts par raksturīgas eksantēmas klātbūtni ar savdabīgu segmentālu topogrāfiju, gandrīz vienmēr vienpusēju.

Dažos gadījumos herpes zoster diferenciāldiagnostika tiek veikta ar zosteriform herpes simplex. Herpes zoster bullozā forma tiek diferencēta no roze, ādas bojājumiem onkoloģisko, hematoloģisko slimību, cukura diabēta un HIV infekcijas gadījumā.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Profilakse

Jostas rozi var novērst tāpat kā vējbakas. Visi pārējie profilakses pasākumi jāapsver, ņemot vērā jostas rozes un vējbaku saistību.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]