Terciārais sifiliss - simptomi.

Terciārais sifiliss attīstās pacientiem, kuri iepriekšējās sifilisa stadijās ir saņēmuši nepietiekamu ārstēšanu vai vispār nesaņēmuši ārstēšanu. Šī stadija parādās slimības 3.-4. gadā un turpinās bezgalīgi. Atšķirībā no sekundārā perioda, terciārajā stadijā procesā daudz biežāk tiek iesaistīti iekšējie orgāni, centrālā nervu sistēma un muskuļu un skeleta sistēma. Terciārajiem sifilīdiem raksturīga ilga eksistence (mēneši un gadi), tajos tiek konstatēts ārkārtīgi mazs skaits gaišo treponēmu (tāpēc vispār netiek veikti pētījumi par patogēna klātbūtni), zema infekciozitāte, tendence attīstīties specifiskiem bojājumiem nespecifisku kairinājumu vietās (galvenokārt mehānisku bojājumu vietās). Klasiskās seroloģiskās reakcijas ir negatīvas 1/3 pacientu ar terciāro sifilisu. Šajā periodā specifiskās imunitātes intensitāte pakāpeniski samazinās (tas ir saistīts ar gaišo treponēmu skaita samazināšanos pacienta organismā), kā rezultātā kļūst iespējama patiesa atkārtota superinfekcija, attīstoties cietam šankram gaišo treponēmu jaunas ieviešanas vietā.

Terciārā perioda sifilīdus pārstāv tuberkulozes un gummatozi elementi.

Tuberkulozes sifilīda galvenais elements ir neliels, blīvs, puslodes formas bumbulītis ķirša kauliņa lielumā, ar gludu vai spīdīgu virsmu, tumši sarkanā vai zilgani sarkanā krāsā. Buntīte diezgan ātri, nedēļas vai mēneša laikā, mīkstina un čūlojas, veidojot apaļu, diezgan dziļu čūlu ar izciļņiem līdzīgām, stāvām malām. Pakāpeniski čūlas apakšdaļa tiek attīrīta no puves, pārklāta ar granulācijām un pārvēršas par perifērijā pigmentētu atrofisku rētu, uz kuras nekad neparādās jauni izsitumi. Rētu grupai ir mozaīkas izskats.

Gumma rodas zemādas audos un ir ierobežota, kustīga bumba valrieksta lielumā, zilgani sarkana, blīvas, elastīgas konsistences, ar asām malām. Subjektīvas sajūtas nav vai ir nenozīmīgas. Laika gaitā tiek atzīmēta gummas mīkstināšana un sabrukšana, veidojoties nekrotiskam kodolam ("gummatozam kodolam"). Tā rezultātā parādās dziļa čūla, kuras apakšā ir pūstoša infiltrāta paliekas. Čūlai ir noapaļotas kontūras, dziļš pamats un ļoti raksturīgas izciļņa formas, biezas, blīvas, elastīgas zilgani sarkanas malas. Pēc tam čūla rējas, atstājot mainīgu zvaigžņveida rētu ar hiperpigmentācijas zonu gar perifēriju. Gumma bieži atrodas uz deguna dobuma un rīkles gļotādām. Kad gumma atrodas uz mēles, cietajām un mīkstajām aukslējām, deguna, rīkles, balsenes, tiek novērotas smagas un bieži vien neatgriezeniskas sekas (runas traucējumi, rīšana, elpošana, "seglu" deguns, pilnīga deguna bojāeja, cieto aukslēju perforācija). Bieži tiek novērota viena gumma, vairākas gummas ir reti.

Terciārais sifiliss

Terciārajam sifilisam raksturīga smaganu parādīšanās vai sirds un asinsvadu sistēmas iesaistīšanās, bet ne neirosifilisa pazīmes. Pacienti, kuriem nav alerģijas pret penicilīnu un kuriem nav neirosifilisa simptomu, jāārstē saskaņā ar šādu shēmu.

Ieteicamā shēma

Benzatīna penicilīns G, kopā 7,2 miljoni vienību, 3 devas pa 2,4 miljoniem vienību intramuskulāri ar 1 nedēļas intervālu.

Citi apsvērumi pacientu aprūpē

Pacientiem ar vēlīna sifilisa simptomiem pirms ārstēšanas jāveic cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmeklēšana. Daži eksperti iesaka visus pacientus ar kardiovaskulāru sifilisu ārstēt ar tādu pašu ārstēšanas shēmu kā neirosifilisa gadījumā. Pilnīga diskusija par pacientu ar kardiovaskulāru vai smaganu sifilisu ārstēšanu neietilpst šo vadlīniju tvērumā. Šādu pacientu ārstēšanā jāvadās pēc eksperta konsultācijas.

Turpmākā novērošana

Ir ļoti maz datu par pacientu ar vēlu sifilisu ilgtermiņa novērošanu. Reakcija uz ārstēšanu daļēji ir atkarīga no bojājumu rakstura.

Īpašas piezīmes

• Alerģija pret penicilīnu

Pacientiem ar alerģiju pret penicilīnu jāārstē saskaņā ar shēmām, kas ieteicamas vēlīna latenta sifilisa ārstēšanai.

• Grūtniecība

Grūtniecēm ar alerģiju pret penicilīnu jāārstē ar penicilīnu, nepieciešamības gadījumā pēc desensibilizācijas (skatīt "Pacientu ar alerģiju pret penicilīnu un sifilisu ārstēšana grūtniecības laikā").

Neirosifiliss

Ārstēšana

Centrālās nervu sistēmas iesaistīšanās var tikt novērota jebkurā sifilisa stadijā. Ja pacientiem ar sifilisu ir klīniskas nervu sistēmas iesaistīšanās pazīmes (piemēram, redzes un dzirdes simptomi, galvaskausa nervu parēze, meningīta pazīmes), jāveic cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmeklēšana.

Sifilisks uveīts vai citi acu bojājumi bieži ir saistīti ar neirosifilisu, un šādi pacienti jāārstē saskaņā ar neirosifilisa ārstēšanas vadlīnijām. Visiem šādiem pacientiem jāveic cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmeklēšana. Ja tiek konstatētas novirzes CSF, tas atkārtoti jāpārbauda novērošanas laikā, lai uzraudzītu ārstēšanas efektivitāti.

Pacientiem ar neirosifilisu vai sifilītisku acu slimību (piemēram, uveītu, neiroretinītu vai redzes nerva iekaisumu) bez alerģijas pret penicilīnu jāārstē šādi.

Ieteicamā shēma

Ūdenī šķīstošs kristālisks penicilīns G 18–24 miljoni SV dienā, 2–4 miljoni SV intravenozi ik pēc 4 stundām 10–14 dienas.

Ja pacienti to panes, var ārstēt ar šādu alternatīvu shēmu.

Alternatīva shēma

Prokaīna penicilīns 2,4 miljoni vienību intramuskulāri dienā plus probenecīds 500 mg iekšķīgi 4 reizes dienā, abas reizes 10–14 dienas.

Šīs shēmas ilgums ir īsāks nekā tās, ko izmanto vēlīna sifilisa ārstēšanai bez neirosifilisa. Tāpēc daži eksperti iesaka pēc šī neirosifilisa ārstēšanas kursa pabeigšanas lietot 2,4 miljonus benzatīna penicilīna intramuskulāri, lai nodrošinātu salīdzināmu kopējo ārstēšanas ilgumu.

Citi apsvērumi pacientu aprūpē

Citi apsvērumi neirosifilisa pacientu ārstēšanā ir šādi:

• Visiem pacientiem ar sifilisu jāveic HIV tests.
• Daudzi eksperti iesaka pacientus ar dzirdes traucējumiem sifilisa dēļ ārstēt kā neirosifilisu neatkarīgi no cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmeklēšanas rezultātiem. Lai gan sistēmiskie steroīdi bieži tiek lietoti kā papildterapija sifilisku ausu bojājumu gadījumā, šīs pieejas ieguvums nav pierādīts.

Turpmākā novērošana

Ja sākotnējās izmeklēšanas laikā tiek atklāta cerebrospinālā šķidruma pleocitoze, šiem pacientiem cerebrospinālais šķidrums (CSF) atkārtoti jāpārbauda ik pēc 6 mēnešiem, līdz šūnu skaits atgriežas normālā stāvoklī. Novērošanas laikā var noteikt arī CSF VDRL un CSF olbaltumvielu izmaiņas, lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti, lai gan šie divi parametri mainās lēnāk un noviržu noteikšana ir mazāk svarīga. Ja CSF šūnu skaits nesamazinās 6 mēnešu laikā vai ja CSF vērtības nav pilnībā normalizētas 2 gadu laikā, jāapsver atkārtota ārstēšana.

Īpašas piezīmes

• Alerģija pret penicilīnu

Nav sistemātisku datu, kas novērtētu alternatīvu neirosifilisa ārstēšanas shēmu efektivitāti. Tādēļ pacienti ar alerģiju pret penicilīnu jāārstē ar penicilīnu, ja nepieciešams, pēc desensibilizācijas vai konsultējoties ar speciālistu. Dažās situācijās var būt noderīgi veikt ādas testu, lai apstiprinātu alerģiju pret penicilīnu (skatīt "Pacientu ar alerģiju pret penicilīnu ārstēšana").

• Grūtniecība

Grūtniecēm ar alerģiju pret penicilīnu, ja nepieciešams, jāveic desensibilizācija un pēc tam ārstēšana ar penicilīnu (skatīt "Pacientu ar alerģiju pret penicilīnu un sifilisu ārstēšana grūtniecības laikā").