Diabētiskās nefropātijas ārstēšanas stratēģijas

Diabētiskās nefropātijas ārstēšanas stratēģiju var iedalīt trīs posmos:

• diabētiskās nefropātijas primārā profilakse, kuras mērķis ir novērst nieru patoloģijas attīstību pacientiem ar normoalbuminūriju;
• diabētiskās nefropātijas sekundārā profilakse (pacientu ar mikroalbuminūriju ārstēšana, lai novērstu diabētiskās nefropātijas smagu proteinūrijas stadiju);
• diabētiskās nefropātijas terciārā profilakse (terapeitiski pasākumi pacientiem ar cukura diabētu ar proteinūriju, lai palēninātu nieru filtrācijas funkcijas samazināšanos un hroniskas nieru mazspējas progresēšanu).

Primārā profilakse

Diabētiskās nefropātijas primārās profilakses mērķis ir novērst mikroalbuminūrijas attīstību pacientiem ar cukura diabētu, kuriem ir normoalbuminūrija un kuriem ir augsts diabētiskās nieru slimības attīstības risks. Mikroalbuminūrijas attīstības riska grupā ietilpst pacienti ar cukura diabētu, kuriem ir:

• neapmierinoša ogļhidrātu metabolisma kompensācija (HbA1c>7%);
• cukura diabēta ilgums pārsniedz 5 gadus;
• hiperfiltrācija un samazināta nieru funkcionālā rezerve;
• retinopātijas klātbūtne;
• hiperlipidēmijas klātbūtne.

Ogļhidrātu metabolisma kompensācija tiek panākta, racionāli izvēloties hipoglikēmiskos līdzekļus. Lielu pētījumu dati liecina, ka optimāla ogļhidrātu metabolisma kompensācija (HbA1c samazināšana līdz līmenim, kas mazāks par 7,5%) ļāva samazināt mikroalbuminūrijas risku par 34% un proteinūrijas risku par 43% DCCT pētījumā, kā arī samazināt mikroangiopātijas risku par 25% UKPDS pētījumā.

Tiek apspriesta AKE inhibitoru lietošana intrarenālās hemodinamikas normalizēšanai supresorā devā (5 mg/dienā). M. V. Šestakovas pētījumos pacientiem ar cukura diabētu, kuriem bija hiperfiltrācija un funkcionālās nieru rezerves trūkums, ārstēšana ar AKE inhibitoriem supresorā devā 1 mēnesi noveda pie intraglomerulāro hemodinamikas parametru atjaunošanās. Tomēr ārstēšanas taktikas galīgajai izstrādei nepieciešami lieli kontrolēti randomizēti pētījumi.

Tādējādi diabētiskās nefropātijas primārās profilakses galvenie principi tiek uzskatīti par ogļhidrātu metabolisma ideālu (optimālu) kompensāciju - HbA1c saglabāšanu <7,5% un AKE inhibitoru nozīmēšanu intraglomerulāras hipertensijas pazīmju klātbūtnē (ja nav funkcionālas nieru rezerves) pat ar normālu asinsspiedienu.

Sekundārā profilakse

Diabētiskās nefropātijas sekundārā profilakse ietver terapeitiskus pasākumus, kuru mērķis ir novērst patoloģisku izmaiņu progresēšanu nierēs pacientiem ar cukura diabētu, kuriem ir diabētiskā nefropātija mikroalbuminūrijas stadijā. Kā jau minēts iepriekš, šī ir pēdējā, atgriezeniskā diabētiskās nefropātijas stadija, tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi to savlaicīgi diagnosticēt un veikt visus nepieciešamos preventīvos pasākumus.

Var identificēt vairākus svarīgākos riska faktorus diabētiskās nefropātijas straujai progresēšanai mikroalbuminūrijas stadijā:

• HbA1c>7,5%; albuminūrija vairāk nekā 100 mg/dienā;
• asinsspiediens > 130/85 mmHg;
• kopējais holesterīna līmenis serumā pārsniedz 5,2 mmol/l.

Tāpat kā iepriekšējā posmā, galvenie terapeitiskie principi, kuru mērķis ir novērst mikroalbuminūrijas pāreju uz proteinūriju, ietver ogļhidrātu metabolisma kompensāciju, intrarenālās hemodinamikas korekciju un, ja nepieciešams, antihipertensīvu un lipīdu līmeni pazeminošu terapiju.

Lai kompensētu ogļhidrātu metabolismu pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, intensīvas insulīna terapijas praksei jābūt pamatā augstas kvalitātes metabolisma kontroles sasniegšanā. Līdz šim ir veikti vairāk nekā 5 lieli daudzcentru randomizēti pētījumi, kas apstiprina intensīvas insulīna terapijas priekšrocības salīdzinājumā ar tradicionālo terapiju, lai sasniegtu labu cukura diabēta kompensāciju un novērstu diabētiskās nefropātijas progresēšanu mikroalbuminūrijas stadijā.

Analizējot pētījumu rezultātus, izrādījās, ka ne katrs mikroalbuminūrijas līmenis ir atgriezenisks pat ar optimālu ogļhidrātu metabolisma kompensāciju. Tādējādi Steno pētījumos tika pierādīts, ka ar mikroalbuminūrijas līmeni, kas mazāks par 100 mg/dienā, cukura diabēta kompensācija izraisīja albumīna izdalīšanās samazināšanos ar urīnu līdz normālām vērtībām, ar mikroalbuminūriju > 100 mg/dienā, pat ar ilgstošu cukura diabēta kompensāciju, albumīna izdalīšanās ar urīnu nesamazinājās.

Ir veikts liels skaits randomizētu, dubultmaskētu, kontrolētu pētījumu, lai pētītu AKE inhibitoru nefroprotektīvo aktivitāti normotensīviem pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu un diabētisku nefropātiju mikroalbuminūrijas stadijā, kas ilgst no 2 līdz 8 gadiem. Visi pētījumi bez izņēmuma ir noveduši pie vienprātības, ka AKE inhibitori efektīvi kavē diabētiskās nefropātijas progresēšanu mikroalbuminūrijas stadijā. Lielākajā pētījumā tika atklāts, ka no 235 pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu ar mikroalbuminūriju pēc 2 gadu ārstēšanas proteinūrija attīstījās tikai 7% pacientu, kuri saņēma kaptoprilu, un 21% pacientu, kuri saņēma placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Ilgstoša ārstēšana (vairāk nekā 8 gadi) ar AKE inhibitoriem pacientiem ar mikroalbuminūriju ļauj arī saglabāt nieru filtrācijas funkciju, novēršot ikgadēju SCF samazināšanos.

Ir mazāk datu no ārvalstu un vietējiem autoriem par AKE inhibitoru lietošanu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, salīdzinot ar pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, taču tie nav mazāk pārliecinoši. Arī šādiem pacientiem tika iegūta izteikta nefroprotektīva iedarbība no zāļu lietošanas šajā grupā. Pirmais ilgtermiņa randomizēts dubultmaskēts pētījums par AKE inhibitora lietošanu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ar mikroalbuminūriju parādīja, ka pēc 5 gadu ilgas ārstēšanas ar šīm zālēm proteinūrija attīstījās tikai 12% pacientu, savukārt placebo terapijas laikā - 42% pacientu. Ar AKE inhibitoriem ārstētiem pacientiem SCF gada samazināšanās temps palēninājās 5 reizes, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma placebo.

Ja pacientiem ar mikroalbuminūriju tiek konstatēta dislipidēmija (hiperholesterinēmija un/vai hipertrigliceridēmija), nepieciešams veikt pasākumu kopumu, lai normalizētu lipīdu metabolismu, jo hiperlipidēmija ir viens no galvenajiem faktoriem diabētiskās nefropātijas progresēšanā. Šie pasākumi ietver gan nemedikamentozu terapiju, gan aktīvo zāļu lietošanu. Veiksmīga lipīdu līmeni pazeminoša terapija var ievērojami palēnināt diabētiskās nefropātijas attīstības ātrumu.

Traucētas intrarenālās hemodinamikas atjaunošanu var panākt ar nemedikamentozām metodēm, jo īpaši ierobežojot dzīvnieku olbaltumvielu patēriņu. Eksperimentāli pētījumi liecina, ka diēta ar augstu olbaltumvielu saturu izraisa intraglomerulārās hipertensijas palielināšanos un līdz ar to strauju glomerulosklerozes progresēšanu. Šī iemesla dēļ mikroalbuminūrijas stadijā ieteicams mēreni ierobežot olbaltumvielu uzņemšanu ar pārtiku, lai mazinātu intraglomerulāro hipertensiju. Optimālais olbaltumvielu saturs uzturā šajā nieru bojājuma stadijā nedrīkst pārsniegt 12–15% no kopējās pārtikas dienas kaloriju daudzuma, kas ir ne vairāk kā 1 g olbaltumvielu uz 1 kilogramu ķermeņa masas.

Diabētiskās nefropātijas sekundārās profilakses pamatprincipi:

• ideāla (optimāla) ogļhidrātu metabolisma kompensācija — HbA1c uzturēšana <7,5%;
• AKE inhibitoru lietošana subpresorās devās normālā asinsspiediena līmenī un vidējās terapeitiskās devās, kad asinsspiediens paaugstinās;
• lipīdu līmeni pazeminošas terapijas veikšana (smagas hiperlipidēmijas gadījumā);
• diēta ar mērenu dzīvnieku olbaltumvielu ierobežojumu (ne vairāk kā 1 g olbaltumvielu uz 1 kg ķermeņa svara).

Terciārā profilakse

Nieru filtrācijas funkcijas straujas pasliktināšanās un hroniskas nieru mazspējas attīstības novēršana pacientiem ar cukura diabētu diabētiskās nefropātijas proteinūrijas stadijā tiek saukta par diabētiskās nefropātijas terciāro profilaksi.

Riska faktori straujai nieru slāpekļa izvadīšanas funkcijas pasliktināšanās riskam pacientiem ar cukura diabētu proteinūrijas stadijā: HbA1c > 8%, asinsspiediens > 130/85 mmHg, hiperlipidēmija (kopējais holesterīna līmenis serumā virs 5,2 mmol/l, triglicerīdu līmenis serumā virs 2,3 mmol/l), proteinūrija virs 2 g/dienā, diēta ar augstu olbaltumvielu saturu (virs 1 g olbaltumvielu uz 1 kg ķermeņa masas), arteriālas hipertensijas sistemātiskas ārstēšanas trūkums (īpaši ar AKE inhibitoriem).

Pamatojoties uz uzskaitītajiem hroniskas nieru mazspējas straujas attīstības riska faktoriem, galvenie terapeitiskie principi šajā posmā ir ogļhidrātu metabolisma kompensācija, asinsspiediena korekcija, lipīdu līmeni pazeminoša terapija un diēta ar zemu olbaltumvielu saturu.

Pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu racionālākā ogļhidrātu metabolisma kompensācijas/subkompensācijas uzturēšanas metode proteinūrijas stadijā joprojām ir intensīvas insulīna terapijas metode; pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu - perorālu hipoglikemizējošu zāļu lietošana. Ja tie ir neefektīvi, pacienti tiek pārcelti uz insulīna terapiju.

Proteinūrijas stadijā diabēta pacienta tālākais liktenis ir atkarīgs no veiksmīgas antihipertensīvo zāļu izvēles. Ja pacientam ar smagu diabētisko nefropātiju izdodas stabilizēt asinsspiedienu līmenī, kas nepārsniedz 130/85 mm Hg, nieru filtrācijas funkcijas samazināšanās ātrums palēninās 3-5 reizes, kas ievērojami aizkavē terminālas nieru mazspējas iestāšanos. AKE inhibitori, kuriem piemīt spēcīga antihipertensīva un nefroprotektīva iedarbība, ir visefektīvākie pacientiem ar diabētisko nefropātiju proteinūrijas stadijā. Lai pastiprinātu antihipertensīvo efektu, šīs grupas zāles var kombinēt ar kalcija kanālu blokatoriem, diurētiskiem līdzekļiem, beta blokatoriem.

Aktīva cukura diabēta hipolipidēmiska terapija jāsāk tikai pēc ogļhidrātu metabolisma kompensācijas (vai subkompensācijas) sasniegšanas. Ja holesterīna līmenis saglabājas 5,2–6,2 mmol/l robežās, tiek nozīmēta nemedikamentoza hipolipidēmiska terapija, kas ietver diētas ar zemu holesterīna līmeni ievērošanu, fizisko aktivitāšu apjoma palielināšanu, alkohola lietošanas ierobežošanu utt. Ja šādi pasākumi 3 mēnešu laikā neizraisa holesterīna līmeņa samazināšanos, tiek nozīmēta medikamentoza hipolipidēmiska terapija.

Aktīva medikamentoza hipolipidēmiska terapija tiek nozīmēta nekavējoties ļoti augsta holesterīna līmeņa serumā (vairāk nekā 6,5 mmol/l) gadījumā, jo šādi holesterīna rādītāji ir saistīti ar augstu mirstības risku no sirds un asinsvadu patoloģijām.

Izteiktas proteinūrijas stadijā tiek ieviests stingrāks dzīvnieku olbaltumvielu patēriņa samazinājums - līdz 0,7-0,8 g uz 1 kg ķermeņa masas. Šādi ierobežojumi ir nepieciešami, lai samazinātu hemodinamisko slodzi uz nierēm, ko rada diēta ar augstu olbaltumvielu saturu, un lai samazinātu olbaltumvielu filtrācijas slodzi uz nierēm. Zema olbaltumvielu satura diētas efektivitāte pacientiem ar cukura diabētu jau sen ir pierādīta daudzos klīniskajos pētījumos, kas liecina par proteinūrijas samazināšanos, nieru filtrācijas funkcijas progresējošas pasliktināšanās palēnināšanos un asinsspiediena stabilizāciju pacientiem ar izteiktu diabētiskās nefropātijas stadiju. Šāds dzīvnieku olbaltumvielu patēriņa ierobežojums jāievēro ne tikai pacientiem ar mērenu proteinūriju, bet arī pacientiem ar attīstītu nefrotisko sindromu, kad olbaltumvielu zudums urīnā pārsniedz 3,5 g dienā.