Staigāšanas traucējumi

Gaitas traucējumi ir viena no biežākajām un smagākajām neiroloģisko slimību izpausmēm, kas bieži izraisa invaliditāti un neatkarības zaudēšanu ikdienas dzīvē. Neskatoties uz klīnisko nozīmi un plašo izplatību, gaitas traucējumi līdz nesenam laikam nav bijuši īpaši pētīti. Pēdējo gadu pētījumi ir ievērojami sarežģījuši gaitas traucējumu fenomenoloģijas, struktūras un mehānismu izpratni. Īpaši liela uzmanība ir pievērsta tā sauktajiem augstāka līmeņa gaitas traucējumiem, kas rodas no frontālās daivas un ar to saistīto subkortikālo struktūru bojājumiem un ko izraisa gaitas regulēšanas un līdzsvara uzturēšanas sistēmas bojājumi.

Gaitas traucējumu epidemioloģija

Gaitas traucējumi ir bieži sastopami populācijā, īpaši vecāka gadagājuma cilvēku vidū. To izplatība eksponenciāli pieaug līdz ar vecumu. Gaitas traucējumi ir konstatēti 15% cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem, un 35% cilvēku, kas vecāki par 70 gadiem. Klīniski nozīmīgi gaitas traucējumi ir aptuveni pusei cilvēku, kas ievietoti pansionātos. Tikai 20% cilvēku, kas vecāki par 85 gadiem, ir normāla gaita. Hospitalizētu neiroloģisku pacientu vidū gaitas traucējumi tiek konstatēti 60% gadījumu. Pat relatīvi viegli gaitas traucējumi ir saistīti ar nelabvēlīgu izdzīvošanas prognozi, ko skaidro ar palielinātu kritienu, demences, sirds un asinsvadu un cerebrovaskulāro slimību biežumu šajā pacientu populācijā, un negatīvā ietekme uz izdzīvošanu dabiski palielinās līdz ar traucējumu smaguma pakāpi.

Iešanas fizioloģija un patofizioloģija

Iešana ir sarežģīta automatizēta ritmiska darbība, ko nodrošina sinerģijas – sinhronizētas, laikā un telpā koordinētas dažādu muskuļu grupu kontrakcijas, kas nodrošina mērķtiecīgas, koordinētas, draudzīgas kustības. Dažas sinerģijas veic cilvēka kustību telpā (lokomotorā sinerģija), citas – uztur viņa līdzsvaru (posturālā sinerģija). Cilvēkiem raksturīgā vertikālā stāja īpaši apgrūtina līdzsvara saglabāšanu iešanas laikā. Katrs solis būtībā ir kontrolēts kritiens un nav iespējams bez īslaicīgas novirzes no līdzsvara stāvokļa.

Staigāšana ir motorika, kas tiek apgūta individuālās attīstības procesā. Staigāšanas pamatmehānismi visiem cilvēkiem ir vienādi, taču to ieviešana konkrētam cilvēkam ar noteiktiem biomehāniskiem parametriem prasa smalku, uzlabotu dažādu motorās sistēmas posmu treniņu pielāgošanu. Līdz ar to katram cilvēkam ir savs, zināmā mērā unikāls iešanas veids. Iezīmju kopums, kas raksturo konkrētas personas vai cilvēku grupas oriģinalitāti, iešanas veidu, kā arī iešanas iezīmes, kas veidojas īpašos ārējos apstākļos vai noteiktu slimību gadījumā, tiek apzīmēts ar terminu "gaita".

Iešana sastāv no soļiem. Katrs solis ir elementārs lokomotorais cikls, kas sastāv no 2 galvenajām fāzēm: 1. - pārvietošanas fāze, kuras laikā pēda gaisā tiek pārvietota uz nākamo pozīciju; 2. - atbalsta fāze, kuras laikā pēda pieskaras virsmai. Parasti atbalsta fāze ilgst 60%, pārvietošanas fāze - 40% no katra cikla laika. Abu kāju atbalsta fāzes pārklājas laikā, un aptuveni 20% no katra lokomotorā cikla ilguma cilvēks balstās uz abām kājām (dubultā atbalsta fāze).

Lokomotorisko un stājas sinerģiju ģenerēšanu un to pielāgošanos vides apstākļiem nodrošina sarežģīta, hierarhiski organizēta sistēma, kurā nosacīti var izdalīt trīs galvenos līmeņus: mugurkaula, smadzeņu stumbra-smadzenīšu, augstāko (kortikāli-subkortikālo). Tās sastāvā iekļautās apakšsistēmas risina četras galvenās problēmas: līdzsvara saglabāšanu vertikālā stāvoklī, iešanas uzsākšanu, ritmisku soļu kustību ģenerēšanu, iešanas parametru mainīšanu atkarībā no cilvēka mērķa un ārējiem apstākļiem. Iešanas un līdzsvara saglabāšanas (stājas kontroles) mehānismi cieši mijiedarbojas viens ar otru, bet nesakrīt viens ar otru. Tāpēc ar dažādām slimībām, kas skar noteiktas centrālās nervu sistēmas struktūras, tās var ciest dažādās pakāpēs, kas bieži vien iepriekš nosaka iešanas traucējumu specifiku un prasa īpašu pieeju rehabilitācijai.

• Kāju saliecēju un ekstensoru mainīgo kontrakciju, kas ir iešanas pamatā, acīmredzot rada īpašs polisinaptisks mehānisms, kas dzīvniekiem iestrādāts muguras smadzeņu jostas un krustu segmentos. Mehānisms ietver īpašus savstarpēji savienotu neironu apļus, no kuriem daži stimulē saliecējus, citi - ekstensorus (iešanas mugurkaula ģeneratorus). Lai gan šādu struktūru morfoloģiskā klātbūtne cilvēka muguras smadzenēs vēl nav pierādīta, pastāv netieši pierādījumi par to esamību. To apliecina, piemēram, pacientu ar paraplēģiju novērojumi augstu muguras smadzeņu bojājumu dēļ: novietojot viņus uz skrejceliņa (ar atbilstošu atbalstu), tiek novērotas soļu kustības.
• Mugurkaula ģeneratora mehānismus kontrolē lejupejoši kortikospinālie un smadzeņu stumbra-mugurkaula ceļi, kas atvieglo iešanas uzsākšanu, nodrošina tās parametru precīzu regulēšanu, īpaši sarežģītās situācijās, piemēram, pagriezienos, šķēršļu pārvarēšanā, staigāšanā pa nelīdzenām virsmām utt. Iešanas uzsākšana un tās ātrums lielā mērā ir atkarīgs no mezencefāliskā lokomotorās zonas aktivitātes, kas atrodas vidussmadzeņu tegmentuma dorsolaterālajā daļā un cilvēkiem acīmredzot atbilst pedunkulopontīna kodolam. Šajā kodolā ir holīnerģiskie un glutamāterģiskie neironi, uz kuriem aferentācija (caur GABAerģiskām projekcijām) nāk no subtalāma kodola, globus pallidus, melnās vielas retikulārās daļas, striatuma, kā arī smadzenītēm un citiem smadzeņu stumbra kodoliem. Savukārt pedunkulopontīna kodola neironi sūta impulsus uz striatumu, melnās vielas kompakto daļu, talāmu, smadzeņu stumbru un mugurkaula struktūrām. Acīmredzot bazālo gangliju ietekme uz iešanu un līdzsvara saglabāšanu tiek panākta caur pedunkulopontīna kodolu. Divpusējs šīs zonas bojājums (piemēram, insulta dēļ) var izraisīt lēnumu, grūtības uzsākt iešanu, sastingšanu un stājas nestabilitāti.
• Smadzenītes koriģē kustību ātrumu un amplitūdu, koordinē rumpja un ekstremitāšu kustības, kā arī vienas ekstremitātes dažādu segmentu kustības. Iešanas regulāciju galvenokārt nodrošina smadzenīšu vidējās struktūras. Saņemot informāciju caur spinocerebelārajiem un kortikopontocerebelārajiem traktiem, smadzenītes spēj salīdzināt faktiskās kustības ar plānotajām un, ja rezultāts atšķiras no plānotā, ģenerēt koriģējošus signālus. Aferentācija no smadzenīšu vidējām struktūrām, sekojot caur telts kodoliem un tālāk caur retikulo-, vestibulo- un rubrospinālajiem traktiem, kontrolē stājas sinerģiju, rumpja kustības, modulē lokomotorā cikla parametrus. Caur talāmu smadzenītes ir savienotas ar premotorisko garozu un piedalās iešanas regulēšanas augstākajā līmenī.
• Augstāko iešanas regulācijas līmeni galvenokārt nodrošina smadzeņu garoza un ar to saistītās subkortikālās struktūras. Tās galvenā funkcija ir pielāgot stājas un lokomotorās sinerģijas konkrētiem vides apstākļiem, ķermeņa novietojumam telpā un individuāliem nodomiem. To var iedalīt 2 galvenajās apakšsistēmās.
  • Pirmo apakšsistēmu veido galvenā motoriskā kortikāli-subkortikālā apļa saites. Sākot no dažādām garozas daļām, tā secīgi ietver striatuma, palliduma, talāma neironus un atgriežas papildu motoriskajā garozā. Pēdējā, mijiedarbojoties ar citām apļa saitēm, nodrošina sarežģītu automatizētu, pastiprinātu lokomotorisko un stājas sinerģiju sagatavošanu un ieviešanu, kā arī iešanas programmu izvēli un pārslēgšanu, mainoties apstākļiem.
  • Augstākā līmeņa iešanas regulācijas otrās apakšsistēmas galvenā sastāvdaļa ir premotoriskā garoza, caur kuru ārējo stimulu ietekmē tiek realizētas, uzsāktas un realizētas mazāk automatizētas kustības. Ar daudzu kortikāli-kortikālu savienojumu palīdzību premotoriskā garoza mijiedarbojas ar parietālās garozas asociatīvajām zonām, kas, pamatojoties uz saņemto vizuālo, proprioceptīvo, taustes, vestibulāro, dzirdes informāciju, veido ķermeņa un apkārtējās telpas diagrammu. Premotoriskā garoza nodrošina lokomotorās sinerģijas pielāgošanos specifiskiem virsmas apstākļiem un citām ārējās vides iezīmēm. Šī apakšsistēma ir īpaši svarīga jaunām neparastām kustībām vai apgūtu kustību veikšanai, bet neparastā kontekstā. Normāla iešana un līdzsvara saglabāšana nav iespējama bez atgriezeniskās saites, ko nodrošina 3 galveno modalitāšu - somatosensorās, vestibulārās un vizuālās - sensorā informācija. Informācija par ķermeņa stāvokli telpā un apkārtējā pasaulē tiek saņemta visos iešanas regulācijas līmeņos, kur tā tiek apstrādāta un ietekmē lokomotorās un stājas sinerģiju izvēli un īstenošanu. Apkārtējās telpas iekšējo reprezentāciju sistēma veidojas parietālās garozas aizmugurējās daļās, kur saņemtā sensorā informācija tiek vispārināta telpisko karšu veidā. Šīs kartes tiek "pārraidītas" uz premotorisko garozu, striatumu, augšējiem kolikulus, kur tās kalpo par kustību regulēšanas pamatu.

Ja sensorie ceļi ir bojāti, kustību telpiskā un laika koordinācija var tikt traucēta nepietiekamas ķermeņa stāvokļa telpā un ārējā vidē attēlošanas dēļ, un sinerģijas izvēle kļūst kļūdaina. Tikai vienas modalitātes sensoro stimulu zudums parasti neizraisa līdzsvara vai gaitas traucējumus, bet divu modalitāti zudums būtiski izjauc līdzsvaru, un trīs modalitāti izjaucot, neizbēgami rodas smagi līdzsvara un gaitas traucējumi, ko parasti pavada biežas krišanas. Gados vecākiem cilvēkiem kompensācijas spējas ir novājinātas, un gaitas traucējumus var izraisīt tikai vienas modalitātes sensoro stimulu zudums vai vairāku modalitāti vieglu traucējumu kombinācija.

Lokomotorās un stājas sinerģiju adaptācijā pašreizējiem apstākļiem liela nozīme ir regulējošajām kognitīvajām funkcijām (piemēram, uzmanībai, plānošanai un aktivitātes kontrolei), kas ir atkarīgas no prefrontālās garozas darbības. Hipokampam un parahipokampālajam girusam ir svarīga loma telpiskajā navigācijā. Katra gaitas regulēšanas līmeņa bojājumus raksturo ne tikai noteiktu mehānismu defektivitāte, bet arī kompensācijas stratēģiju specifika. Attiecīgi gaitas traucējumi atspoguļo ne tikai konkrētas struktūras disfunkciju, bet arī dažādu kompensācijas mehānismu iekļaušanos. Parasti, jo augstāks ir bojājuma līmenis, jo ierobežotākas ir iespējas kompensēt defektu.

Gaitas traucējumu klasifikācija

Grūtības gaitas traucējumu klasificēšanā izskaidro to cēloņu, attīstības mehānismu un klīnisko izpausmju daudzveidība. Turklāt daudzu slimību gadījumā gaitas traucējumi ir kombinēta rakstura, kas rodas vairāku iemeslu mijiedarbības rezultātā. Pēdējos gados ir mēģināts klasificēt gaitas un līdzsvara traucējumus pēc etioloģijas, fenomenoloģijas, bojājumu lokalizācijas un patofizioloģiskā mehānisma. Visveiksmīgāko mēģinājumu veica J. G. Nats, K. D. Marsdens un P. D. Tomsons (1993), klasificējot gaitas traucējumus, pamatojoties uz H. Džeksona idejām par nervu sistēmas bojājumu līmeņiem. Viņi korelēja gaitas traucējumus ar 3 nervu sistēmas bojājumu līmeņiem. Zemākā līmeņa traucējumi ietver gaitas traucējumus, ko izraisa muskuļu un skeleta sistēmas un perifēro nervu bojājumi, kā arī sensorās aferentācijas traucējumi. Vidējā līmeņa traucējumi ietver gaitas traucējumus, ko izraisa piramīdveida traktu, smadzenīšu un ekstrapiramidālo struktūru bojājumi. Augstāka līmeņa traucējumi ietver sarežģītus, integrējošus motorās kontroles traucējumus, ko nevar izskaidrot ar apakšējā un vidējā līmeņa bojājumiem. Šos gaitas traucējumus var saukt arī par primāriem, jo tos tieši izraisa traucējumi lokomotorisko un stājas sinerģiju izvēlē un uzsākšanā, nevis to īstenošanā, un tie nav atkarīgi no citas neiroloģiskas patoloģijas. Mēs piedāvājam JG Nutt et al. (1993) klasifikācijas modifikāciju, saskaņā ar kuru tiek izdalītas 6 galvenās gaitas traucējumu kategorijas.

• Gaitas traucējumi muskuļu un skeleta sistēmas bojājumu dēļ (piemēram, artroze, artrīts, mugurkaula osteohondrozes refleksīvie sindromi, skolioze, reimatiska polimialģija utt.), kuriem bieži ir antalgisks raksturs.
• Gaitas traucējumi iekšējo orgānu un sistēmu disfunkcijas dēļ (smaga elpošanas un sirds mazspēja, apakšējo ekstremitāšu artēriju iznīcinošs bojājums, ortostatiska arteriāla hipotensija utt.).
• Gaitas traucējumi aferentu sistēmu disfunkcijas dēļ (maņu, vestibulārā, vizuālā ataksija, multisensorā nepietiekamība).
• Gaitas traucējumi, ko izraisa citi kustību traucējumi (muskuļu vājums, ļengana paralīze, piramīdas, smadzenīšu sindromi, parkinsonisms, hiperkinēze).
• Gaitas traucējumi, kas nav saistīti ar citiem neiroloģiskiem traucējumiem (integratīvie vai primārie gaitas traucējumi - skatīt attiecīgo sadaļu zemāk).
• Psihogēni gaitas traucējumi (psihogēna disbāzija histērijas, depresijas un citu garīgo traucējumu gadījumā).

Līdztekus šai klasifikācijai, kas atspoguļo gaitas traucējumu būtību, ir nepieciešama tīri fenomenoloģiska klasifikācija, kas balstītos uz gaitas galvenajām iezīmēm un atvieglotu diferenciāldiagnostiku. Ir ierosinātas dažādas fenomenoloģiskās gaitas klasifikācijas iespējas. Piemēram, J. Jancovičs (2008) identificēja 15 patoloģiskās gaitas veidus: hemiparētiskā, paraparētiskā, "sensoriskā" (sensorās ataksijas gadījumā), gāzelīgā, kāpjošā, piesardzīgā, apraksiskā, propulsīvā (vai retropulsīvā), ataksiskā (smadzenīšu ataksijas gadījumā), astatiskā, distoniskā, horeiskā, antalgiskā, vestibulopātiskā, psihogēnā (histēriskā). Šāda klasifikācija, neskatoties uz visu tās izsmeļošo raksturu, šķiet pārāk sarežģīta. Tiek izšķirti šādi patoloģiskās gaitas veidi un to raksturojums.

• Antalģisko gaitu raksturo atbalsta fāzes saīsināšanās uz skartās ekstremitātes (piemēram, bojājumu un locītavu ierobežotas mobilitātes gadījumā).
• Paralītisku (hipotonisku) gaitu izraisa muskuļu vājums un samazināts tonuss (piemēram, gāzelīga gaita miopātijas gadījumā, pakāpjveida gaita polineiropātijas gadījumā).
• Spastiskai (stingrai) gaitai raksturīga kustību amplitūdas un lēnuma samazināšanās, nepieciešamība pēc papildu piepūles, veicot soļošanas kustības, un tā ir saistīta ar apakšējo ekstremitāšu stīvumu paaugstināta muskuļu tonusa dēļ (ar spastiskumu, stīvumu, distoniju).
• Hipokinētiskajai gaitai raksturīga iešanas ātruma samazināšanās un soļa garuma saīsināšanās; tā ir visizplatītākā parkinsonismam, bet tās individuālās iezīmes ir iespējamas ar depresiju, apātiju vai psihogēniem traucējumiem.
• Ataksisku gaitu raksturo nestabilitāte, ko kompensē atbalsta laukuma palielināšanās ejot, un tā ir iespējama ar dziļas jutības traucējumiem, vestibulopātiju, smadzenīšu patoloģiju, redzes samazināšanos, stājas sinerģijas traucējumiem, kā arī psihogēniem traucējumiem.
• Diskinētiskai gaitai raksturīgas vardarbīgas, pārmērīgas kāju, rumpja, galvas kustības ejot, tā novērojama horejas, tiku, distonijas, atetozes, balisma, mioklonusa gadījumā, un var ietvert patvaļīgas kompensējošas kustības (parakinēziju), kuru mērķis ir saglabāt līdzsvaru ejot. Dažos gadījumos tā rodas arī psihogēnu traucējumu gadījumā.
• Disbāzijai raksturīgi traucējumi gaitas uzsākšanā un uzturēšanā (piemēram, sastingšanas vai smailas gaitas veidā), ko bieži pavada stājas sinerģijas defekts. Šis variants ir novērots parkinsonisma vai frontālas disbāzijas gadījumā (piemēram, normotensīvas hidrocefālijas, cerebrovaskulāras mazspējas vai neirodeģeneratīvu slimību gadījumā).
• Jauktā gaita ietver divu vai vairāku uzskaitīto gaitas variantu iezīmes.

Gaitas traucējumu simptomi

Gaitas traucējumi kustību traucējumu gadījumā

Kustību traucējumus, kas rodas muskuļu, perifēro nervu, muguras smadzeņu saknīšu, piramīdveida traktu, smadzenīšu un bazālo gangliju slimību gadījumā, var pavadīt gaitas traucējumi. Tiešie gaitas traucējumu cēloņi var būt muskuļu vājums (piemēram, miopātiju gadījumā), ļengana paralīze (polineiropātijas, radikulopātiju, muguras smadzeņu bojājumu gadījumā), rigiditāte perifēro motoro neironu patoloģiskas aktivitātes dēļ (neiromiotonijas, rigidā cilvēka sindroma u.c. gadījumā), piramidālais sindroms (spastiska paralīze), smadzenīšu ataksija, hipokinezija un rigiditāte (parkinsonisma gadījumā) un ekstrapiramidāla hiperkineze.

Gaitas traucējumu diagnostika

Diagnostika tiek veikta divos posmos. Sindromiskās diagnostikas posmā tiek identificētas un analizētas gaitas traucējumu pazīmes un pavadošās klīniskās pazīmes, kas ļauj secināt par vadošo neiroloģisko sindromu. Pēc tam, analizējot papildu pētījumu metožu datus slimības laikā, tiek veikta nozoloģiskā diagnostika. Konkrētai nervu sistēmas slimībai raksturīgie motoriskie un sensoriskie traucējumi un mēģinājumi tos kompensēt bieži veido specifisku gaitu, kas ir sava veida slimības vizītkarte, ļaujot noteikt diagnozi attālināti. Spēja diagnosticēt slimību pēc pacienta gaitas ir viena no neirologa svarīgākajām prasmēm.

Gaitas traucējumu ārstēšana

Gaitas traucējumu ārstēšanā izšķiroša nozīme ir pasākumiem, kuru mērķis ir ārstēt pamatslimību. Ir svarīgi identificēt un koriģēt visus papildu faktorus, kas var ietekmēt gaitu, tostarp ortopēdiskus traucējumus, hronisku sāpju sindromus un afektīvus traucējumus. Ir jāierobežo tādu medikamentu lietošana, kas var pasliktināt gaitu (piemēram, sedatīvi līdzekļi).

Liela nozīme ir ārstnieciskajai vingrošanai, kuras mērķis ir trenēt iešanas uzsākšanas, pagriešanās, līdzsvara saglabāšanas u. c. prasmes. Galvenā defekta atpazīšana ļauj izstrādāt metodi tā kompensēšanai, savienojot neskartās sistēmas. Piemēram, var ieteikt īpašu ķīniešu vingrošanas "tai či" vingrinājumu komplektu, attīstot stājas stabilitāti. Multisensorās nepietiekamības gadījumā efektīva ir redzes un dzirdes funkciju korekcija, vestibulārā aparāta treniņš, kā arī apgaismojuma uzlabošana, tostarp naktī.