Sifilis

Sifiliss ir hroniska infekcijas slimība, kas galvenokārt tiek pārnesta dzimumakta ceļā. To raksturo periodiska gaita un dažādas klīniskās izpausmes.

Kas ir sifiliss?

Sifiliss ir sistēmiska slimība, ko izraisa Treponema pallidum. Pacientiem ar sifilisu ārstēšana var būt vērsta uz primārās infekcijas (čūla vai šankre infekcijas vietā), sekundārās infekcijas (izpausmes, tostarp izsitumi, gļotādas un ādas bojājumi, adenopātija) vai terciārās infekcijas (sirds, nervu, acu, dzirdes un smaganu slimības) simptomu un pazīmju likvidēšanu. Infekciju var atklāt arī latentā stadijā, veicot seroloģiskos testus. Pacientiem ar latentu (slēptu) sifilisu, par kuriem zināms, ka viņi ir inficējušies iepriekšējā gada laikā, tiek uzskatīts, ka viņiem ir agrīns latentēts sifiliss; visos pārējos gadījumos tiek uzskatīts, ka viņiem ir vēlīns latents sifiliss vai nezināma ilguma sifiliss. Teorētiski vēlīna latenta sifilisa (kā arī terciāra sifilisa) ārstēšanai jābūt ilgākai, jo organismi dalās lēnāk; tomēr šī jēdziena pamatotība un nozīme nav noteikta.

Sifilisa cēloņi

Slimības izraisītājs ir bālā treponēma, kas pieder pie Treponema ģints. Bālā treponēma ir korķviļķa formas spirāle, kas nedaudz sašaurinās uz galiem. Tai ir 8 līdz 14 vienādi čokuri. Katra čokura garums ir aptuveni µm, un visas treponēmas garums ir atkarīgs no čokuru skaita. Tāpat kā citas šūnas, bālā treponēma sastāv no šūnas sieniņas, citoplazmas un kodola. Abos tās galos un sānos ir plānas spirālveida viciņas, kuru dēļ bālā treponēma ir ļoti kustīga. Ir četri kustību veidi: translācijas (periodiska, ar dažādu ātrumu - no 3 līdz 20 µm/h); rotācijas (rotācija ap savu asi); fleksijas (svārsta formas, pātagas formas); kontrakcijas; (viļņveida, konvulsīvas). Bieži vien visas šīs kustības ir apvienotas. Bālā spiroheta ir ļoti līdzīga Sp. buccalis un Sp. Dentium, kas ir saprofīti jeb gļotādu oportūnistiska flora. Bālās treponēmas kustība un forma to atšķir no šiem mikroorganismiem. Infekcijas avots ir cilvēks ar sifilisu, un inficēšanās var notikt jebkurā slimības stadijā, ieskaitot latentu. Bālā spiroheta iekļūst organismā galvenokārt caur bojātu ādu, gļotādām, kā arī inficētu asiņu pārliešanas laikā. To var atrast uz sifilisku elementu virsmas (erozijas, čūlas), limfmezglos, cerebrospinālajā šķidrumā, nervu šūnās, iekšējo orgānu audos, kā arī mātes pienā un sēklas šķidrumā. Pacients ar aktīvām sifilisa izpausmēm ir lipīgs citiem. Pastāv sadzīves infekcijas pārnešanas ceļš, piemēram, ar ikdienas sadzīves priekšmetiem (karotēm, krūzēm, glāzēm, zobu birstēm, pīpēm, cigaretēm), skūpstoties, kožot, barojot bērnu ar krūti.

Literatūrā aprakstīti medicīnas personāla (īpaši ginekologu un ķirurgu) inficēšanās gadījumi ar sifilisu pacientu neuzmanīgas izmeklēšanas laikā, patologi no sifilisa pārcietušu cilvēku līķiem. Sifilisa infekcijai raksturīgs mainīgs ilgums (no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem) un viļņveidīga gaita, ko izraisa aktīvo izpausmju maiņa ar latenta stāvokļa periodiem. Gaitas periodiskums ir saistīts ar infekciozo imunitāti, kas rodas šīs slimības laikā, kuras intensitāte dažādos sifilisa periodos atšķiras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sifilisa simptomi

Izšķir iedzimtu un iegūtu sifilisu. Pirmais rodas, ja bālā spiroheta iekļūst augļa organismā caur placentu. Iegūtā sifilisa laikā izšķir 4 periodus: inkubācijas, primāro, sekundāro, terciāro.

Sifilisa inkubācijas periods tiek uzskatīts par laiku no organisma inficēšanās brīža ar gaišo treponēmu līdz pirmā klīniskā simptoma - cietā šankra - parādīšanās brīdim, un tas parasti ilgst 20–40 dienas. Tomēr to var saīsināt līdz 10–15 dienām (masīvas infekcijas gadījumā, kas izpaužas kā vairāki vai bipolāri šankri, kā arī superinfekcijas gadījumā "secīgu šankru" vai "nospieduma šankru" veidā) vai pagarināt līdz 4 mēnešiem. Inkubācijas perioda pagarināšanās tiek novērota smagu vienlaicīgu slimību gadījumā, gados vecākiem cilvēkiem, pēc ārstēšanas ar nelielām antibiotiku devām vienlaicīgu slimību gadījumā, īpaši vienlaicīgas gonorejas infekcijas gadījumā. Šajā periodā gaišā treponēma organismā vairojas un izplatās pa limfātisko sistēmu. Treponēmas ar asinsriti tiek pārnestas uz dažādiem orgāniem un sistēmām, izraisot dažādus patoloģiskus procesus un mainot organisma reaktivitāti.

Primārais periods sākas ar cieta šankra parādīšanos gaišo treponēmu ievadīšanas vietā līdz pirmo ģeneralizēto izsitumu parādīšanās brīdim. Šis periods ilgst vidēji 6-7 nedēļas.

Cietais šankrs, kas parādās patogēna ievadīšanas vietā, ir vienīgais primārā perioda sifiliss, un to pavada reģionālais limfangīts un reģionālais limfadenīts, kas perioda beigās pārvēršas par specifisku poliadspitu, kas bez īpašām izmaiņām saglabājas sešus mēnešus. Izšķir primāros seronegatīvos (no brīža, kad parādās cietais šankrs, līdz seroloģiskās reakcijas mainās no negatīvas uz pozitīvu) un primāros seropozitīvos (no brīža, kad seroloģiskās reakcijas kļūst pozitīvas, līdz ģeneralizētu izsitumu parādīšanās brīdim) sifilisa periodus.

Sekundārais periods (no pirmajiem ģeneralizētajiem izsitumiem līdz terciāro sifilīdu - tuberkulu un gummu - parādīšanās) ilgst 2-4 gadus, to raksturo viļņveidīga gaita, klīnisko simptomu pārpilnība un daudzveidība. Šī perioda galvenās izpausmes ir plankumaina, papulāra, pustuloza, pigmentēta sifilīda un plikpaurība.

Šī perioda aktīvo stadiju raksturo visspilgtākie un bagātīgākie izsitumi (sekundārais svaigais sifiliss), kam pievienotas cieta šankra paliekas, izteikts poliadenīts. Izsitumi ilgst vairākas nedēļas vai retāk mēnešus, pēc tam spontāni izzūd. Atkārtoti izsitumu gadījumi (sekundārais atkārtotais sifiliss) mijas ar pilnīgas izpausmju neesamības periodiem (sekundārais latentais sifiliss). Izsitumi sekundārā atkārtotā sifilisa gadījumā ir retāki, bet lielāki. Gada pirmajā pusē tos pavada poliadenīts. Procesā bieži tiek iesaistītas gļotādas, iekšējie orgāni (viscerosifiliss) un nervu sistēma (neirosifiliss). Sekundārie sifilīdi ir ļoti lipīgi, jo tie satur milzīgu skaitu spirohetu.

Terciārais periods tiek novērots indivīdiem, kuri nav saņēmuši vai saņēmuši nepietiekamu ārstēšanu. Tas parasti sākas slimības 3. vai 4. gadā un, ja ārstēšana netiek veikta, ilgst līdz pacienta dzīves beigām.

Šī perioda simptomi ir vissmagākie, izraisot neatgriezeniskus izskata traucējumus, invaliditāti un bieži vien nāvi. Terciārajam sifilisam raksturīga viļņveidīga gaita ar mainīgām aktīvām izpausmēm dažādos orgānos un audos (galvenokārt ādā, gļotādās un kaulos) un ilgstošiem latentiem stāvokļiem. Terciāros sifilīdus raksturo bumbuļi un mezgliņi (gummas). Tie satur nelielu skaitu gaišu treponēmu. Izšķir terciāri aktīvu jeb manifestu un terciāri latentu sifilisu. Bieži tiek novērotas viscero- un neirosifilisa klīniskās izpausmes.

Dažiem pacientiem novēro novirzes no klasiskās sifilisa gaitas. Tas ir tā sauktais "bezgalvas" ("klusējošais") sifiliss jeb "sifiliss bez cieta šankra", kad patogēns nekavējoties iekļūst dziļi audos vai nonāk asinsvadā (piemēram, ar dziļu griezumu, asins pārliešanas laikā). Šajā gadījumā primārā perioda nav, un slimība sākas pēc attiecīgi ilgāka inkubācijas perioda ar sifilisa sekundārā perioda izsitumiem.

Pret sifilisu nav iedzimtas imunitātes, t.i., cilvēks var inficēties atkārtoti pēc atveseļošanās (reinfekcijas). Sifilisa gadījumā pastāv nesterils jeb infekciozs imunitāte. Superinfekcija ir jauna inficēšanās ar sifilisu personai, kura jau slimo ar sifilisu. Ar papildu inficēšanos klīniskās izpausmes atbilst sifilisa periodam, kas pašlaik novērojams pacientam.

Primārā sifilisa diferenciāldiagnoze tiek veikta ar vairākām erozīvām un čūlainām dermatozēm, īpaši ar furunkulu čūlas stadijā, erozīvu un čūlainu balapostītu un vulvītu, herpes simplex, deguna epiteliomu. Sifilisa rozola tiek diferencēta no tīfa un vēdertīfa, kā arī citu akūtu infekcijas slimību izpausmēm, no toksiskas rozolas; alerģiskas zāļu toksikodermas gadījumā, lokalizējot sekundārā perioda izsitumus rīkles rajonā, - no parastā tonsilīta. Papulārie sifilīdi tiek diferencēti no psoriāzes, ķērpju plakanās plāksnes, parapsoriāzes utt.; platas kārpas anālajā zonā - no smailām kārpām, hemoroīdiem; pustulozā sifilīda - no pustulozām ādas slimībām; terciārā perioda izpausmēm - no tuberkulozes, lepras, ādas vēža utt.

Sifilisa diagnoze

Eksudāta vai skarto audu izmeklēšana tumšā redzes laukā vai tiešās imunofluorescences (DIF) izmantošana ir precīzas metodes agrīna sifilisa diagnosticēšanai. Sākotnējā diagnostika tiek veikta, izmantojot divu veidu testus: a) netreponēmiskus - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) un RPR; b) treponēmiskus (treponēmisku fluorescējošu antivielu - RIF-abs - absorbcija un pasīva mikrohemaglutinācijas reakcija - RPHA). Izmantojot tikai viena veida testu, precīzus rezultātus nevar iegūt, jo netreponēmiskos testos var iegūt viltus pozitīvas atbildes. Netreponēmisko testu titri parasti korelē ar slimības aktivitāti. Tiek uzskatīta 4-kārtīga titra izmaiņa, kas atbilst 2 atšķaidījumu izmaiņām (piemēram, no 1:16 uz 1:4 vai no 1:8 uz 1:32). Paredzams, ka netreponēmiskie testi pēc ārstēšanas kļūs negatīvi, bet dažiem pacientiem tie kādu laiku un dažreiz visu mūžu saglabājas pozitīvi ar zemiem titriem. 15–25 % pacientu, kuri tiek ārstēti sifilisa primārajā stadijā, seroloģiskās reakcijas var atgriezties, pēc 2–3 gadiem dodot negatīvus testa rezultātus. Treponēmu testos antivielu titri vāji korelē ar slimības aktivitāti un tos nevajadzētu izmantot, lai novērtētu atbildes reakciju uz ārstēšanu.

Turpmākā seroloģiskā testēšana jāveic, izmantojot tās pašas seroloģiskās analīzes (piemēram, VDRL vai RPR) un tajā pašā laboratorijā. VDRL un RPR ir vienlīdz derīgi, taču šo testu kvantitatīvos rezultātus nevar salīdzināt, jo RPR titri bieži vien ir nedaudz augstāki nekā VDRL titri.

HIV inficētiem pacientiem bieži novēro neparastus seroloģisko testu rezultātus (neparasti augstus, neparasti zemus un svārstīgus titrus). Šādiem pacientiem jāizmanto citi testi (piemēram, biopsija un tiešā mikroskopija). Tomēr ir pierādīts, ka seroloģiskie testi ir precīzi un uzticami sifilisa diagnosticēšanā un ārstēšanas reakcijas novērtēšanā lielākajai daļai HIV inficētu pacientu.

Nevar izmantot vienu testu, lai diagnosticētu visus neirosifilisa gadījumus. Neirosifilisa diagnozei ar vai bez klīniskām izpausmēm jābalstās uz dažādu seroloģisko testu rezultātiem kombinācijā ar cerebrospinālā šķidruma (CSF) šūnu un olbaltumvielu skaitu un CSF VDRL rezultātiem (RPR netiek izmantots CSF). Aktīva sifilisa gadījumā CSF leikocītu skaits parasti ir paaugstināts (>5/mm3 ⁾; šis tests ir arī jutīga metode, lai novērtētu atbildes reakciju uz ārstēšanu. VDRL tests ir standarta CSF seroloģiskais tests; ja tas ir reaktīvs, ja nav ievērojama CSF piesārņojuma ar asinīm, to var uzskatīt par neirosifilisa diagnostisko testu. Tomēr CSF VDRL var būt negatīvs neirosifilisa gadījumā. Daži eksperti iesaka CSF RIF-ABS testu. RIF-ABS ar CSF ir mazāk specifisks neirosifilisa diagnosticēšanai (t.i., tas dod vairāk viltus pozitīvu rezultātu) nekā VDRL. Tomēr šim testam ir augsta jutība, un dažas ekspertu grupas uzskata, ka negatīvs RIF-ABS tests ar cerebrospinālo šķidrumu ļauj izslēgt neirosifilisu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sifilisa profilakse

Sifilisa profilakse tiek iedalīta publiskajā un individuālajā. Publiskās profilakses metodes ietver bezmaksas ārstēšanu pie kvalificētiem speciālistiem dermatoveneroloģijas dispanseros, infekcijas avotu un sifilisa pacientu kontaktpersonu aktīvu identificēšanu un iesaistīšanu ārstēšanā, pacientu klīniskās un seroloģiskās uzraudzības nodrošināšanu līdz viņu izslēgšanai no reģistra, sifilisa profilaktiskās pārbaudes donoriem, grūtniecēm, visiem slimnīcu pacientiem, pārtikas uzņēmumu un bērnu iestāžu darbiniekiem. Saskaņā ar epidemioloģiskajām indikācijām pārbaudē var iesaistīt arī tā sauktās riska grupas noteiktā reģionā (prostitūtas, bezpajumtnieki, taksometru vadītāji utt.). Svarīga loma ir veselības izglītības darbam, īpaši jauniešu grupās. Dermatoveneroloģiskajās dispanseros ir izveidots diennakts individuālo sifilisa un citu seksuāli transmisīvo slimību profilakses punktu tīkls. Personīgā (individuālā) sifilisa profilakse balstās uz gadījuma dzimumattiecību un īpaši juceklīgas dzimumdzīves izslēgšanu, prezervatīvu lietošanu nepieciešamības gadījumā, kā arī higiēnas pasākumu kopuma ieviešanu pēc aizdomīga kontakta gan mājās, gan individuālajā profilakses centrā. Tradicionālais profilakses komplekss, ko veic aptiekās, sastāv no tūlītējas urinēšanas, dzimumorgānu un perigenitālo zonu mazgāšanas ar siltu ūdeni un veļas ziepēm, šo zonu noslaukšanas ar vienu no dezinfekcijas šķīdumiem (dzīvsudraba hlorīds 1:1000, 0,05% hlorheksidīna biglukonāta šķīdums, cidipols), 2-3% protargola šķīduma vai 0,05% hlorheksidīna biglukonāta (gibitāna) šķīduma ievadīšanas urīnizvadkanālā. Šī ārstēšana ir efektīva pirmajās 2 stundās pēc iespējamās inficēšanās, kad venerisko slimību izraisītāji joprojām atrodas uz ādas un gļotādu virsmas. Pēc 6 stundu kontakta tā kļūst nelietojama. Pašlaik venerisko slimību tūlītēja autoprofilakse ir iespējama jebkurā situācijā, izmantojot gatavus "kabatas" profilaktiskos līdzekļus, kas nopērkami aptiekās (cidipols, miramistīns, gibitāns utt.).