Septiskais šoks ginekoloģijā

Viena no smagākajām jebkuras lokalizācijas strutaini septisko procesu komplikācijām ir septisks (vai bakteriāli toksisks) šoks. Septiskais šoks ir īpaša organisma reakcija, kas izpaužas kā smagu sistēmisku traucējumu attīstība, kas saistīti ar atbilstošas audu perfūzijas traucējumiem, kas rodas, reaģējot uz mikroorganismu vai to toksīnu ievešanu.

Šo patoloģisko procesu pirmo reizi aprakstīja 1956. gadā Stadifords un Duglass. Pēc rašanās biežuma bakteriālais toksiskais šoks ieņem trešo vietu pēc hemorāģiskā un kardiālā šoka, bet mirstības ziņā tas ir pirmais. No septiskā šoka mirst no 20 līdz 80% pacientu.

Septisks (bakteriāls, endotoksiskais, infekciozi toksisks) šoks var attīstīties jebkurā strutainas slimības stadijā, bet biežāk tas attīstās atkārtotas strutaina procesa saasināšanās laikā vai ķirurģiskas iejaukšanās laikā, kā arī jebkurā laikā pacientiem ar sepsi.

Šoka sastopamība pacientiem ar sepsi ir 19%.

Jāatzīmē, ka ginekoloģiskiem pacientiem ar strutainām iegurņa orgānu slimībām septiskais šoks pašlaik rodas daudz retāk (mazāk nekā 1%, savukārt 80. gados šī komplikācija tika novērota 6,7% pacientu).

Šoks dramatiski pasliktina slimības gaitu un bieži vien ir tiešs pacientu nāves cēlonis. Pacientu ar septisku šoku mirstība sasniedz 62,1%.

Ginekoloģiskajā praksē septisks šoks sarežģī inficētus ārpus slimnīcas abortus, ierobežotu un difūzu peritonītu, kā arī brūču infekciju. Kā zināms, pēdējās desmitgadēs strutaini septisku slimību sastopamība grūtniecēm un ginekoloģiskiem pacientiem pastāvīgi pieaug. Šo tendenci var izskaidrot ar daudziem cēloņfaktoriem:

• izmaiņas mikrofloras dabā, antibiotikām rezistentu un pat antibiotikām atkarīgu mikroorganismu formu rašanās;
• daudzu sieviešu šūnu un humorālās imunitātes izmaiņas antibiotiku, kortikosteroīdu un citostatisko līdzekļu plašas lietošanas dēļ;
• paaugstināta pacientu alerģija;
• plaša diagnostikas un terapeitisko metožu ieviešana ginekoloģiskajā praksē, kas saistītas ar iekļūšanu dzemdes dobumā.

Pieaugot strutainu-septisku slimību sastopamībai, praktizējošam ārstam arvien vairāk jātiek galā ar septisko šoku - šo briesmīgo patoloģiju, kas rada mirstīgus draudus pacienta dzīvībai.

Septiskais šoks dzemdniecībā pašlaik ir sastopams daudz retāk. Tomēr tas joprojām ieņem vienu no vadošajām vietām māšu mirstības struktūrā jaunattīstības valstīs, kas ir saistīts ar dažādiem cēloņiem, galvenokārt ar septisko abortu un pēcdzemdību endometrīta biežumu. Māšu mirstība no sarežģītiem abortiem Āfrikā ir 110 uz 100 tūkstošiem jaundzimušo. Attīstītajās valstīs septisko komplikāciju biežums ir daudz mazāks, un atsevišķām nozoloģijām tas var atšķirties simtiem reižu. Piemēram, ASV māšu mirstība no sarežģītiem abortiem ir 0,6 uz 100 tūkstošiem jaundzimušo. Endometrīta biežums pēc spontānām dzemdībām ir vidēji 2–5%, pēc ķeizargrieziena – 10–30%. Sepses un septiskā šoka gaita dzemdniecībā ir saistīta ar zemāku mirstību nekā citās pacientu kategorijās (dzemdniecībā – 0–28%, negrūtniecēm – 20–50%). Tas ir saistīts ar faktu, ka dzemdniecības šoka gadījumā pacientes parasti ir jaunākas nekā cita veida šoka gadījumā. Tiem ir mazāk sarežģīts premorbidais fons, primārais infekcijas avots atrodas iegurņa dobumā - zonā, kas ir pieejama diagnostikas un ķirurģiskām iejaukšanās reizēm, mikroflora ir jutīga pret plaša spektra antibakteriālām zālēm.

Pēdējos gados vietējie un ārvalstu pētnieki ir diezgan skaidri formulējuši sepses un septiskā šoka diagnostikas un intensīvās aprūpes pamatprincipus.

ICD-10 kods

• O08.0 Dzimumceļu un iegurņa orgānu infekcija pēc aborta, ārpusdzemdes un molāras grūtniecības
• O08.3 Šoks aborta, ārpusdzemdes un molāras grūtniecības dēļ
• O41.1 Amnija dobuma un membrānu infekcija
• O75.1 Mātes šoks dzemdību laikā vai pēc tām
• O.85 Pēcdzemdību sepse
• O.86 Citas pēcdzemdību infekcijas
• 086.0 Ķirurģiskas dzemdību brūces infekcija
  • O86.1 Citas dzimumorgānu infekcijas pēc dzemdībām
  • O86.2 Pēcdzemdību urīnceļu infekcija
  • O86.3 Citas uroģenitālā trakta infekcijas pēc dzemdībām
  • O86.4 Nezināmas izcelsmes hipertermija pēc dzemdībām
  • O86.8 Citas precizētas pēcdzemdību infekcijas
  • O88.3 Dzemdību piēmiska un septiska embolija

Kas izraisa septisko šoku?

Dzemdniecībā septiskā šoka gadījumā galvenie infekcijas perēkļi ir dzemde sarežģīta aborta un pēcdzemdību endometrīta gadījumā, piena dziedzeri mastīta gadījumā un pēcoperācijas brūce tās pūžņošanas gadījumā. Nozīmīgākie septiskā šoka attīstības riska faktori ir daudzi faktori:

• Zems sociālekonomiskais statuss.
• Imūndeficīta stāvoklis.
• Hroniskas infekcijas perēkļi (uroģenitālais trakts).
• Cukura diabēts.
• Ķirurģiskas iejaukšanās (ķeizargrieziens).
• Infekcionēts aborts ārpus slimnīcas.
• Priekšlaicīgas dzemdības.
• Asins zudums, hemorāģiskais šoks (placentas priekšlaicīga atvēršanās, placentas atdalīšanās).
• Intrauterīnās manipulācijas.
• Anēmija.
• Preeklampsija un eklampsija.

Galvenie sepses un septiskā šoka izraisītāji dzemdniecībā ir Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp un dažādi sēnīšu veidi.

Septisks aborts

Infekcija visbiežāk notiek augšupejošā ceļā aborta vai pēcaborta periodā. Retāk sastopama ir augļa membrānu primārā infekcija (amnionīts, horionīts), kam seko grūtniecības pārtraukšana. Abortu infekcijas komplikāciju izraisītāju etioloģiskais spektrs ir gandrīz identisks iegurņa orgānu iekaisuma slimību izraisītājiem. Raksturīga ir polimikrobiāla etioloģija, kurā dominē maksts mikrofloras mikroorganismu aerobi-anaerobās asociācijas.

Galvenie patogēni ir enterobaktērijas (visbiežāk E. coli), grampozitīvi koki (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus u.c.) un sporas neveidojošie anaerobi (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Dažos gadījumos (īpaši nelegālu abortu gadījumos) patogēns var būt Clostridium peijhngens.

Pēcdzemdību endometrītu raksturo augšupejošs infekcijas ceļš no maksts un dzemdes kakla, pēcdzemdību endometrīta polimikrobiālā etioloģija. Lielākajā daļā novērojumu (80–90%) tās ir aerobo un anaerobo oportūnistisko mikroorganismu asociācijas, kas ir daļa no sieviešu dzimumorgānu trakta normālās mikrofloras. Visbiežāk pēcdzemdību endometrīta izraisītāji ir enterobaktērijas un enterokoki, bet no obligātajiem anaerobiem – bakteroīdi.

• Fakultatīvie anaerobi: Enterobacteriaceae E coli (17–37 %), retāk Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37–52 %)
• Obligātie anaerobi: Bacteroides fragilis (40–96%), retāk Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Retāk tiek atklāti Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) u.c.

Kā attīstās septiskais šoks?

Septiskā šoka patoģenēze dzemdniecībā principiāli neatšķiras no jebkuras citas etioloģijas septiskā šoka galvenajām stadijām. Tomēr vairāki faktori var paātrināt MOF veidošanos sepses un septiskā šoka attīstības laikā dzemdniecībā. Pašas grūtniecības attīstībai pievienojas iekaisuma reakcija uz trofoblastu invāziju. Grūtniecības laikā palielinās leikocītu skaits, proinflamatorisko citokīnu līmenis, koagulācijas faktoru (fibrinogēna, VIII faktora) koncentrācija, D-dimēra, C-reaktīvā proteīna līmenis, tiek aktivizēta komplementa sistēma, samazinās fibrinolītiskās sistēmas aktivitāte, C un S proteīna līmenis, hemoglobīna līmenis un eritrocītu skaits. Asinsvadu endotēlija funkcija mainās, palielinoties caurlaidībai.

Sarežģītas grūtniecības, piemēram, gestozes, gadījumā šīs izmaiņas progresē un tā sauktā mātes iekaisuma reakcija attīstās kā SIRS variants. Leikocitoze, joslu nobīde, paaugstināts septiskā šoka mediatoru līmenis, koagulācijas izmaiņas un orgānu disfunkcija smagas gestozes un eklampsijas gadījumā var ievērojami sarežģīt savlaicīgu sepses diagnostiku. Ar to visbiežāk saskaras situācijās, kad paciente ilgstoši veic mākslīgo plaušu ventilāciju. Tāpēc antibakteriāla terapija tiek izmantota, lai novērstu sepsi ilgstošas mākslīgās plaušu ventilācijas laikā smagas gestozes un eklampsijas gadījumā.

Normālai grūtniecības attīstībai ir nepieciešama arī noteikta imūnsupresija. Liela nozīme ir sākotnējai uroģenitālā trakta infekcijai. Šīs izmaiņas veicina infekcijas procesa attīstību un progresēšanu un ievērojami sarežģī savlaicīgu sepses diagnostiku, īpaši pēcdzemdību periodā.

Septiskā šoka simptomi

Lai diagnosticētu septisko šoku, jāņem vērā klīniskais attēls:

• ķermeņa temperatūras paaugstināšanās,
• elpas trūkums,
• tahikardija,
• dzemdes palielināšanās un sāpīgums,
• strutaini izdalījumi no maksts,
• strutaina izdalījumi no dzemdes,
• asiņošana.

Septiskā šoka diagnoze

• Leikocītu skaits un leikocītu formula (leikocitoze, joslas nobīde).
• C-reaktīvais proteīns (paaugstināts).
• Prokalcitonīna tests (paaugstināts)

Lai novērtētu PON, ir jānosaka:

• hemoglobīns, sarkanās asins šūnas (samazinājums),
• trombocītu skaits, APTT, INR, fibrinogēns, D-dimēru līmenis (DIK pazīmes),
• bilirubīns, ASAT, AJIT, ALP (paaugstināts),
• urīnviela, kreatinīna līmenis plazmā (paaugstinājums),
• elektrolīti (elektrolītu līdzsvara traucējumi),
• glikozes koncentrācija asinīs (hipo- vai hiperglikēmija),
• asins gāzes (pO2, pCO2),
• AAC (metaboliskā acidoze)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentālie pētījumi

Iegurņa orgānu ultraskaņa ļauj noteikt veidojumu klātbūtni iegurnī, novērtēt dzemdes lielumu un svešķermeņu klātbūtni tās dobumā.

Ar datortomogrāfiju (CT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) var atklāt iegurņa vēnu septisko tromboflebītu, iegurņa abscesus un olnīcu vēnu trombozi.

ARDS pazīmes var atklāt krūškurvja rentgenogrammā. Etiotropiskas ārstēšanas noteikšanai tiek izmantoti bakterioloģiskie izmeklējumi: dzemdes izdalījumu, ķirurģiskās brūces, asiņu un urīna uzsējums. Lai pareizi izvēlētos ārstēšanas taktiku, ir ārkārtīgi svarīgi savlaicīgi pamanīt sepses, vairāku orgānu mazspējas un septiskā šoka pazīmes saskaņā ar vispārpieņemtajiem kritērijiem.

Ārstējošajam ārstam jābūt informētam par atsevišķu orgānu un sistēmu darbības traucējumiem, kas ne vienmēr ir izskaidrojami, īpaši pēcdzemdību vai pēcoperācijas periodā. Iekaisuma reakcijas klīnisko smagumu var ietekmēt profilaktiska antibakteriāla terapija, infūzijas terapija un sāpju mazināšana dzemdību vai ķeizargrieziena laikā. Tāpēc bieži vien vienīgais septiskā procesa vispārināšanas un PON attīstības simptoms var būt apziņas traucējumi vai progresējoša aknu, nieru, plaušu u.c. disfunkcija.