Rētas svešķermeņi: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Svešķermeņi rīklē tiek klasificēti kā bojājoši faktori, jo to ietekme uz rīkles sieniņu var izraisīt nobrāzumus, gļotādas dūrienus un dziļāku rīkles slāņu bojājumus. Tos klasificē pēc to rašanās rakstura (eksogēni, endogēni), pēc lokalizācijas (nazofarnekss, orofarnekss, balsenes un rīkles gals), pēc rašanās apstākļiem (nolaidība, tīšums, nejaušība).

Patoģenēze un klīniskā aina. Rīkle ir galvenā barjera svešķermeņiem, neļaujot tiem iekļūt elpošanas un barības vada traktā. To veicina vairāki anatomiski stāvokļi un refleksi, kas atrodas svešķermeņu ceļā. Galvenais aizsardzības mehānisms pret svešķermeņiem ir rīkles sfinktera reflekss spazmas, kas rodas, reaģējot uz svešķermeņa sajūtu orofarinksā vai balsenes rīklē. Vietējie svešķermeņi visbiežāk lokalizējas aukslēju mandelēs, orofarinksa aizmugurējā sienā, sānu izciļņos, spraugās starp aukslēju arkām, uzbalsenes bedrē, lingvālajās mandelēs un piriformajās deguna blakusdobumos. Visbiežāk tie ir mazi kauli un priekšmeti, kas iekļuvuši mutes dobumā ar pārtiku vai tiek apzināti turēti aiz lūpām (naglas, adatas, skrūves utt.). Bieži vien svešķermeņi kļūst par izņemamām protēzēm, kas izmežģījas miega laikā. Iesēstie asie, mazie svešķermeņi rada ievērojamu diskomfortu, jo tie izraisa sāpes un bieži vien rīkles muskuļu spazmas rīšanas, runāšanas un pat elpošanas kustību laikā, liedzot pacientam ne tikai normālu perorālo uzturu, bet arī miegu. Orofarīnga svešķermeņi parasti ir labi vizualizējami un viegli izņemami. Situācija ir sliktāka ar plānām zivju asakas, kuras ir daudz grūtāk atklāt. Arī rīkles balsenes daļas un balsenes rīkles svešķermeņi ir slikti vizualizējami, īpaši piriformo blakusdobumu rajonā, starp mēles sakni un uzbalseni, aritenoidālo kroku rajonā. Sāpes no svešķermeņiem rīklē ir īpaši izteiktas tukšā rīklē. Tie var izstarot uz ausi, balsi, izraisīt iekaisis kakls un klepu. Svešķermeņa iekļūšanas vietā apkārtējos audos var attīstīties iekaisuma reakcija, dažreiz peritonsilārs abscess, bet ar dziļu iekļūšanu - retrofaringāls abscess. Svešķermeņu lokalizācija nazofarīngā ir reta parādība. Šie svešķermeņi rodas dažādu iemeslu dēļ: zobu ekstrakcijas laikā vai manipulāciju laikā deguna dobumā, vai svešķermeņu izmešanas laikā no rīkles balsenes daļas ar asu klepus spiedienu. Biežāk nazofarneksa svešķermeņi tiek novēroti ar mīksto aukslēju paralīzi.

Vislielākās briesmas rada svešķermeņi balsenes un rīkles galā. Tie izraisa tik stipras sāpes, ka rīšanas akts kļūst neiespējams. Un tā kā svešķermeņi rīklē izraisa spēcīgu siekalošanos, nespēja norīt siekalas sāpju dēļ izraisa to izdalīšanos no mutes dobuma caur lūpām, kuras kļūst macerētas un iekaisušas. Liela apjoma svešķermeņi balsenes un rīkles galā rada spiedienu uz balseni, izraisot ārējās elpošanas traucējumus. Īpaši bīstami ir elastīgi svešķermeņi, piemēram, gaļas svešķermeņi, kas cieši aizsprosto balsenes un rīkles muskuļu spazmas rezultātā, neatstājot ne mazāko spraugu (kas parasti ir raksturīgi cietiem ķermeņiem) gaisa izplūšanai. Ir daudz piemēru, kad cilvēki miruši no gaļas svešķermeņiem balsenes un rīkles galā.

Īpaša svešķermeņu kategorija rīklē ir dzīvi objekti (askarides, dēles). Pirmie (endogēnie) iekļūst retrogrādā veidā no zarnām, otrie - dzerot ūdeni no dīķa. Pie endogēniem svešķermeņiem pieder arī aukslēju mandeļu pārakmeņojumi, kas rodas kriptās, piesūcinot to kazeozo saturu ar kalcija sāļiem (līdzīgi kā primārās plaušu tuberkulozes pārakmeņojumi hilārajos limfmezglos), kā arī kalcificējot intratonsilārus abscesus.

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzi, endoskopisko ainu un (ja ir norādes uz rentgenkontrastisku svešķermeni) rentgenoloģisko izmeklējumu. Zemu novietota svešķermeņa gadījumā tiek izmantota tieša hipofaringoskopija, īpaši, ja svešķermenis atrodas aiz gredzenveida skrimšļa. Ja svešķermeni nevar atrast, tad par vadlīniju tiek izmantota lokāla iekaisuma reakcija: hiperēmija, tūska, nobrāzums. Ja svešķermeņa meklēšana nav veiksmīga, tiek nozīmēta tūskas ārstēšana, pretsāpju un sedatīvi līdzekļi, kā arī antibiotikas. Gadās, ka svešķermenis, pirms tālāk iekļūšanas barības vadā (kuņģī), bojā rīkles gļotādu, kas izraisa sāpes, taču šo sajūtu intensitāte nav tik izteikta kā svešķermeņa klātbūtnē, un rīšanas kustības tiek veiktas brīvāk, bez ārējas siekalošanās. Ja ir sūdzības par diskomfortu un sāpēm krūšu kaula rajonā, jāparedz svešķermenis barības vadā un jāveic atbilstoši pasākumi.

Svešķermeņu ārstēšana tiek veikta, tos izvadot. Interesanta ir V. I. Vojačeka attieksme pret LOR orgānu svešķermeņu ārstēšanas taktiku, ko autors atspoguļo šādā svešķermeņu lokalizācijas variantu un iespējamo darbību ar tiem klasifikācijā.

• 1. variants. Svešķermenim ir grūti piekļūt, taču tas nerada tiešas briesmas pacientam. Šāda svešķermeņa izņemšanu var atlikt un veikt speciālists atbilstošos apstākļos.
• 2. variants. Svešķermenim ir grūti piekļūt, un tas rada zināmas briesmas pacientam, bet ne dzīvībai. Šāda svešķermeņa izņemšana ir indicēta pēc iespējas ātrāk specializētā nodaļā.
• 3. variants. Svešķermenis ir viegli pieejams un nerada tiešas briesmas pacientam. Šādu svešķermeni bez īpašas steigas, bet dažu nākamo stundu laikā, var izņemt LOR speciālists klīnikā vai slimnīcā.
• 4. variants. Svešķermenis ir viegli pieejams un rada zināmas briesmas pacientam, bet ne dzīvībai. Šādu svešķermeni bez īpašas steigas, bet dažu nākamo stundu laikā, var izņemt LOR speciālists klīnikā vai slimnīcā.

Ja svešķermenis rada tiešus draudus dzīvībai (obstruktīva asfiksija), tad mēģinājumi to izņemt notikuma vietā tiek veikti pirms speciālas ātrās palīdzības brigādes ierašanās, ko veic klātesošie, izmantojot digitālo metodi. Lai to izdarītu, cietušo novieto uz vēdera un divus pirkstus ievieto balsenes un rīkles daļā gar mutes dobuma sānu sienu, ar tiem apiet svešķermeni no sānu sienas, ievietot pirkstus aiz tā un izņemt to mutes dobumā. Pēc svešķermeņa izņemšanas, ja nepieciešams, tiek izmantota mākslīgā plaušu ventilācija un citi reanimācijas pasākumi.

Šautu svešķermeņu gadījumā kaklā un rīklē bieži tiek izmantotas nestandarta pieejas šiem ķermeņiem. Piemēram, Ju. K. Janovs un L. N. Glaznikovs (1993) norāda, ka vairākos gadījumos ir lietderīgāk (drošāk un pieejamāk) tuvoties svešķermenim caur kontralaterālu griezumu. Piemēram, ievainošs objekts, kas ir iekļuvis kaklā posteroanteriorā virzienā mastoidālā izauguma līmenī aiz sternocleidomastoideus muskuļa, saskaņā ar V. I. Voičeka klasifikāciju tiek klasificēts kā grūti sasniedzams svešķermenis. Tā izņemšana ar ārēju piekļuvi rada sejas un citu nervu bojājuma risku. Pēc atbilstošas rentgena izmeklēšanas un svešķermeņa atrašanās vietas noteikšanas to var izņemt caur mutes dobumu.

Lai izvadītu šautus svešķermeņus, kas iekļuvuši caur kakla sānu virsmu, parasti izmanto brūces kanālu, vienlaikus veicot brūces ķirurģisku ārstēšanu. Dažos gadījumos metāla svešķermeņa noteikšanai brūcē izmanto speciālu ķirurģisko metāla detektoru vai arī to meklē, izmantojot ultraskaņas skenēšanu. Ja iepriekš minētie šautie svešķermeņi atrodas rīkles balsenes daļā un brūces kanālu nav iespējams izmantot, izmanto vienu no transversālās faringotomijas veidiem.

Svešķermeņi, kas pieejami ar vizuālu kontroli, tiek izņemti, izmantojot deguna knaibles vai Bruninga knaibles. Mandeļu akmeņi tiek izņemti ar tonzilektomijas palīdzību. Vislielākās grūtības rodas, izņemot svešķermeni no rīkles balsenes daļas. Pēc anestēzijas pielietošanas un atropīna ievadīšanas siekalošanās mazināšanai svešķermeņi tiek izņemti vizuālā kontrolē, izmantojot balsenes spoguli ar balsenes knaiblēm. Grūti sasniedzamu svešķermeņu gadījumā, kas atrodas piriformajos deguna blakusdobumos vai retrolaringeālajā telpā, tiek izmantota tiešā laringoskopija, kas jāveic uzmanīgi pietiekami dziļā lokālā anestēzijā, lai novērstu balsenes spazmu. Zobu protēzes, kas iesprūdušas rīkles balsenes daļā, īpaši, ja šajā zonā ir tūska un ja tās nevar izņemt dabiskā ceļā, tiek izņemtas, izmantojot vienu no faringotomijas metodēm. Atkarībā no svešķermeņu atrašanās vietas tiek izmantota šķērsvirziena sublingvāla vai supragingivāla vai šķērsvirziena-laterāla faringotomija.

Mūsuprāt, vismazāk traumatiskā un nodrošinošā plaša piekļuve rīkles balsenes daļai ir šķērsvirziena sublingvālā faringotomija (pirmo reizi Krievijā to 1889. gadā veica N. V. Sklifosovskis). Tās veikšanas tehnika ir šāda.

Hioida kaula apakšējās malas līmenī tiek veikts 8–10 cm garš ādas iegriezums. Tieši pie kaula tiek pārgriezti sternohioidais, savējaishioidais un tireohioidais muskuļi, pēc tam tireohioidais membrāna. Hioidais kauls tiek pavilkts uz augšu un uz priekšu, un, turoties pie tā aizmugurējās virsmas, tiek caurdurta preglottiskā telpa. Tiek preparēti taukaudi un gļotāda, un tiek caurdurta rīkle starp mēles sakni un uzbalseni. Pēc nešauta svešķermeņa atrašanas un izņemšanas brūce tiek sašūta slāni pa slānim. Pēc šauta svešķermeņa izņemšanas šautā brūce tiek ķirurģiski ārstēta, saglabājot tajā drenāžu, un faringotomijas laikā izveidotā brūce tiek sašūta slāni pa slānim, atstājot tajā plānas gumijas drenas 1–2 dienas. Vienlaikus tiek izrakstītas plaša spektra antibiotikas, dekongestanti un sedatīvi līdzekļi. Ja nepieciešama plašāka piekļuve balsenes un rīkles dobumam, vairogdziedzera skrimslis tiek pavilkts uz leju, brūce tiek paplašināta ar āķiem un tiek izvilkts ar diegu sašūts uzbalsenis. Ja operāciju nav iespējams veikt lokālā infiltrācijas anestēzijā, tiek veikta traheotomija un operācija tiek veikta intratraheālā anestēzijā. Balsenes un rīkles traumas gadījumā ar balsenes bojājumu traheostomija tiek saglabāta, līdz pacients ir pilnībā izārstēts un elpošana caur dabiskajām ejām tiek normalizēta.

Svešķermeņu izņemšana no nazofarneksa jāveic uzmanīgi, droši fiksējot ķermeni ar izņemšanas instrumentu, lai novērstu nejaušu iekļūšanu rīkles, balsenes un barības vada apakšējās daļās. Šajā gadījumā ar otras rokas otro pirkstu vadot, nazofarneksā tiek ievietotas loka formas knaibles, un pacients atrodas uz muguras ar galvu noliektu atpakaļ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]