Rētas rīkles skarlatīna: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Skarlatīna ir akūta infekcijas slimība, kam raksturīga ciklisks kurss, vispārēja intoksikācija, iekaisis kakls, sīki plankumaini izsitumi un tendence uz strutainām-septiskām komplikācijām.

17. gadsimta beigās T. Sidenhems šai slimībai deva nosaukumu "skarlatīna" un bija pirmais, kas sniedza tās precīzu klīnisko aprakstu. 18. un 19. gadsimtā franču ārsti A. Truso un P. Bretonno, pamatojoties uz novērojumiem epidēmiju laikā, kas pārņēma visas Eiropas valstis, izstrādāja detalizētu skarlatīnas klīnisko aprakstu un tās diferenciāldiagnozi no masalām un difterijas.

Skarlatīnas epidemioloģija. Skarlatīna ir izplatīta visās pasaules valstīs. Infekcijas izraisītāja avots ir pacienti ar skarlatīnu, streptokoku tonsilītu un nazofaringītu (infekciozi visā slimības gaitā), A grupas hemolītisko streptokoku nesēji. Penicilīna lietošana pēc 7-10 dienām noved pie atbrīvošanās no streptokoka, un pacients kļūst drošs citiem. Ja rodas komplikācijas, infekcijas periods pagarinās. Pacienti ar neatpazītām vieglām un atipiskām skarlatīna formām rada lielu epidemioloģisko bīstamību. Galvenais infekcijas pārnešanas ceļš ir gaisā. Infekcija var notikt tikai diezgan nelielā attālumā no pacienta, piemēram, atrodoties ar viņu vienā telpā (palātā), jo streptokoki, neskatoties uz to dzīvotspēju ārējos apstākļos, ātri zaudē patogenitāti un lipīgumu ārpus ķermeņa. Infekcija ir iespējama arī ar sadzīves priekšmetiem, kas tiek koplietoti ar pacientu. Skarlatīnu visbiežāk novēro pirmsskolas un skolas vecuma bērniem. Maksimālā saslimstība novērojama rudens-ziemas periodā.

Imūnsistēmai pret skarlatīnu raksturīga antitoksiska un pretmikrobu iedarbība, un tā attīstās slimības rezultātā, kā arī tā sauktās mājsaimniecības imunizācijas laikā, ko izraisa atkārtotas streptokoku infekcijas, kas rodas vieglā un bieži subklīniskā formā. Ar nepietiekamu imunitāti rodas atkārtoti skarlatīnas gadījumi, kuru biežums palielinājās 20. gadsimta beigās.

Rīkles skarlatīnas cēlonis. Skarlatīnas izraisītājs ir toksigēnais beta-hemolītiskais A grupas streptokoks. Tā pastāvīgo klātbūtni skarlatīnas pacientu rīklē 1900. gadā konstatēja Baginskis un Zommerfelds. I. Savčenko (1905) atklāja streptokoku (eritrotropo, skarlatīnas) toksīnu. 1923., 1938. gadā Diku laulātie (G. Diks un G. Diks) pētīja organisma reakcijas modeļus uz skarlatīnas toksīna ievadīšanu, uz kuru pamata viņi izstrādāja tā saukto Dika reakciju, kurai bija nozīmīga loma skarlatīnas diagnostikā. Šo autoru iegūto rezultātu būtība ir šāda:

1. skarlatīnas eksotoksīna ievadīšana personām, kurām nav bijis skarlatīnas, izraisa simptomu attīstību, kas raksturīgi pirmajam skarlatīnas periodam;
2. Toksīna intradermāla ievadīšana izraisa lokālu reakciju indivīdiem, kuri ir uzņēmīgi pret skarlatīnu;
3. Personām, kurām ir imūna pret skarlatīnu, šī reakcija ir negatīva, jo toksīnu neitralizē specifisks antitoksīns, kas atrodas asinīs.

Rīkles skarlatīnas patoģenēze. Skarlatīnas stenokardijas gadījumā patogēnu iekļūšanas punkts ir mandeļu gļotāda. Caur limfvadiem un asinsvadiem patogēns nonāk reģionālajos limfmezglos, izraisot to iekaisumu. Patogēna toksīns, iekļūstot asinīs, pirmajās 2-4 dienās izraisa izteiktu toksisku simptomu (drudža, izsitumu, galvassāpju u.c.) attīstību. Vienlaikus palielinās organisma jutība pret mikroorganisma olbaltumvielu komponentu, kas pēc 2-3 nedēļām var izpausties kā tā sauktie alerģiskie viļņi (nātrene, sejas pietūkums, eozinofilija u.c.), kas ir īpaši izteikti bērniem, kuri ir sensibilizēti ar iepriekšējām streptokoku slimībām, un bieži rodas slimības pirmajās dienās.

Patoloģiskā anatomija. Skarlatīnas izraisītāja primārās iekļūšanas vieta, pēc K. Pirkē domām, tiek saukta par primāro skarlatīnas afektu, kura primārās lokalizācijas vieta ir aukslēju mandeles (pēc M. A. Skvorcova, 1946, 97% gadījumu). Process sākas mandeļu kriptās, kurās tiek konstatēts eksudāts un streptokoku uzkrāšanās. Pēc tam parenhīmā, kas ieskauj kriptas, veidojas nekrotiska zona, kas satur lielu skaitu patogēnu, kas iekļūst veselos audos un izraisa mandeļu tālāku bojāeju. Ja nekrozes process apstājas, tā malā veidojas reaktīvs leikocītu stublājs (mandeļu limfadenoīdo audu mieloīdā metaplāzija), kas novērš infekcijas tālāku izplatīšanos. Slimības pirmajās dienās primāro afektu ieskaujošajos audos attīstās reaktīva tūska un fibrinozs izsvīdums, kā arī baktērijas nonāk asinīs, limfvados un limfmezglos. Reģionālajos limfmezglos novērojamas tādas pašas izmaiņas kā primārajā afektā: nekroze, tūska, fibrinozs izsvīdums un mieloīdā metaplāzija. Ļoti reti primārajam efektam ir katarāla iekaisuma raksturs, kas maskē patieso slimību, kas strauji palielina tās epidemioloģisko bīstamību. Izsitumi, kas tik raksturīgi skarlatīnai, nav histoloģiski specifiski (hiperēmijas perēkļi, perivaskulāri infiltrāti un neliela iekaisuma tūska).

Skarlatīnas simptomi kaklā. Inkubācijas periods ir no 1 līdz 12 (parasti 2–7) dienām. Tipiskos mērenas smaguma gadījumos slimība visbiežāk sākas ar strauju ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 39–40 °C, sliktu dūšu, vemšanu, bieži drebuļiem un sāpēm rīšanas laikā. Vispārējais stāvoklis ievērojami pasliktinās slimības pirmajās stundās. Āda pirmajās 10–12 stundās ir tīra, bet sausa un karsta. Izsitumi uz tās parādās pirmās dienas beigās vai otrās dienas sākumā. Parasti izsitumi sākas no kakla, izplatās uz krūšu augšdaļu, muguru un ātri izplatās pa visu ķermeni. Tie ir izteiktāki uz roku un augšstilbu iekšējām virsmām, cirkšņa krokās un vēdera lejasdaļā. Ievērojamāka izplatība ir novērojama dabisko ādas kroku vietās, kur bieži novērojamas daudzas petehijas, veidojot tumši sarkanas svītras, kas nepazūd, nospiežot (Pastia simptoms). Skarlatīnai raksturīga arī pretēja parādība – izsitumu neesamība sejas, deguna, lūpu un zoda vidū. Šeit tiek atzīmēta skarlatīnas patognomoniska pazīme - Filatova trīsstūris (šo veidojumu bālums salīdzinājumā ar spilgti hiperēmisko pārējo seju). Raksturīga ir arī petehiju parādīšanās, īpaši ādas krokās un berzes vietās. Petehiju parādīšanos izraisa kapilāru toksiskā trauslums, ko var noteikt, saspiežot ādu vai uzliekot žņaugsni uz pleca (Končalovska-Rumpela-Līda simptoms).

Asinīs nav novērotas būtiskas eritrocītu un hemoglobīna skaita izmaiņas. Skarlatīnas sākotnējo periodu raksturo leikocitoze (10-30) x 109 ^/ l, neitrofīlija (70-90%) ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, paaugstināts ESR (30-60 mm/h). Slimības sākumā eozinofilu skaits samazinās, pēc tam, attīstoties sensibilizācijai pret streptokoku proteīnu (starp 6. un 9. slimības dienu), tas palielinās līdz 15% un vairāk.

Izsitumi parasti ilgst 3–7 dienas, pēc tam izzūd, neatstājot pigmentāciju. Ādas lobīšanās parasti sākas slimības 2. nedēļā, bagātīgu izsitumu gadījumā agrāk, dažreiz pat pirms to izzušanas. Ķermeņa temperatūra pazeminās ar īslaicīgu līzi un normalizējas līdz slimības 3.–10. dienai. Mēle sāk attīrīties no aplikuma, sākot ar slimības 2. dienu, un, kā minēts iepriekš, tā kļūst spilgti sarkana ar palielinātām kārpiņām ("aveņu" mēle) un saglabā savu izskatu 10–12 dienas.

Skarlatīnas raksturīgākais un pastāvīgākais simptoms ir tonzilīts, kura simptomi, atšķirībā no vulgāra tonzilīta, ļoti strauji pastiprinās un tiem raksturīga izteikta disfāgija un dedzinoša sajūta rīklē. Tonzilīts rodas pašā slimības sākumā invāzijas fāzē un izpaužas kā spilgta hiperēmija (eritematozs tonzilīts) ar skaidri definētām robežām. Slimības sākumā mēle ir bāla ar hiperēmiju galā un gar malām; pēc tam nedēļas laikā tā kļūst pilnīgi sarkana, iegūstot sārtinātu krāsu. Ar mērenu skarlatīnu attīstās katarāls tonzilīts ar virspusēju gļotādas nekrozi. Nekrotisks tonsilīts, kas novērojams smagākās skarlatīna formās, attīstās ne agrāk kā 2.-4. slimības dienā. Nekrozes izplatību un dziļumu nosaka procesa smagums. Smagos gadījumos, kas pašlaik ir ārkārtīgi reti, tie izplatās ārpus mandelēm, uz lokiem, mīkstajām aukslējām, mēlīti un bieži, īpaši maziem bērniem, uz nazofarneksu. Skarlatīnas plāksnes atspoguļo koagulācijas audu nekrozi un, atšķirībā no difterijas plāksnēm, nepaceļas virs gļotādas līmeņa. Tonsilīts ilgst no 4 līdz 10 dienām (ar nekrozi). Reģionālo limfmezglu palielināšanās saglabājas ilgāku laiku.

Līdztekus tipiskai mērenai skarlatīnai pastāv arī netipiskas formas - latentā, hipertoksiskā un ekstrabukālā skarlatīna. Latentajā formā visi slimības simptomi ir vāji izteikti, ķermeņa temperatūra ir normāla vai nedaudz paaugstināta 1-2 dienas, vispārējais stāvoklis nav traucēts, dažos gadījumos izsitumi un izmaiņas mēlē var nebūt. Tomēr lipīgums šādās vāji diferencētās formās saglabājas diezgan augstā līmenī, un, tā kā šādi skarlatīnas veidi paliek praktiski nemanāmi, infekcijas izplatīšanās risks ir visaugstākais. Hipertoksisko skarlatīnu raksturo strauja intoksikācijas palielināšanās, sasniedzot kritisko līmeni pirmajā dienā, kas var izraisīt pacienta nāvi (nāve uz slimības sliekšņa), kad galvenās morfoloģiskās izpausmes vēl nav pietiekami attīstījušās. Ekstrabukālā skarlatīna rodas, ja brūce vai apdegums jebkurā ķermeņa daļā ir inficēts ar hemolītisko streptokoku. Inkubācijas periods ir 1-2 dienas, reģionālais limfadenīts rodas infekcijas vietas tuvumā, iekaisis kakls nav vai ir viegls.

Skarlatīnas komplikācijas var rasties jebkurā slimības smaguma pakāpē. Tās iedala agrīnās un vēlīnās. Agrīnās komplikācijas, kas rodas skarlatīnas sākotnējā periodā, ir izteikts limfmezglu iekaisums, dažreiz ar limfmezglu strutošanu, otīts, ko pavada izteikta vidusauss struktūru bojāeja, mastoidīts, rinosinusīts, mazo locītavu sinovīts utt. Vēlīnās komplikācijas parasti rodas 3. līdz 5. nedēļā no slimības sākuma un izpaužas kā alerģisks miokardīts, difūzs glomerulonefrīts, serozs poliartrīts un strutainas komplikācijas. Slimības 3. līdz 4. nedēļā ir iespējami skarlatīnas recidīvi, ko izraisa atkārtota infekcija (cita serotipa A grupas 3-hemolītiskais streptokoks).

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz epidemioloģiskajiem datiem (kontakts ar pacientu ar skarlatīnu), klīnisko un laboratorisko izmeklējumu datiem, kā arī ņemot vērā skarlatīnai raksturīgos simptomus (izsitumi, "aveņu" mēle, iekaisis kakls, ādas lobīšanās). Skarlatīnu raksturo izmaiņas asinīs: paaugstināts ESR, leikocitoze, neitrofīlija ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, eozinofilija, kas rodas laikā no 4. līdz 9. slimības dienai, un smagos gadījumos - neitrofilu vakuolizācija un granularitāte. Urīnā bieži parādās olbaltumvielu un svaigu eritrocītu pēdas. Diagnostikas grūtības rodas ar skarlatīna latentām un ekstrabukālām formām. Dažos gadījumos tiek izmantotas bakterioloģiskās un imunoloģiskās diagnostikas metodes.

Diferenciāldiagnozē jāņem vērā, ka "skarlatīnas" izsitumu parādīšanās ir iespējama masalu, vējbaku un arī stafilokoku infekcijas prodromālajā periodā.

Prognoze vairumā gadījumu ir labvēlīga, ja skarlatīnu atklāj laikus un ārstē pareizi. Skarlatīnas hipertoksiskās formas un gangreno-nekrotiskās tonzilīta gadījumā prognoze ir piesardzīga vai pat apšaubāma.

Rīkles skarlatīna ārstēšana. Pacientus ar vieglām skarlatīna formām, kurām nav pievienotas komplikācijas, un, ja iespējams, izolēt mājās, nedrīkst hospitalizēt. Citos gadījumos ir indicēta hospitalizācija infekcijas slimību nodaļā. Vieglos gadījumos gultas režīms ir 5-7 dienas, smagos gadījumos - līdz 3 nedēļām. Lokāli tiek nozīmēta skalošana ar nātrija bikarbonāta, furacilīna (1:5000) šķīdumiem, vāji rozā kālija permanganāta šķīdumu, salvijas, kumelīšu u.c. novārījumiem. Penicilīnu ievada intramuskulāri no 500 000 līdz 1 000 000 U/dienā 8 dienas vai vienreizēja bicilīna-3 (5) deva, vai fenoksimetilpenicilīna per os. Penicilīna grupas zāļu nepanesības gadījumā lieto eritromicīnu, oleandomicīnu un citas antibiotikas, kas darbojas pret streptokokiem. Nieru komplikāciju gadījumā jāizvairās no sulfonamīdiem. Ieteicams lietot hiposensibilizējošus līdzekļus, antihistamīnus un, ja nepieciešams, detoksikācijas terapiju. Toksiska miokardīta, poliartrīta vai nefrīta gadījumā - konsultācijas ar attiecīgajiem speciālistiem.

Pacientam nepieciešama pilnvērtīga, vitamīniem bagātināta diēta. Albuminūrijas gadījumā - sāls diēta, daudz tējas dzeršana ar citronu, sulas no svaigiem augļiem.

Pēc atveseļošanās ir obligāti jāveic asins un urīna analīzes.

Bērnu aprūpes iestādēs profilakse ietver regulāru telpu vēdināšanu, mitro tīrīšanu, rotaļlietu dezinfekciju, trauku apstrādi, piena vārīšanu pirms lietošanas, pretendentu un personāla pārbaudi uz beta-hemolītiskā streptokoka pārnēsāšanu. Pacienta izolācija turpinās vismaz 10 dienas, pēc tam bērni, kas apmeklē pirmsskolas iestādes un pirmās 2 klases, tiek izolēti no grupas vēl 12 dienas. Pieaugušajiem, kuri ir pārslimojuši skarlatīnu, 12 dienas pēc izolācijas perioda beigām nav atļauts strādāt pirmsskolas iestādēs, pirmajās 2 klasēs, ķirurģijas un dzemdību nodaļās, piena virtuvēs, bērnu slimnīcās un klīnikās. Uzliesmojuma zonā tiek veikta regulāra dezinfekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]