Neiroloģiski rīkles traucējumi: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Rīkles pienācīga darbība balstās uz vissarežģītākajiem, savstarpēji saskaņotajiem neironu procesiem, kuru mazākā pārtraukšana noved pie gremošanas un elpošanas funkciju dezorganizācijas šajā līmenī. Atrodoties elpošanas un gremošanas trakta "krustojumā", bagātīgi apgādāta ar asinīm un limfvadiem, inervēta ar V, IX, X un XI galvaskausa nerviem un simpātiskajām šķiedrām, bagāta ar gļotām un limfadenoīdiem audiem, rīkle ir viens no jutīgākajiem orgāniem pret dažādiem patogēniem faktoriem. Starp daudzajām slimībām, pret kurām rīkle ir uzņēmīga, tās neiroloģiskie traucējumi nav nekas neparasts, kas rodas gan no perifēro nervu iekaisuma un traumatiskiem bojājumiem, gan no daudzām stumbra un augstāko centru slimībām, kas nodrošina rīkles fizioloģisko (reflekso un voluntāro) un trofisko funkciju integrālu regulēšanu.

Rīkles neirogēnus traucējumus nevar uzskatīt atsevišķi no līdzīgiem barības vada un balsenes traucējumiem, jo šīs anatomiskās struktūras pārstāv vienu funkcionālu sistēmu, kas saņem nervu regulējumu no kopīgiem centriem un nerviem.

Rīkles neirogēno disfunkciju klasifikācija

Disfāgija, afāgijas sindroms:

• neirogēna disfāgija;
• sāpīga disfāgija;
• mehāniska disfāgija (šī forma ir iekļauta klasifikācijā, lai atspoguļotu visu veidu rīšanas disfunkciju).

Sensoro traucējumu sindroms:

• rīkles parestēzija;
• rīkles hiperestēzija;
• glossofaringāla neiralģija.

Rīkles piespiedu motorisko reakciju sindromi:

• rīkles tonizējošs spazmas;
• rīkles kloniska spazma;
• rīkles-balsenes mioklonuss.

Iepriekš minētie jēdzieni apzīmē simptomu kompleksus, kuru pamatā ir rīkles un barības vada rīšanas un gremošanas funkciju traucējumi. Saskaņā ar F. Magendija koncepciju, rīšanas akts tiek iedalīts 3 fāzēs - mutes dobuma brīvprātīgā, rīkles nebrīvprātīgā ātrā un barības vada nebrīvprātīgā lēnā. Rīšanas un gremošanas procesus otrajā un trešajā fāzē parasti nevar patvaļīgi pārtraukt, bet jebkurā no iepriekš minētajām fāzēm tos var traucēt dažādi patoloģiski procesi - iekaisuma, traumatiski (ieskaitot svešķermeņus rīklē), audzēja, neirogēni, ieskaitot piramīdas, ekstrapiramidālo un bulbāro struktūru bojājumus. Grūtības norīt (disfāgija) vai tās pilnīga neiespējamība (afāgija) var rasties lielākajā daļā mutes dobuma, rīkles un barības vada slimību, un dažos gadījumos arī ar balsenes slimībām.

Neirogēna (motora) disfāgija novērojama dažādos smadzeņu procesos (vaskulīts, audzēji, strutainas, infekcijas un parazitāras slimības). Šajā gadījumā tiek skarti gan centrālie supranukleārie veidojumi, gan perifērās nervu struktūras, kas nodrošina centra regulējošo ietekmju pārnešanu uz rīšanas akta izpildorgāniem (IX un X galvaskausa nervu pāru kodoli un to saknes - nervi). Neirogēnas disfāgijas gadījumā var ciest ne tikai rīšanas akta motorā komponente, bet arī sensorā kontrole pār to, ko traucē rīkles un balsenes un rīkles hipoestēzija vai anestēzija. Tas noved pie rīkles un balsenes bloķējošās funkcijas pārkāpuma un pārtikas un svešķermeņu iekļūšanas elpceļos. Rīkles nervu difteriskais neirīts visbiežāk izpaužas kā mīksto aukslēju parēze, kas izpaužas kā rīšanas traucējumi, īpaši šķidra pārtikas, kas rīšanas laikā iekļūst nazofarneksā un deguna dobumā.

Mīksto aukslēju paralīze var būt vienpusēja vai divpusēja. Vienpusējas paralīzes gadījumā funkcionālie traucējumi ir nenozīmīgi, bet redzami traucējumi ir skaidri redzami, īpaši skaņas "A" izrunas laikā, kuras laikā saraujas tikai veselā mīksto aukslēju puse. Mierīgā stāvoklī uvula tiek novirzīta uz veselo pusi, pavelkot muskuļus, kas saglabājuši savu funkciju (m. azygos); šī parādība strauji pastiprinās fonācijas laikā. Centrālo bojājumu gadījumā vienpusēja mīksto aukslēju paralīze reti tiek izolēta; vairumā gadījumu to pavada mijas paralīze, jo īpaši homonīma balsenes hemiplēģija un reti citu galvaskausa nervu paralīze.

Vienpusēja mīksto aukslēju paralīze bieži rodas kopā ar centrālajiem bojājumiem, kas rodas hemorāģiskā insulta vai smadzeņu mīkstināšanas sākumposmā. Tomēr visbiežākais mīksto aukslēju hemiplēģijas cēlonis ir glosofaringeālā nerva bojājums, ko izraisa herpes zoster, kas ir otrajā vietā aiz herpes zoster n. facialis un bieži ir ar to saistīts. Šīs vīrusu slimības gadījumā vienpusēja mīksto aukslēju paralīze rodas pēc herpētiskiem izsitumiem uz mīkstajām aukslējām un ilgst aptuveni 5 dienas, pēc tam pazūd bez pēdām.

Divpusēja mīksto aukslēju paralīze izpaužas kā atvērta deguna runa, šķidra ēdiena atplūde caur degunu, īpaši ķermeņa vertikālā stāvoklī, un nespēja sūkt, kas īpaši kaitīgi ietekmē zīdaiņu uzturu. Mezofaringoskopijas laikā mīkstās aukslējas šķiet lēni karājas mēles saknes virzienā, peld elpošanas kustību laikā un paliek nekustīgas, izrunājot skaņas "A" un "E". Kad galva ir noliekta atpakaļ, mīkstās aukslējas pasīvi, gravitācijas ietekmē, novirzās rīkles aizmugurējās sienas virzienā, bet, kad galva ir noliekta uz priekšu, mutes dobuma virzienā. Mīksto aukslēju paralīzes gadījumā nav novērojami nekādi jutīguma veidi.

Mīksto aukslēju divpusējās paralīzes cēlonis vairumā gadījumu ir difterijas toksīns, kam ir augsts neirotropisms (difterijas polineirīts), retāk šīs paralīzes rodas botulisma, trakumsērgas un tetānijas gadījumā kalcija metabolisma traucējumu dēļ. Mīksto aukslēju difterijas paralīze parasti rodas nepietiekamas šīs slimības ārstēšanas gadījumā vai ar neatklātu rīkles difteriju. Parasti šīs paralīzes parādās no 8. dienas līdz 1 mēnesim pēc slimības. Disfāgijas sindroms strauji pastiprinās, bojājot rīkles apakšējo sašaurinātāju inervējošās nervu šķiedras. Bieži vien pēc rīkles difterijas tiek novērota kombinēta mīksto aukslēju un acs ciliārā muskuļa paralīze, kas ļauj retrospektīvi diagnosticēt difteriju, kas tiek ņemta par vulgāru faringītu vai tonsilītu. Mīksto aukslēju difterijas paralīzes ārstēšanu veic ar antidifterijas serumu 10-15 dienas, strihnīna preparātiem, B grupas vitamīniem utt.

Mīksto aukslēju centrālā paralīze, ko izraisa smadzeņu stumbra bojājumi, tiek kombinēta ar mainīgu paralīzi (bulbāra paralīze). Šo bojājumu cēloņi var būt sifiliss, smadzeņu apopleksija, siringobulbija, smadzeņu stumbra audzēji utt. Mīksto aukslēju paralīze tiek novērota arī pseidobulbāras paralīzes gadījumā, ko izraisa supranukleāro ceļu bojājumi.

Histēriskas lēkmes laikā var rasties mīksto aukslēju paralīze, kas parasti izpaužas kopā ar citiem histēriskas neirozes simptomiem. Parasti šādas paralīzes gadījumā balss kļūst nazāla, bet norīta šķidruma atplūdes caur degunu nav. Histēriskas neirozes izpausmes ir ārkārtīgi dažādas un ārēji var imitēt dažādas slimības, bet visbiežāk tās imitē neiroloģiskas un garīgās slimības. Neiroloģiskie simptomi ir dažādas smaguma pakāpes un izplatības paralīze, griezumi, sāpju jutīguma un kustību koordinācijas traucējumi, hiperkinēze, ekstremitāšu trīce un sejas muskuļu kontrakcijas, dažādi runas traucējumi, rīkles un barības vada spazmas. Neiroloģisko traucējumu īpatnība histēriskas neirozes gadījumā ir tā, ka tos nepavada citi traucējumi, kas raksturīgi organiskas izcelsmes neiroloģiskiem traucējumiem. Tādējādi histēriskas paralīzes vai rīkles vai balsenes spazmu gadījumā nav refleksu izmaiņu, trofisku traucējumu, iegurņa orgānu disfunkciju, spontānu motorisku vestibulāru reakciju (spontāns nistagms, mērķa netrāpīšanas simptoms utt.). Jūtības traucējumi histērijā neatbilst anatomiskās inervācijas zonām, bet aprobežojas ar "zeķu", "cimdu", "zeķu" zonām.

Parēze un paralīze histērijas gadījumā ietekmē muskuļu grupas, kas iesaistītas jebkuras apzinātas, mērķtiecīgas motoriskas darbības veikšanā, piemēram, košļāšanā, rīšanā, sūkšanā, šķielēšanā un balsenes iekšējo muskuļu kustībās. Tādējādi histēriska glosoplēģija, kas rodas negatīvu emociju ietekmē cilvēkiem ar neirastēniju, noved pie mēles aktīvo kustību traucējumiem, tās dalības košļāšanas un rīšanas darbībās. Šajā gadījumā ir iespējamas apzinātas lēnas mēles kustības, bet pacients nevar izbāzt mēli no mutes dobuma. Iegūtā mēles, rīkles un balsenes ieejas gļotādas jutības samazināšanās saasina disfāgiju, bieži izraisot afāgiju.

Histeroīdas ģenēzes funkcionālās disfāgijas diagnostika nerada grūtības tās remitējošā (atkārtojošā) rakstura un ātrās izzušanas dēļ pēc sedatīvu un trankvilizatoru lietošanas. Patiesas organiskas ģenēzes disfāgijas gadījumā diagnoze tiek balstīta uz cēloņsakarības (pamata) slimības pazīmēm. Šādas slimības var ietvert banālus iekaisuma procesus ar spilgtiem simptomiem, specifiskus procesus, audzējus, traumas, attīstības anomālijas.

Rīkles paralīzi raksturo traucēta rīšana, īpaši cietas pārtikas gadījumā. Tā nenotiek atsevišķi, bet gan tiek kombinēta ar mīksto aukslēju un barības vada paralīzi, un dažos gadījumos ar balsenes muskuļu paralīzi, kas paplašina balss spraugu. Šādos gadījumos barošanas kuņģa zonde vienmēr atrodas blakus traheotomijas zondei. Visbiežāk sastopamie šādas paralīzes cēloņi ir glosofaringeāla un citu rīkles, balsenes un barības vada inervācijā iesaistīto nervu difteriskais neirīts, kā arī smagas tīfa formas, dažādu etioloģiju encefalīts, bulbārs poliomielīts, tetānija, barbiturātu un narkotisko vielu saindēšanās. Funkcionālos traucējumus izskaidro rīkles sašaurinātāju un muskuļu, kas to paceļ, un balsenes paralīze rīšanas laikā, ko nosaka ar balsenes palpāciju un mezofaringoskopiju (rīkles pārbaudi rīšanas laikā var veikt ar nosacījumu, ka pārbaudāmā persona pirms norīšanas starp molāriem iespiež korķi vai citu priekšmetu, kura izmērs ļauj veikt endoskopiju). Šī metode ir nepieciešama tāpēc, ka cilvēks nevar norīt, ja viņa žokļi nav saspiesti.

Rīkles paralīze var būt vienpusēja glosofaringāla nerva un vagusa nerva motoro šķiedru vienpusēja bojājuma gadījumā. Šāda veida rīkles hemiplēģija parasti ir saistīta ar vienpusēju mīksto aukslēju paralīzi, bet neietekmē balsenes darbību. Šādu ainu var novērot gan smadzeņu asinsrites nepietiekamības gadījumā, gan pēc vīrusu infekcijas. Herpes zoster gadījumā vienpusēja rīkles paralīze parasti ir saistīta ar tādu pašu mīksto aukslēju un sejas muskuļu paralīzi ar tādu pašu etioloģiju. Tiek atzīmēta arī rīkles gļotādas hipestēzija skartajā pusē. Glosofaringāla nerva paralīze izpaužas kā siekalu uzkrāšanās piriformās deguna blakusdobumos.

Rentgena izmeklēšana ar kontrastvielu atklāj uzbalsenes un rīkles sašaurinātāju kustību asinhronitāti rīšanas laikā un kontrastvielas uzkrāšanos uzbalsenes bedres rajonā un īpaši piriformā sinusā skartajā pusē.

Bulbāras laringofaringālas paralīzes rašanos izskaidro to inervācijas aparāta kopīgums, glosofaringālā nerva un vagusa nerva kodolu un šo kodolu eferento šķiedru tuvums. Šie traucējumi tiks sīkāk aprakstīti sadaļā par balsenes neirogēniem funkcionāliem traucējumiem.

Sāpīga disfāgija rodas iekaisuma procesos mutes dobumā, rīklē, barības vadā, balsenē un šos orgānus ieskaujošajos audos, ar svešķermeņiem rīklē un barības vadā, šo orgānu traumām, iekaisuma komplikācijām, sabrūkošām infekciozām granulomām (izņemot sifilisu), audzējiem utt. Vissāpīgākās ir tuberkulozes čūlas, mazāk sāpīgi ir sabrūkoši ļaundabīgi audzēji, un vismazāk sāpīgi ir barības vada trakta sieniņu sifilitiski bojājumi. Sāpīga disfāgija ar iekaisuma procesiem mutes dobumā, paratonsilārā telpā bieži vien ir saistīta ar temporomandibulārās locītavas kontraktūru vai refleksu trismu. Nedaudz retāk sāpīgai disfāgijai ir neirogēns raksturs, piemēram, trijzaru nerva, glosofaringāla un augšējā balsenes nerva neiralģijā, kā arī dažādās histēriskās neirozēs, kas izpaužas kā prozopalģija, paralīze, parēze un hiperkinēze košļāšanas un rīšanas-barības vada kompleksā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]