Refluksa gastrīts: biliārs, virspusējs, hronisks, erozīvs, atrofisks, antrālais gastrīts.

Šī ir viena no kuņģa gļotādas iekaisuma formām, ko izraisa divpadsmitpirkstu zarnas satura plūsmas izmaiņas un tā atpakaļplūsma kuņģī. Refluksāta mazgāšanas līdzekļu komponentiem ir traumatiska ietekme uz kuņģa epitēliju, kas galu galā noved pie iekaisuma procesa, visbiežāk kuņģa antrālajā daļā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloģija

Refluksa gastrīta epidemioloģiju nosaka ķirurģisku iejaukšanos biežums gremošanas orgānos, farmakoloģisko zāļu lietošana, alkoholisma izplatība un citi duodenogastrālā refluksa attīstības riska faktori.

Piemēram, duodenogastrālais reflukss ir divpadsmitpirkstu zarnas čūlas sašūšanas sekas 52,6% gadījumu un holecistektomijas sekas 15,5% gadījumu.

Ir dati, ka no ceturtdaļas līdz pat 40% iedzīvotāju cieš no simptomiem, kas līdzīgi duodenogastrālajam refluksam, taču tikai aptuveni 5–7% no viņiem meklē palīdzību ar šādām sūdzībām. Vairāk nekā 50% no tiem, kas meklē palīdzību, ir antroduodenāla dismotilitāte, kas ir viens no refluksa gastrīta cēloņiem.

Lielākā daļa hroniska gastrīta epizožu (apmēram 80%) ir saistītas ar Helicobacter pylori infekciju, līdz 15% ir autoimūna atrofiska kuņģa iekaisuma gadījumi, un tikai aptuveni 5% ir saistīti ar īpašiem patoloģijas veidiem, tostarp refluksa gastrītu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cēloņi refluksa gastrīts

Šo patoloģisko stāvokli provocē sfinktera muskuļu funkcijas traucējumi, kas veselam cilvēkam bloķē divpadsmitpirkstu zarnas satura atgriešanos kuņģī. Nozīmīgi šī stāvokļa attīstības riska faktori ir kuņģa rezekcija, gastroenterostomija, holecistektomija, piloroplastika un citas iejaukšanās gremošanas orgānos, kas noved pie patoloģiskiem kustību koordinācijas un satura evakuācijas traucējumiem gremošanas traktā, hronisks divpadsmitpirkstu zarnas iekaisums, tās diskinēzija un hipertensija, baktēriju invāzija Helicobacter pylori, gastropoze (kuņģa noslīdējums). Refluksa gastrīts var attīstīties nehormonālu pretiekaisuma līdzekļu lietošanas rezultātā. To veicina ārstēšana ar dažām citām zālēm, piemēram, antibiotikām vai pretsāpju līdzekļiem, dzelzi un kāliju saturošām zālēm, kā arī alkohola lietošana. Diezgan svarīga loma patoloģijas attīstības mehānismā ir nervu sistēmas stāvoklim - viegli uzbudināmi, viegli uzbudināmi cilvēki tiek uzskatīti par uzņēmīgākiem pret šo slimību.

[ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Refluksa patogeneze mūsdienu medicīnā tiek uzskatīta par šādu:

• sfinktera nepietiekamība, kas ļauj divpadsmitpirkstu zarnas saturam brīvi apiet antrālos un sirds sfinkterus un atgriezties kuņģī un barības vadā;
• antroduodenāla diskoordinācija – pārtikas bolusa kustības virziena regulējuma trūkums divpadsmitpirkstu zarnā;
• kuņģa vai tā daļas ķirurģiska noņemšana, kas izjauc dabisko barjeru refluksāta atpakaļplūsmai.

Kuņģī atgriežamais saturs satur tam agresīvas vielas – žulti, tās skābes un sāļus, aizkuņģa dziedzera sintezētos enzīmus, lizolecitīnu, zarnu sulu. Tas aktivizē gastrīna sekrēciju (antrumā palielinās šo gremošanas hormonu producējošo šūnu skaits), un sālsskābes klātbūtnē tas ar blīvu ūdeņraža jonu lavīnu, kas virzās pretējā virzienā, piespiež izšķīdināt kuņģa gļotādas šūnu sieniņu taukainās sastāvdaļas.

Pastāvīgs kuņģa epitēlija bojājums ar divpadsmitpirkstu zarnas saturu izraisa tā šūnu distrofiju un nekrobiotisko transformāciju. Šajā gadījumā tiek ietekmēta tikai kuņģa epitēlija virsma, un process ir fokāls. Šī iekaisuma procesa forma tiek klasificēta kā ķīmiski toksiska izraisīta gastrīta (C tips).

Tomēr pastāv nostāja, kas ļauj apšaubīt duodenogastrālā refluksa nozīmi kuņģa gļotādas iekaisuma slimības attīstības mehānismā. Patiesībā kuņģa epitēlijs ir ļoti izturīgs pret žults un citu refluksa sastāvdaļu iedarbību. Pat ilgstoša duodenogastrālā refluksa iedarbība rada nelielus bojājumus tā struktūrai. Daži klīnicisti uzskata, ka satura atpakaļplūsma no divpadsmitpirkstu zarnas ir aizsargreakcija pret sālsskābes pārprodukciju vai kuņģa dziedzeru sekrēcijas aktivitātes regulēšana, t.i., aizvietošana - tās nepietiekamības gadījumā. Divpadsmitpirkstu zarnas refluksa loma joprojām ir diskusiju un pētījumu procesā.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi refluksa gastrīts

Šīs kuņģa epitēlija iekaisuma formas simptomu komplekss bieži vien neatbilst izmeklēšanas laikā konstatētajam bojājuma pakāpei. Bieži vien šīs gastrīta formas acīmredzama klātbūtne, kas diagnosticēta cita iemesla dēļ, var noritēt bez simptomiem.

Tomēr, ja simptomi ir izteikti, pirmās pazīmes, kurām jāpievērš uzmanība, ir sāpes epigastrijā vai smaguma sajūta ēšanas laikā vai tūlīt pēc tās, atraugas, kā arī apēstā ēdiena parādīšanās (regurgitācija), grēmas, slikta dūša, vēdera uzpūšanās, atbaidošas rūgtas garšas parādīšanās mutē, žults vemšana. Vēlāk var pievienoties bieži aizcietējumi vai caureja, dzeltenīgs pārklājums uz mēles, apetītes zudums un svara zudums. Laika gaitā rodas sausa āda, plaisas lūpu kaktiņos (leņķiskais heilīts), vājums un ātrs nogurums – tā izpaužas anēmija un vitamīnu deficīts.

Sāpju sindroms refluksa gastrīta gadījumā nav raksturīgs simptoms, taču daži pacienti sūdzas par intensīvām dedzinošām sāpēm, kas lokalizētas vēdera augšdaļā. Tas parasti parādās periodiski, to raksturo paroksizmāli lēkmes un bieži vien ir fiziskas slodzes vai emocionālu uzliesmojumu un stresa situāciju sekas.

Iepriekš aprakstītajiem simptomiem var būt pievienots klepus, ko parasti uzskata par saaukstēšanās prerogatīvu, taču praksē to bieži izraisa gastroezofageālais reflukss. Klepus ar refluksa gastrītu parasti ir novājinošs, to nepavada iesnas un iekaisis kakls. To parasti pavada citi dispepsijas traucējumi, vispārējs vājums un nespēks.

Akūts refluksa gastrīts nav īsti pareiza definīcija, jo akūts nozīmē kuņģa epitēlija iekaisumu vienreizēju intensīvu kairinātāju iedarbības rezultātā. Refluksa gastrīts attīstās pastāvīga kuņģa gļotādas kairinājuma dēļ, ko izraisa regulāra zarnu satura refluksa veidošanās. Vairumā gadījumu tam raksturīga asimptomātiska gastrīta gaita, un tas bieži tiek atklāts nejauši. Tāpēc, runājot par refluksa gastrītu, mēs domājam hronisku slimību. Ja endoskopista secinājums attiecas uz šīs slimības akūto stadiju, tad, visticamāk, tiek domāts par refluksa gastrīta saasināšanos.

Akūts refluksa gastrīts, pēc dažu autoru domām, attīstījās kā sekundārs stāvoklis pacientiem pēc operācijām gremošanas orgānos. Pēcoperācijas pacientiem, attīstoties refluksa gastrītam, bieži tika atklāta Helicobacter infekcija, polipoza hiperplāzija un peptiskas čūlas.

Hronisks refluksa gastrīts rodas viļņveidīgi, ar gariem latentiem periodiem. Izteikti (iepriekš aprakstīti) simptomi atbilst šīs slimības saasināšanās stadijai.

Vidēji smags refluksa gastrīts var būt bez simptomiem vai ar viegliem simptomiem, un tam var būt tikai viens simptoms, piemēram, grēmas, vēdera uzpūšanās vai citi dispepsijas simptomi. Tie var būt pastāvīgi un novājinoši. Vidēji smags vai smags refluksa gastrīts ir secinājums, kas izdarīts pēc gastroskopijas, un tas vairāk pasaka par kuņģa gļotādas bojājuma pakāpi. Pēc praktizējošu gastroenterologu domām, simptomu smagums šajā slimības formā ne vienmēr atbilst kuņģa epitēlija bojājuma smagumam.

Veidlapas

Žults ir visvairāk pētītā refluksāta sastāvdaļa. Tās skābēm ir galvenā loma šīs slimības patogenezē. Žultsskābes, kas ir virsmaktīvās vielas, spēj izšķīdināt kuņģa gļotādas šūnu membrānu galvenos lipīdu komponentus, izraisot tās bojājumus. Žultsceļu patoloģijas kombinācijā ar antroduodenālo dismotilitāti un sfinktera aparāta nepietiekamību izraisa regulāru ar žultsskābēm piesātināta zarnu satura refluksu kuņģī. Pastāvīga žults dedzināšana izraisa žults refluksa gastrītu. Nav specifisku simptomu, kas ļautu to atšķirt no citiem šīs patoloģijas veidiem pēc klīniskām izpausmēm; visbiežāk žults reflukss izpaužas kā atraugas un grēmas.

Žultsceļu refluksa izraisītas kuņģa gļotādas morfoloģiskas transformācijas ir pastiprināta gļotu šūnu proliferācija uz kuņģa virsmas un attiecīgi epitēlija proliferācija, tūska uz mērena iekaisuma procesa fona. Epitēlija virsma iegūst bazofilu struktūru, kas piesātināta ar nukleīnskābēm, praktiski bez gļotām. Epitēlija šūnās notiek distrofiskas izmaiņas (vakuolārā deģenerācija, kariopiknoze), kas noved pie nekrobiozes sākuma un eroziju veidošanās, jo tur esošie kuņģa dziedzeri pārstāj ražot aizsargājošās gļotas. Šis process galu galā var attīstīties par erozīvu refluksa gastrītu, kas izpaužas kā asiņošana no erozijām un brūnganu un asiņainu svītru klātbūtne vemšanā un fekālijās.

Kuņģa gļotādas bojājumus, ko izraisa divpadsmitpirkstu zarnas satura reflukss, bieži provocē iekaisuma patoloģija un hipertensija divpadsmitpirkstu zarnā (refluksa gastrīts-duodenīts). Patoloģiskas izmaiņas var diagnosticēt tikai ar duodenogastroskopijas, kā arī kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas biopsijas analīzes palīdzību. Šāda veida gastrītam nav specifisku simptomu.

Katarāla refluksa gastrīts (vienkāršs) – parasti šajā gadījumā mēs runājam par akūtu gastrītu un virspusēju epitēlija bojājumu. Šāda veida slimības gadījumā gļotāda pietūkst, pastāv iespēja izplatīties uz visu tās virsmu un tajā sākas distrofiskas izmaiņas. Simptomi parasti ir izteikti, bet bez specifiskuma.

Virspusēja iekaisuma lokalizācija kuņģa pyloriskajā daļā apvienojumā ar sfinktera muskuļu nepietiekamību starp kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnu noved pie tā, ka pārtikas kunkuļi, kas bagātīgi aromatizēti ar sālsskābi, var nekontrolējami iekļūt zarnās, sadedzinot tās bulbītu un izraisot tajā iekaisuma procesu, ko sauc par bulbītu. Pati sfinktera nepietiekamība neaizkavē satura atplūšanu atpakaļ kuņģī. Šāda netraucēta nepilnīgi pārstrādātas pārtikas pārvietošanās vienā (pareizā) virzienā un tās atplūšana atpakaļ galu galā noved pie refluksa gastrīta-bulbīta diagnozes.

Kā jau minēts, visbiežāk epitēlija bojājumi divpadsmitpirkstu zarnas satura refluksa laikā rodas kuņģa antrālajā daļā (antrālais refluksa gastrīts). To sauc arī par distālo refluksa gastrītu, jo šajā kuņģa daļā ietilpst antrālā daļa, pylorus kanāls un pylorus sfinkters. Šī zona visvairāk cieš no refluksa refluksa un tiek skarta pirmā. Attīstās fokālais refluksa gastrīts. Ja slimība netiek laikus diagnosticēta un netiek uzsākta ārstēšana, atrofiskas izmaiņas vēlāk pastiprinās. Dažreiz tiek novērots jaukts refluksa gastrīts, kurā epitēlija iekaisušās, bet joprojām "strādājošās" virsmas laukumi apvienojas ar kuņģa dziedzeru atrofijas zonām - hiperēmiskas virsmas perēkļi mijas ar pelēcīgām atrofijas zonām.

Attīstības sākumā neatrofisks refluksa gastrīts, gan fokāls, gan virspusējs, un pat noritot bez izteiktiem simptomiem, neizskatās pēc ļoti nopietnas slimības. Progresējošais proliferācijas process un displāzijas izmaiņas noved pie tā, ka nākotnē attīstās atrofisks refluksa gastrīts. Šāda veida slimības galvenā atšķirīgā iezīme ir zimogēnu un parietālo šūnu atrofija kuņģa epitēlija dziļajos slāņos un to aizstāšana ar tā sauktajām pseidopiloriskajām šūnām, kas nespēj ražot gremošanas hormonus un sērskābi. Kuņģa gļotādas atrofiskas transformācijas, īpaši resnās zarnas metaplāzija, rada ļaundabīgu audzēju risku.

To pašu var teikt par hiperplastisku refluksa gastrītu, kam raksturīga kuņģa gļotādas proliferācija un cistisku, salocītu vai polipozu veidojumu parādīšanās.

Eritēmatozs refluksa gastrīts – šī formulējuma gadījumā gastroskopiskā izmeklēšana atklāj gļotādas apsārtumu. Tā nav diagnoze, bet gan fakta konstatējums, kas liecina par gastrīta vai citas kuņģa patoloģijas esamību. Galīgās diagnozes noteikšanai nepieciešami papildu izmeklējumi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikācijas un sekas

Faktiski jebkura hroniska iekaisuma procesa veidi kuņģī ir vienas slimības gaitas stadijas vai fāzes un atspoguļo morfoloģiskas izmaiņas tās attīstības procesā. Regulāras kuņģa epitēlija virsmas bojājuma apstākļos tā atjaunošanās process tiek traucēts. Atjaunotais epitēlijs hroniska gastrīta gadījumā atšķiras no veselā un pārstāj veikt dabiskās funkcijas. Patoloģiskā procesa attīstība liecina par kuņģa gļotādas disreģenerāciju.

Negatīvas izmaiņas, kas rodas kuņģa gļotādā, pastiprina nelaikā diagnozes noteikšana un ilgstoša ārstēšanas neesamība. Visnepatīkamākās šīs patoloģijas ignorēšanas sekas var būt ļaundabīga audzēja attīstība. Šajā ziņā īpaši bīstami tiek uzskatīti epitēlija atrofisko un hiperplastisko transformāciju attīstības posmi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika refluksa gastrīts

Pieņēmums par refluksa gastrīta klātbūtni tiek izdarīts, pamatojoties uz pacienta sūdzībām, viņa rūpīgu izmeklēšanu un nopratināšanu, kuras laikā tiek atklāts slimības cēlonis. Īpaša uzmanība tiek pievērsta cilvēkiem, kuriem veiktas operācijas gremošanas orgānos. Instrumentālā diagnostika ļauj apstiprināt vai atspēkot iespējamo diagnozi. Saskaņā ar fibrogastroduodenoskopijas rezultātiem tiek atklāts fokāls iekaisuma process (parasti antrumā), bieži - epitēlija tūska, kuņģa satura nokrāsa ir dzeltenīga. Iekaisuma process refluksa gastrīta gadījumā parasti ir nenozīmīgs. Sfinkteris starp kuņģa pylorisko daļu un divpadsmitpirkstu zarnu ir paplašināts.

Pašlaik gastrīts (duodenīts, ezofagīts) ir histoloģiska diagnoze, tāpēc precīzs secinājums tiek sniegts, pamatojoties uz fibrogastroduodenoskopijas laikā ņemto biopsijas paraugu mikroskopiju. To pētot, tiek konstatētas hiperplastiskas izmaiņas gļotādā, pletoritāte bez ievērojama iekaisuma, neatgriezeniskas šūnu izmaiņas un to bojāeja, reizēm arī zarnu tipa metaplāzija.

Ar antroduodenālās manometrijas vai gastrogrāfijas palīdzību tiek pētīta dažādu gastroduodenālās zonas daļu kontraktilā aktivitāte un muskuļu kontrakciju koordinācija, pH-metrija vai histamīna (gastrīna) tests ļauj novērtēt skābuma līmeni, kontrasta rentgenogrāfija vai ikdienas pH-metrija, izmantojot Gastroscan-24, – divpadsmitpirkstu zarnas refluksa klātbūtni.

Lai identificētu vienlaicīgas patoloģijas un testus, tiek noteikta gremošanas orgānu ultraskaņas izmeklēšana: asinis, urīns, fekālijas.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar antroduodenālā un gastroezofageālā reģiona čūlainajiem un audzēja bojājumiem.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Profilakse

Kuņģa gļotādas iekaisuma, ko izraisa duodenogastrālais reflukss, profilakse, pirmkārt, ir divpadsmitpirkstu zarnas satura atpakaļplūsmas novēršana. Ne pārāk oriģināla ideja, bet, pirmkārt, ir jāievēro veselīga dzīvesveida noteikumi, jāēd racionāli, jācenšas palielināt izturību pret stresu, nevajag kairināties un nervozēt par sīkumiem.

Ja anatomisku vai citu iemeslu dēļ periodiski parādās reflukss, ir vērts ievērot vienkāršus noteikumus. Pirmkārt, jāveic pārbaudes, jo jo agrāk tiek uzsākta ārstēšana, jo efektīvāka tā ir. Otrkārt, jāievēro uztura normas un jāatsakās no sliktiem ieradumiem.

Pirms ēšanas daži uztura speciālisti iesaka izdzert glāzi ūdens, lai samazinātu kuņģa sulas skābumu. Izvairieties no vēdera muskuļu sasprindzināšanas tūlīt pēc ēšanas (neliecieties un neceliet smagus priekšmetus). Neatgulieties atpūsties. Šajā gadījumā ir daudz labāk staigāt. Nevalkājiet ciešu apakšveļu un apģērbu (bikses, jostas, svārkus). Vēlamā gulēšanas poza ir pussēdus (uz augsta spilvena).

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Prognoze

Šī slimība, kā likums, neliedz cilvēkam strādāt un vadīt aktīvu dzīvesveidu, izņemot saasināšanās periodus.Tomēr saprātīgas pieejas gadījumā problēmai( savlaicīga diagnostika, ārstēšana, atbilstošs dzīvesveids) prognoze ir diezgan labvēlīga.

Ilgstoša simptomu ignorēšana, medicīniskās palīdzības meklēšanas atlikšana un ārsta ieteikumu neievērošana attiecībā uz diētu parasti izraisa komplikācijas, ķirurģiskas iejaukšanās un nopietnu dzīves kvalitātes pasliktināšanos.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]