Prostatas adenomas diagnostika

Prostatas adenomas diagnostikai ir šādi mērķi:

• slimības identificēšana, tās stadijas un ar to saistīto komplikāciju noteikšana;
• prostatas adenomas diferenciāldiagnoze ar citām prostatas slimībām un urinācijas traucējumiem;
• optimālās ārstēšanas metodes izvēle.

Viens no steidzamākajiem uzdevumiem prostatas adenomas diagnostikas posmā ir lietišķo pētījumu metožu standartizācija un optimāla diagnostikas algoritma izstrāde. Saskaņā ar Starptautiskās samierināšanas komitejas prostatas hiperplāzijas jautājumos 4. sanāksmes (Parīze, 1997) ieteikumiem ir definētas obligātās pētījumu metodes pacienta stāvokļa sākotnējai novērtēšanai, ieteicamās un izvēles pētījumu metodes. Atsevišķi tiek izceltas diagnostikas metodes, kas nav ieteicamas sākotnējai izmeklēšanai.

Pirmais ietver anamnēzes apkopošanu, pacientu sūdzību kvantitatīvu izpēti, izmantojot IPSS prostatas slimības simptomu vērtēšanas sistēmu un dzīves kvalitātes (QOL) skalu, urinācijas dienasgrāmatas aizpildīšanu (urinācijas biežuma un apjoma reģistrēšana), fizisko apskati, prostatas un sēklas pūslīšu digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu, vispārēju urīna analīzi, nieru darbības novērtēšanu (seruma kreatinīna līmeņa noteikšana) un seruma PSA analīzi.

Ieteicamās metodes ietver urīna atlieku daudzuma noteikšanu ar flutikazona izmeklējumu (UFM) un ultraskaņas izmeklējumu. Papildu metodes ietver padziļinātu pacienta izmeklēšanu, izmantojot spiediena-plūsmas testus un vizualizācijas metodes: transabdominālo un TRUS, ekskrētoru urogrāfiju, uretrocistoskopiju. Sākotnējai izmeklēšanai nav ieteicama retrogrādā uretrogrāfija, urīnizvadkanāla profilometrija, urinēšanas cistouretrogrāfija un urīnizvadkanāla sfinktera EMG.

Otrās vizītes laikā pēc laboratorisko parametru izvērtēšanas tiek veikta prostatas digitālā rektālā izmeklēšana, nieru, urīnpūšļa, prostatas transabdominālā ehogrāfija un prostatas un sēklas pūslīšu TRUS. Pēc UFM veikšanas ar ultraskaņas metodi tiek noteikts atlikušā urīna daudzums. Tiek veikta arī prostatas sekrēta analīze, lai identificētu un novērtētu vienlaicīga hroniska prostatīta smagumu.

Lai precizētu "prostatas adenomas" diagnozi un urodinamisko traucējumu raksturu, atbilstoši indikācijām tiek veiktas šādas pārbaudes: kompleksā urīnizvadkanāla izmeklēšana (cistomanometrija, "spiediena plūsma", EMG, urīnizvadkanāla spiediena profils), ekskrēcijas urogrāfija, uretrocistogrāfija, renogrāfija vai dinamiskā nefroscintigrāfija, prostatas biopsija utt.

Simptomu iedalījums obstruktīvos un kairinošos tiek uzskatīts par būtisku klīniskā izpratnē. Tas ļauj pirmajā posmā, iespējams, novērtēt obstrukcijas mehānisko un dinamisko komponentu līdzdalības pakāpi un plānot turpmāku pacienta izmeklēšanas programmu, tostarp prostatas adenomas diferenciāldiagnozes veikšanai ar citām slimībām, kurām ir līdzīgi urinācijas traucējumi.

Lai apkopotu atbilstošu anamnēzi, īpaša uzmanība jāpievērš slimības ilgumam, urīnceļu stāvoklim, iepriekšējai ķirurģiskai ārstēšanai un manipulācijām ar tiem, jānoskaidro, kāda ārstēšana tika veikta un tiek veikta pašlaik prostatas adenomas gadījumā. Tiek noskaidrots blakusslimību raksturs. Šajā gadījumā īpaša uzmanība tiek pievērsta slimībām, kas var izraisīt urinācijas traucējumus (multiplā skleroze, parkinsonisms, insults, muguras smadzeņu slimības, mugurkaula slimības un traumas, diabēts, alkoholisms u.c.). Turklāt tiek novērtēta pacienta vispārējā veselība un sagatavotības pakāpe iespējamai ķirurģiskai iejaukšanai.

Prostatas adenomas simptomi kvantitatīvi jānovērtē, izmantojot starptautisko prostatas slimību simptomu kopējās novērtēšanas sistēmu IPSS un dzīves kvalitāti (QOL). Kopējais punktu skaits tiek dokumentēts šādi: S - 0-35; QOL - 6. Šajā gadījumā simptomu smagums ar IPSS 0-7 tiek vērtēts kā nenozīmīgs, ar 8-19 kā mērens un 20-35 kā smags. Vispārējas pacienta ar prostatas adenomu izmeklēšanas laikā īpaša uzmanība jāpievērš suprapubiskās zonas izmeklēšanai un palpācijai, lai izslēgtu urīnpūšļa pārpildīšanu, novērtētu taisnās zarnas sfinktera tonusu, bulbokavernozo refleksu, lai novērtētu apakšējo ekstremitāšu ādas motorisko funkciju un jutīgumu, lai identificētu vienlaicīgu neirogēnu traucējumu pazīmes.

Neskatoties uz tehnisko diagnostikas rīku nozīmīgo lomu, prostatas palpācijai ir liela nozīme, jo tās rezultātu izvērtēšanā tiek iekļauta ārsta personīgā pieredze. Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana ļauj noteikt prostatas izmēru, konsistenci un konfigurāciju, tās sāpīgumu (hroniska prostatīta gadījumā), sēklas pūslīšu izmaiņas un savlaicīgi atklāt prostatas vēža palpācijas pazīmes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prostatas adenomas laboratoriskā diagnostika

Prostatas adenomas laboratoriskā diagnostika tiek samazināta līdz iekaisuma komplikāciju, nieru un aknu mazspējas pazīmju un asinsreces izmaiņu noteikšanai. Klīniskajām asins un urīna analīzēm nekomplicētas prostatas adenomas gadījumā jābūt normālām. Iekaisuma komplikāciju klātbūtnē var būt leikocītu reakcija un ESR palielināšanās.

Hroniskas nieru mazspējas gadījumā var samazināties hemoglobīna līmenis un sarkano asinsķermenīšu skaits. Leikocitūrija norāda uz iekaisuma komplikāciju pievienošanos, un hematūrija var būt urīnpūšļa kakliņa varikozu vēnu, urīnpūšļa akmeņu un hroniska cistīta sekas. Lai noskaidrotu visus mikrohematūrijas gadījumus, jāveic atbilstoši diagnostikas pasākumi. Pirms operācijas visos gadījumos jāveic urīna bakterioloģiskais pētījums, lai noteiktu mikrofloras jutību pret antibiotikām un ķīmijterapijas līdzekļiem.

Nieru darbības traucējumus norāda paaugstināts kreatinīna un urīnvielas līmenis asins serumā. Agrāka pazīme ir nieru koncentrēšanās spēju samazināšanās, par ko liecina urīna īpatnējā svara samazināšanās.

Aknu darbības traucējumi var būt saistīti ar hronisku nieru mazspēju vai būt vienlaicīgu slimību sekas, ko var atklāt, nosakot kopējo, tiešo un netiešo bilirubīnu, aminotransferāžu aktivitāti, protrombīna holīnesterāzi, olbaltumvielu saturu un olbaltumvielu frakcijas asinīs. Disproteinēmija ir svarīga lēna hroniska pielonefrīta diagnostiska pazīme pacientiem ar prostatas adenomu, kas norāda uz olbaltumvielu sintēzes traucējumiem aknās. Pētījumi liecina, ka pielonefrīta latentajā fāzē pacientiem ar prostatas adenomu ir tendence samazināties kopējam olbaltumvielu daudzumam asinīs, savukārt aktīvā iekaisuma fāzē tiek novērota hiperproteinēmija, kas palielinās, attīstoties hroniskai nieru mazspējai.

Liela nozīme ir asins recēšanas izpētei pirms operācijas. Nieru disfunkcija pacientiem ar prostatas adenomu hroniska pielonefrīta attīstības laikā ir saistīta ar hemokoagulācijas sistēmas izmaiņām, kas izpaužas gan kā asins recēšanas spējas samazināšanās, gan hiperkoagulācijas pazīmes, un ir pamatā iespējamām trombemboliskām un hemorāģiskām komplikācijām.

PSA līmeņa noteikšana kombinācijā ar prostatas palpāciju un transrektālu ehogrāfiju pašlaik ir labākais veids, kā atklāt ar prostatas adenomu saistītu vēzi un atlasīt pacientu grupu biopsijai. Plaši izplatītā ilgstošas medikamentozas terapijas un alternatīvu termisko metožu izmantošana prostatas adenomas ārstēšanā padara šo pētījumu vēl aktuālāku.

PSA vērtības var ietekmēt tādi faktori kā ejakulācija dienu pirms testa, hronisks prostatīts, instrumentālas manipulācijas prostatas urīnizvadkanāla rajonā, išēmija vai prostatas infarkts. Pašlaik tiek pētīta digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas ietekme.

Metodes diagnostiskā vērtība ievērojami palielinās, nosakot brīvās PSA frakcijas koncentrāciju un tās attiecību pret kopējo PSA līmeni asins serumā. Ir zināms, ka prostatas specifisko antigēnu var pārstāvēt brīvais (PSA 10–40%) un formas, kas saistītas ar α1-antihimotripsīnu (PSA-ACT -60–90%), α2-makroglobulīnu (<0,1%), proteāzes inhibitoru (<1,0%) un inter-α-tripsīna inhibitoru (<0,1%). Ir konstatēts, ka prostatas vēža gadījumā PSA saturs ir zemāks nekā prostatas adenomas gadījumā. Attiecība (PSA/PSA mazāka par 15%) norāda uz iespējamu latenta prostatas vēža klātbūtni. Pacientiem ar šo rādītāju nepieciešama biopsija.

Prostatas adenomas instrumentālā diagnostika

Galvenās indikācijas biopsijai prostatas adenomas gadījumā ir klīniskie dati, kas norāda uz šīs slimības kombinācijas iespējamību ar prostatas vēzi. Palpācijas pazīmju klātbūtne, kas liecina par aizdomīgiem prostatas vēža gadījumiem, vai PSA līmeņa paaugstināšanās virs 10 µg/ml (ar PSA vērtību >0,15), padara nepieciešamu prostatas biopsiju. Biopsijas indikāciju sarakstu pacientiem ar prostatas adenomu var paplašināt. Pieaugošā interese par medikamentozo terapiju un konservatīvo ārstēšanas metožu lomas pieaugums diktē nepieciešamību pēc aktīvākiem pasākumiem, kuru mērķis ir atklāt latentu vēzi, jo īpaši tāpēc, ka 20–40 % ļaundabīgo prostatas audzēju agrīnā stadijā nav saistīti ar PSA līmeņa paaugstināšanos. Turklāt dažos gadījumos prostatas biopsija var palīdzēt prognozēt konservatīvas ārstēšanas rezultātus.

Apakšējo urīnceļu endoskopiskā izmeklēšana pacientiem ar prostatas adenomu tiek uzskatīta par izvēles metodi. Uretrocistoskopija ir indicēta hematūrijas, pat anamnēzes, vai aizdomu par urīnpūšļa audzēju gadījumā, pamatojoties uz rentgena izmeklējumu vai prostatas ultraskaņu. Dažos gadījumos būtiskas izmaiņas urīnpūšļa detrusora muskuļā tā hipertrofijas, trabekularitātes, divertikulozes vai akmeņu veidošanās dēļ neļauj izslēgt urīnpūšļa audzēja klātbūtni. Tā ir indikācija endoskopiskai izmeklēšanai. Turklāt dažu alternatīvu prostatas adenomas ārstēšanas metožu, piemēram, termoterapijas, fokusētas ultraskaņas termiskās ablācijas, radiofrekvences transuretrālas termiskās destrukcijas, intersticiālas lāzerkoagulācijas, transuretrālas adatas ablācijas, balona paplašināšanas, stenta ievietošanas, rezultāts ir atkarīgs no prostatas anatomiskās konfigurācijas, kas attaisno uretrocistoskopijas izmantošanu, gatavojoties šīm procedūrām. Endoskopiskās izmeklēšanas nepieciešamība tiek noteikta katrā konkrētā gadījumā, pamatojoties uz klīnisko situāciju.

Dinamiskās radioizotopu metodes spēlē svarīgu lomu nieru un augšējo urīnceļu funkcionālā stāvokļa novērtēšanā. Dinamiskā nefroscintigrāfija un radioizotopu renogrāfija ļauj novērtēt nieru filtrācijas un sekrēcijas funkcijas, urīna transportu caur augšējiem urīnceļiem, veikt radioizotopu UFM un noteikt atlikušā urīna daudzumu.

Rentgena izmeklēšanas metodes nesen bija vadošās diagnostikā un ārstēšanas taktikas noteikšanā pacientiem ar prostatas adenomu. Tomēr pēdējā laikā viedoklis par šo metožu lomu ir mainījies, kas atspoguļojas Starptautiskās konsensa komitejas par prostatas adenomu ieteikumos, saskaņā ar kuriem ekskrēcijas urogrāfija tiek klasificēta kā izvēles metode, un tā jāveic atsevišķiem pacientiem saskaņā ar šādām indikācijām:

• urīnceļu infekcijas pašreizējā vai anamnēzē;
• hematūrija;
• Urolitiāzes pašreizēja vai anamnēze:
• iepriekšējo operāciju vēsture uroģenitālajā traktā.

Rentgena izmeklējums parasti sākas ar urīnceļu sistēmas izmeklējumu, kurā var atklāt akmeņus nieru, urīnvadu vai urīnpūšļa projekcijā. Ekskrēcijas urogrāfija ļauj noskaidrot augšējo urīnceļu stāvokli, nieru iegurņa un urīnvadu paplašināšanās pakāpi un identificēt vienlaicīgas uroloģiskās slimības. Tomēr ekskrēcijas urogrāfijas veikšana nieru mazspējas gadījumā nav piemērota tās zemā informācijas satura dēļ.

Cistogrāfija ir vērtīga prostatas adenomas diagnostikas metode. Dissencējošā cistogramma parāda urīnpūsli ar pildījuma defektu kakla rajonā paugura veidā, ko izraisa palielināta prostata. Var būt redzami arī divertikuli, akmeņi un urīnpūšļa audzēji. Hiperplastisku audu saspiestu intramurālo urīnvadu un to jukstavezikālo segmentu deformācijas ar sub- vai retrotrigonālu augšanu gadījumā var novērot raksturīgu radiogrāfisku simptomu - "zivju āķus". Dažreiz, lai iegūtu skaidrākus urīnpūšļa attēlus, tiek veikta augšupejošā cisto- un pneimocistogrāfija vai kombinēta Kneise-Šobera cistogrāfija ar vienlaicīgu 10-15 ml RVC un 150-200 ml skābekļa ievadīšanu. Tomēr šo pētījumu pielietojuma joma pašlaik aprobežojas ar vienlaicīgu urīnpūšļa audzēju diagnostiku, jo prostatas konfigurāciju, augšanas virzienu un izmēru var efektīvāk reģistrēt ar ultraskaņu.

Retrogrādajās uretrocistogrammās prostatas adenomas gadījumā novērojama prostatas urīnizvadkanāla pagarināšanās, deformācija un sašaurināšanās. Visbiežākā šīs metodes indikācija ir nepieciešamība veikt prostatas adenomas diferenciāldiagnostiku ar citām slimībām, kurām raksturīgi infravezikālas obstrukcijas simptomi: urīnizvadkanāla striktūru un urīnpūšļa kakliņa sklerozi. Turklāt uretrocistogrāfiju var izmantot, lai izmērītu prostatas urīnizvadkanāla garumu no urīnpūšļa kakliņa līdz sēklas pauguram, kas dažreiz ir nepieciešams, plānojot ārstēšanu ar termiskām metodēm, balona paplašināšanu vai prostatas stenta ievietošanu.

Datortomogrāfija papildina ar ehogrāfiju iegūtos prostatas diagnostikas datus un sniedz plašu informāciju par tās topogrāfiski-anatomisko saistību ar blakus esošajiem orgāniem. Tam ir liela nozīme prostatas adenomas diferenciācijā no vēža un ļauj iegūt precīzu informāciju par ļaundabīgā procesa izplatību ārpus kapsulas un reģionālo limfmezglu iesaisti. Prostatas adenomas ainu datortomogrāfijā veido viendabīgas masas ar skaidrām, vienmērīgām kontūrām. Svarīgākās orgānu izmaiņu pazīmes vēža attīstības laikā ir izplūdušas dziedzera kontūras, asimetriska palielināšanās, struktūras neviendabīgums ar palielināta blīvuma un retinājuma apgabaliem, kā arī reģionālo limfmezglu palielināšanās. Taču šī metode neļauj agrīnā stadijā diferencēt vēzi no prostatas adenomas un hroniska prostatīta.

Nesen publicēti dati par MRI izmantošanu prostatas slimību gadījumā. Viena no metodes priekšrocībām ir precīzāka orgāna anatomiskās struktūras, konfigurācijas un izmēra noteikšana, pateicoties attēla iegūšanai trīs telpiskās dimensijās. Vēl viena priekšrocība ir spēja novērtēt audu īpašības un noteikt prostatas zonālo anatomiju. MRI ļauj skaidri noteikt prostatas centrālo, perifēro un pārejas zonu, izmērīt un salīdzināt to izmērus, kā arī noteikt hiperplastisko audu apjomu. Pētījuma precizitāti palielina, izmantojot īpašas transrektālas emitera spoles. Tipiskos gadījumos MRI rezultāti ļauj iepriekš spriest par prostatas morfoloģisko struktūru un stromas-epitēlija attiecību. Dziedzeru hiperplāzijas gadījumā attēla blīvums ir tuvs taukaudiem, un, ja dominē stromas komponents, raksturīgs lielāks blīvums. Tas ir svarīgi ārstēšanas taktikas, galvenokārt konservatīvas, noteikšanā.

Lielākajai daļai gados vecāku un senilu vīriešu (80–84 %), kuri sūdzas par biežu un apgrūtinātu urinēšanu, vāju urīna strūklu un obligātu vēlmi urinēt, kad ar digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu un ultraskaņu tiek konstatēta prostatas palielināšanās, prostatas adenomas diagnoze ir neapšaubāma. Tomēr 16–20 % pacientu apakšējo urīnceļu disfunkcijas simptomi nav saistīti ar prostatas adenomu. Šajā gadījumā tiek veikta diferenciāldiagnostika ar citu etioloģiju obstruktīviem un neobstruktīviem procesiem, kuriem raksturīgi līdzīgi klīniskie simptomi.

Ultraskaņa ļauj iegūt ārkārtīgi svarīgu informāciju par nieru stāvokli, izmēru un parenhīmas biezumu, nieru iegurņa aiztures izmaiņu klātbūtni un pakāpi, vienlaicīgām uroloģiskām slimībām, kā arī urīnpūšļa un prostatas stāvokli.

Prostatas adenomas gadījumā ultraskaņas izmeklējumi atklāj dažādas pakāpes prostatas palielināšanos, kas noapaļota veidojuma veidā ar gludām kontūrām daļēji aizver urīnpūšļa lūmenu. Šajā gadījumā tiek novērtēts prostatas izmērs un konfigurācija, mezglu augšanas virziens, ehostruktūras izmaiņas, akmeņu un kalcifikāciju klātbūtne. Pētījuma laikā ir jānosaka urīnpūšļa tilpums, kad rodas vēlme urinēt, jāpievērš uzmanība tā kontūru gludumam, ultraskaņas detrusora hipertrofijas un trabekularitātes pazīmēm. Metode ļauj ar augstu ticamību izslēgt divertikulu, akmeņu un urīnpūšļa audzēju klātbūtni. Taču transabdominālās ultraskaņas diagnostiskās iespējas aprobežojas tikai ar vispārēja priekšstata iegūšanu par prostatu. Vairumā gadījumu metode neļauj noteikt specifiskas prostatas vēža pazīmes, īpaši agrīnās stadijās. Iespējama kļūda prostatas tilpuma un hiperplastisko audu mērīšanā.

TRUS ir svarīgs prostatas adenomas (prostatas dziedzera) diagnostikas posms. Tā ļauj detalizēti novērtēt prostatas struktūru, precīzi izmērīt tās izmēru un tilpumu, atsevišķi aprēķināt hiperplāzijas mezglu tilpumu, noteikt prostatas vēža, hroniska prostatīta, prostatas sklerozes ultraskaņas pazīmes. Mūsdienu transrektālu daudzplānu vai divplānu sensoru ar mainīgu skenēšanas frekvenci (5–7 MHz) izmantošana ļauj iegūt detalizētu orgāna attēlu gan gareniski, gan šķērsgriezumā, kas ievērojami palielina metodes diagnostiskās iespējas un mērījumu precizitāti.

Agrākā prostatas adenomas ehogrāfiskā pazīme ir prostatas izmēra palielināšanās, galvenokārt anteroposterior izmēra palielināšanās attiecībā pret augstumu. Vairumā gadījumu hiperplastiskos mezglus diferencē kalcifikāciju ķēde uz robežas ar prostatas perifērajām daļām. Mezglu ehogenitāte ir atkarīga no stromas vai dziedzeru elementu pārsvara. Slimības attīstība noved pie tālākām prostatas konfigurācijas izmaiņām, kas iegūst sfērisku vai olveida formu. Tajā pašā laikā tiek atzīmēts centrālās zonas tilpuma palielināšanās, salīdzinot ar perifēro zonu, ko saspiež un izstumj uz āru hiperplastiski prostatas audi, un ievērojams tilpums perifēro zonu var vizualizēt kā plānu hipoehogēnu joslu orgāna perifērijā, apgabalā, kas atrodas blakus taisnajai zarnai.

Dažos gadījumos prostata iegūst bumbierveida formu izolēta vidējās daivas palielināšanās dēļ, ja sānu daivās nav izteiktu hiperplastisku izmaiņu. Bieži vien šis prostatas adenomas attīstības variants tiek novērots pacientiem ar ilgu hroniska prostatīta anamnēzi. sklerotisku izmaiņu un kalcifikācijas perēkļu klātbūtne prostatas centrālajā daļā, ko var konstatēt ehogrāfijas laikā. Prostatas adenomas gadījumu identificēšana, kam seko vidējās daivas palielināšanās, ir fundamentāli svarīga, jo infravezikālās obstrukcijas straujā progresēšana šādiem pacientiem padara konservatīvu metožu izmantošanu neperspektīvu.

Bieži vien prostatas ultraskaņas izmeklējumos atklājas akmeņi, kalcifikācijas perēkļi un mazas cistas. Kalcifikācijas novēro 70% pacientu, galvenokārt divās vietās:

• parauretrālā un centrālajā zonā, kas visbiežāk novērojama pacientiem ar prostatas adenomu ar vidējās daivas palielināšanos un hroniska prostatīta anamnēzi;
• uz robežas starp centrālo un perifēro zonu ķirurģiskās kapsulas rajonā, kas dažreiz ir gandrīz pilnībā kalcificēta. Šo variantu parasti novēro ar ievērojamu hiperplastisku audu apjomu, kas noved pie prostatas perifērās zonas saspiešanas.

Vairāku mazu cistisko veidojumu parādīšanās prostatas paplašinātās centrālās zonas projekcijā norāda uz hiperplāzijas procesa pēdējo stadiju, kas morfoloģiski atbilst prostatas proliferatīvo centru 5. struktūras tipam. Šai zīmei ir svarīga prognostiska vērtība, īpaši plānojot zāļu terapiju.

Tādējādi transrektālā ehogrāfija pašlaik ir viena no vadošajām prostatas adenomas diagnostikas metodēm, kas ļauj novērtēt prostatas tilpumu, konfigurāciju un ehostruktūru. Tajā pašā laikā hiperplāzijas mezglu augšanas virzienam, vidējās daivas palielināšanās pakāpei un orgāna iekšējās struktūras īpašībām ir nozīmīgāka klīniskā nozīme nekā vienkāršam prostatas tilpuma palielināšanās konstatējumam. Tāpēc transrektālā ehogrāfija jāveic katram pacientam ar prostatas adenomu.

Jaunu ultraskaņas tehnoloģiju ieviešana paver perspektīvas diagnostikā: transrektālā Doplera duplekssonogrāfija ar prostatas asinsvadu krāsu kartēšanu, ierīces, kas ļauj vizualizēt 3. projekciju un konstruēt orgāna trīsdimensiju attēlu, kā arī datorizētas ultraskaņas attēlu apstrādes sistēmas (AUDEX) prostatas vēža agrīnai diagnostikai.

Uroflowmetrija ir vienkāršākais skrīninga tests, kas var identificēt pacientus ar infravezikālu obstrukciju un atlasīt pacientu grupu ar robežurinācijas traucējumiem padziļinātai urodinamiskajai izmeklēšanai. Prostatas adenomas izraisītas infravezikālas obstrukcijas gadījumā samazinās urīna plūsmas maksimālais un vidējais tilpuma ātrums, palielinās urinēšanas ilgums. Uroflowmetriskā līkne kļūst plakanāka un pagarinātāka, un ar ievērojamu urinēšanas akta pārkāpumu tā tik tikko atdalās no bazālā līmeņa. Uroflowmetrija

Visbiežāk izmantotie uroflometriskās līknes novērtēšanas parametri ir maksimālais plūsmas ātrums (Qmax) un izvadītā urīna tilpums (V). Rezultāti tiek dokumentēti kā Qmax (ml/s). Uroflometriskie parametri ir ļoti atkarīgi no urinācijas apjoma, pacienta vecuma un pētījuma apstākļiem. Šajā sakarā, lai iegūtu ticamākus datus, ieteicams veikt UFM vismaz 2 reizes urīnpūšļa funkcionālās piepildīšanās apstākļos (150–350 ml), kad rodas dabiska vēlme urinēt. Papildu faktori, kas ietekmē urinācijas ātrumu, ir vēdera sasprindzinājums un tā fizioloģiskā aizkavēšanās pacienta trauksmes un diskomforta sajūtas dēļ, ko izraisa nepieciešamība urinēt medicīniskā personāla klātbūtnē. Patvaļīga vēdera preses sasprindzināšana, lai atvieglotu urinēšanu, provocē patoloģiski augstu Qmax uzliesmojumu parādīšanos uz raksturīgas intermitējošas urinācijas fona mikrolīknē. Ar urīnizvadkanāla striktūru novērojama plato veida diagramma, un nestabilam detrusoram raksturīga līkne ar strauju paaugstināšanos līdz Qmax mazāk nekā 1 s laikā no urinācijas sākuma.

Lai gan urīnpūšļa urīnizvadkanāla...

Uzticams vairāku viena pacienta pētījumu rezultātu salīdzinājums laika gaitā vai no dažādām pacientu grupām iegūto datu salīdzinājums ir iespējams tikai, pamatojoties uz īpašu indeksu aprēķināšanu, kas atspoguļo proporcionālu vai procentuālu attiecību starp konkrētā uroflometriskā indikatora faktisko vērtību un tā normālo vērtību, kas noteikta noteiktam urinācijas apjomam.

Liela mēroga pētījumos ir noteikta urinācijas parametru izmaiņu atkarība no vecuma. Parasti Qmax samazinās līdz ar vecumu par aptuveni 2 ml/s ik pēc 10 dzīves gadiem. Ja vīriešiem bez apakšējo urīnceļu disfunkcijas pazīmēm 50 gadu vecumā normālais Qmax rādītājs ir vidēji 15 ml/s, tad 83 gadu vecumā tas jau ir 6,3 ml/s. Šāda urodinamisko parametru dinamika vīriešiem bez prostatas adenomas klīniskām pazīmēm ir urīnpūšļa sienas novecošanās rezultāts.

Šajā sakarā uroflougrammu salīdzinošai novērtēšanai un urofloumetrisko indeksu aprēķināšanai pašlaik tiek piedāvātas modificētas nomogrammas, kas pielāgotas katrai vecuma grupai. Mūsdienu urofloumetru modeļos šie aprēķini tiek veikti automātiski.

Atlikušā urīna daudzuma noteikšanai ir būtiska nozīme slimības stadijas un konservatīvas vai ķirurģiskas ārstēšanas indikāciju noteikšanā. Ieteicams to veikt, izmantojot ultraskaņas metodi, tūlīt pēc urinēšanas. Šo pētījumu ieteicams apvienot ar urīna atlikšanas metodi. Nesen izstrādātā radioizotopu urīna atlikšanas metode sniedz iespēju vienlaikus neinvazīvi noteikt urīnpūšļa sākotnējo tilpumu, urīna plūsmas ātrumu un atlikušā urīna daudzumu. Radionuklīdu urīna atlikšanas metode parasti tiek veikta 1-2 stundas pēc renogrāfijas vai nefroscintigrāfijas ar hipurānu. Metode balstās uz radioaktīvā savienojuma daudzuma grafisku reģistrēšanu, tam uzkrājoties urīnpūslī pēc intravenozas ievadīšanas, un tā evakuācijas ātrumu urinēšanas laikā. Pamatojoties uz aktivitātes mērījumiem virs urīnpūšļa pēc urinēšanas, tiek novērtēts atlikušā urīna daudzums.

Atlikušā urīna daudzums vienam un tam pašam pacientam var atšķirties atkarībā no urīnpūšļa piepildījuma pakāpes. Pārpildot urīnpūsli, atlikušais urīns var parādīties pat tiem pacientiem, kuriem iepriekš tā nebija, tāpēc, ja pirmās noteikšanas laikā tiek konstatēts ievērojams atlikušā urīna daudzums, pētījumu ieteicams atkārtot.

Papildu iespējas slēptas detrusora dekompensācijas noteikšanai sniedz farmakokurofloumetrija, nosakot atlikušā urīna daudzumu pēc furosemīda ievadīšanas. Ja ar mēreni izteiktu infravezikālu obstrukciju uz detrusora hipertrofijas fona poliuriskajā fāzē tiek novērota Qmax palielināšanās bez atlikušā urīna, tad ar ievērojamu apakšējo urīnceļu rezerves kapacitātes samazināšanos notiek pastāvīgs Qmax samazinājums uz ievērojama urinēšanas laika palielināšanās un atlikušā urīna tilpuma palielināšanās fona.

Standartizēts pacientu sūdzību pētījums, izmantojot IPSS skalu, digitāla prostatas izmeklēšana. UFM kombinācijā ar transabdominālu un TRUS, kā arī ehogrāfiska atlikušā urīna noteikšana ir galvenās objektīvās dispansera uzraudzības un ārstēšanas efektivitātes novērtēšanas metodes. Prostatas adenomas klīnisko izpausmju klātbūtne un virziens ir atkarīgs no trīs galveno komponentu savstarpējās attiecības: prostatas palielināšanās hiperplāzijas dēļ, simptomu smaguma pakāpe un infravezikālās obstrukcijas pakāpe.

C sektors — pacienti ar prostatas palielināšanos, apakšējo urīnceļu disfunkcijas simptomiem un IVO.

S sektors - pacienti ar asimptomātisku vai minimāli simptomātisku slimības gaitu prostatas hiperplāzijas un IVO klātbūtnē.

P sektors — pacienti ar apakšējo urīnceļu disfunkcijas simptomiem un obstruktīvām izpausmēm bez prostatas adenomas pazīmēm. Šajā grupā var ietilpt pacienti ar urīnpūšļa kakliņa sklerozi, urīnizvadkanāla striktūru, prostatas vēzi vai hronisku prostatītu.

B sektors - pacienti ar prostatas adenomas simptomiem, ja nav vai ir nenozīmīga obstruktīvu izpausmju izpausme. Tas ietver divas pacientu grupas: ar primāru samazinātu detrusora kontraktilitāti un prostatas adenomas gadījumus kombinācijā ar urīnpūšļa hiperrefleksiju. Šī ir vissarežģītākā pacientu kategorija, kurai nepieciešama mērķtiecīga diferenciāldiagnostika.

Pacientu ar apakšējo urīnceļu disfunkcijas simptomiem paplašinātās urīnizvadkanāla izmeklēšanas (UDI) galvenie mērķi ir:

• Atbilstības noteikšana starp esošo apakšējo urīnceļu disfunkciju, prostatas palielināšanos un obstrukciju:
• apakšējo urīnceļu obstrukcijas apstiprināšana, tās pakāpes un atrašanās vietas noteikšana;
• detrusora kontraktilitātes novērtējums;
• subklīniskas neiropātiskas vezikouretrālas disfunkcijas identificēšana un tās ieguldījums prostatas urīnizvadkanāla obstrukcijas attīstībā;
• prognozējot izvēlētās ārstēšanas metodes rezultātus.

Izmeklējot pacientus ar prostatas adenomai raksturīgiem simptomiem, var identificēt šādus apakšējo urīnceļu urodinamisko traucējumu veidus:

• mehāniska IVO, ko izraisa prostatas adenomas augšana;
• dinamiska (simpātiska) obstrukcija, ko izraisa urīnpūšļa kakla, prostatas un prostatas urīnizvadkanāla gludo muskuļu elementu spazmas;
• samazināta detrusora kontraktilitāte;
• detrusora nestabilitāte (obstruktīva vai idiopātiska);
• neirogēna detrusora hiperrefleksija:
• prostatas vai urīnpūšļa paaugstināta jutība.

Īpaša loma ir urodinamiskajām metodēm, izmeklējot pacientus, kuriem anamnēzē ir CNS slimību klīniskas vai subklīniskas izpausmes: diabētiskā polineiropātija, insults, Parkinsona slimība, starpskriemeļu disku izmaiņas utt. kombinācijā ar prostatas palielināšanos. Detalizēts urodinamiskais pētījums šādiem pacientiem ļauj noteikt esošo neirogēno traucējumu ietekmi uz prostatas adenomas simptomiem.

Cistomanometrija - intravezikālā spiediena noteikšana dažādos urīnpūšļa pildīšanās posmos un urinēšanas laikā. Vienlaicīga intraabdominālā spiediena mērīšana ļauj izvairīties no pētījuma rezultātu kropļošanas vēdera muskuļu sasprindzinājuma, pacienta kustību un citu faktoru dēļ. Kombinācijā ar sfinktera EMG metode ir ļoti noderīga pacientiem ar aizdomām par neirogēniem urinācijas traucējumiem. Svarīgi metodes parametri ir cistometriskā kapacitāte, pirmā urinēšanas vēlmes sajūta, urīnpūšļa elastība un spēja nomākt detrusora aktivitāti pildīšanās laikā.

Piepildīšanās fāzē cistomanometrijas dati ļauj novērtēt urīnpūšļa detrusora rezervuāra funkciju, un urīnpūšļa spiediena un tilpuma savstarpējā saistība raksturo tā elastīgās īpašības. Cistomanometrijas līkne atspoguļo sākotnējā intravezikālā spiediena pieauguma fāzi, ko izraisa spēja sarauties, un sekojošo relatīvi stabilo akomodācijas (adaptācijas) fāzi pieaugošajam urīnpūšļa tilpumam.

Veselam cilvēkam pirmā vēlme urinēt rodas, kad urīnpūslis ir piepildīts līdz 100–150 ml un intravezikālais spiediens ir 7–10 cm H2O. Asa vēlme urinēt rodas, kad urīnpūslis ir piepildīts līdz 250–350 ml un intravezikālais spiediens ir 20–35 cm H2O. Šāda veida urīnpūšļa reakciju sauc par normorefleksīvu. Ievērojama intravezikālā spiediena palielināšanās un asas vēlmes urinēt rašanās ar nelielu urīna daudzumu (100–150 ml) atbilst detrusora hiperrefleksijai. Ievērojama intravezikālā spiediena palielināšanās (līdz 10–15 cm H2O), kad urīnpūslis ir piepildīts līdz 600–800 ml, norāda uz detrusora hiporefleksiju.

Cistomanometrija urinēšanas laikā ļauj spriest par vezikoureterālā segmenta caurlaidību un detrusora saraušanās spēju. Parasti maksimālais intravezikālais spiediens urinēšanas laikā vīriešiem ir 45–50 cm H₂O. Intravezikālā spiediena palielināšanās urinēšanas laikā norāda uz urīnpūšļa iztukšošanās šķēršļiem.

Qmax samazināšanās vairumā gadījumu norāda uz intrauretrālās pretestības palielināšanos, bet var būt saistīta ar detrusora saraušanās spējas samazināšanos. Ja obligāto un ieteicamo testu analīze nesniedz pietiekamu pamatu urīnpūšļa obstrukcijas diagnosticēšanai, tad pacientam, īpaši lemjot par invazīvo metožu izvēli prostatas adenomas ārstēšanai, jāveic spiediena-plūsmas pētījums. Metode ir intravezikālā spiediena reģistrēšana urinēšanas laikā, vienlaikus mērot urīna tilpuma plūsmas ātrumu urinācijas laikā.

Spiediena-plūsmas pētījums ir vienīgais veids, kā atšķirt pacientus ar zemu Qmax detrusora disfunkcijas dēļ no pacientiem ar patiesu urīnpūšļa izejas obstrukciju. Zems urīna plūsmas ātrums ar augstu intravezikālu spiedienu norāda uz urīnpūšļa izejas obstrukciju. No otras puses, zema intravezikāla spiediena kombinācija ar relatīvi augstām Qmax vērtībām norāda uz neobstruktīvu urīnceļu obstrukciju.

Pacienti ar robežtraucējumiem ir klīniski nozīmīgi. Viņiem nepieciešama dinamiska novērošana un atkārtoti pētījumi, lai noteiktu dominējošo urodinamisko traucējumu patieso raksturu. Ja pacientam ar urīnceļu disfunkcijas simptomiem nav IVO pazīmju, tad tradicionālās ķirurģiskās ārstēšanas metodes, visticamāk, nebūs efektīvas.

Urīnpūšļa slēgšanas aparāta stāvoklis tiek novērtēts, pamatojoties uz intrauretrālā spiediena profila noteikšanas rezultātiem. Tiek mērīta un reģistrēta pretestība, ko rada izejošais šķidrums (vai gāze) no iekšējā un ārējā sfinktera un prostatas. Tomēr šī metode nav plaši pielietota prostatas adenomas primārajā diagnostikā un galvenokārt tiek izmantota pacientu ar pēcoperācijas urīna nesaturēšanu izmeklēšanā.

Slimības, kurām nepieciešama prostatas adenomas diferenciāldiagnoze

Slimības ar obstruktīviem simptomiem:

• urīnizvadkanāla striktūra;
• urīnpūšļa kakla skleroze;
• prostatas skleroze;
• traucēta urīnpūšļa kontraktilitāte (neirogēni vai citi cēloņi);
• prostatas vēzis.

Slimības ar kairinājuma simptomiem:

• urīnceļu infekcija;
• prostatīts;
• detrusora nestabilitāte;
• urīnpūšļa vēzis (in situ);
• svešķermenis (akmens) urīnpūslī:
• Akmeņi urīnvada apakšējā trešdaļā.

Kā parādīts iepriekš, obligāts urinēšanas mēģinājums un urīna nesaturēšana var rasties arī neobstruktīvu slimību gadījumā un ir saistīti ar detrusora kontrakciju nestabilitāti. Urinācijas traucējumi gados vecākiem un seniliem vīriešiem, kas saistīti ar detrusora kontrakciju nestabilitāti, tiek novēroti smadzeņu aterosklerozes, parkinsonisma, mugurkaula diskogēnu slimību, perniciozas anēmijas un īpaši bieži cukura diabēta gadījumā. Šiem pacientiem parasti ir urīna strūklas pavājināšanās, kas izdalās nelielās porcijās, nepilnīgas urīnpūšļa iztukšošanās sajūta un atlikušā urīna klātbūtne. Šie simptomi bieži tiek interpretēti kā prostatas obstrukcijas izpausmes, un pacientiem tiek veikta ķirurģiska ārstēšana. Nepareizi veikta operācija gadījumos, kad detrusora nestabilitāte nav infravezikālas obstrukcijas sekas, ievērojami pasliktina pacienta stāvokli.

Neirogēnai detrusora hiporefleksijai (arefleksijai) raksturīgas urinēšanas grūtības, kas var novest pie kļūdainas prostatas adenomas diagnozes. Tā rodas, ja ir traucēta eferentu impulsu vadīšana uz urīnpūsli no muguras smadzeņu SII-IV segmentiem, kā arī ja ir traucēti aferenti ceļi no urīnpūšļa uz atbilstošajiem muguras smadzeņu segmentiem vai bojāti supraspinālie vadīšanas ceļi. Detrusora arefleksija var būt išēmiskas vai traumatiskas mielopātijas, multiplās sklerozes, starpskriemeļu disku izmaiņu, diabētiskās polineiropātijas sekas. Neiroloģiskas slimības, kas izraisīja detrusora arefleksiju, diagnozi var noteikt, pamatojoties uz anamnēzi, neiroloģiskiem un urodinamiskiem pētījumiem. Muguras smadzeņu sakrālo segmentu bojājumi tiek diagnosticēti, pamatojoties uz virspusējas jutības samazināšanos starpenē un bulbokavernozā refleksa izzušanu, ko izraisa dzimumlocekļa galviņas īslaicīga saspiešana. Reaģējot uz to, notiek strauja anālās atveres brīvprātīgā sfinktera un bulbokavernozā muskuļa kontrakcija, ko nosaka vizuāli. Bulbokavernozā refleksa neesamība norāda uz refleksa loka bojājumu muguras smadzeņu sakrālo segmentu līmenī. Detrusora arefleksijas diagnozi apstiprina urīnizvadkanāla izmeklējums (UDI): "spiediena plūsma" vai cistomanometrija kombinācijā ar ārējā sfinktera EMG.

Metodiski pareizi organizēta pacientu pārbaude ļauj savlaicīgi atklāt lielāko daļu iepriekš minēto stāvokļu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]