Prostatas vēzis (prostatas vēzis) - Diagnoze

Pašlaik optimālais diagnostikas process agrīnai un līdz ar to savlaicīgai prostatas vēža diagnostikai ietver digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu, seruma PSA un tā atvasinājumu aktivitātes noteikšanu.

Prostatas ultrasonogrāfija (transrektāla, transabdomināla) un transrektāla multifokāla prostatas biopsija. Precīza klīniskā stadijas noteikšana ir būtiska optimālas ārstēšanas stratēģijas izvēlei pacientiem ar prostatas vēzi un palīdz noteikt tās iespējamo iznākumu. Diagnostikas metodes, kas palīdz pētīt slimības izplatību. Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana, PSA līmeņa noteikšana un audzēja diferenciācija, prostatas vēža staru diagnostika un iegurņa limfadenektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitālā taisnās zarnas pārbaude

Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana ir pamata diagnostikas metode pacientu ar prostatas adenomu sākotnējai izmeklēšanai. Tās lietošanas ērtums apvienojumā ar diezgan zemu audzēja procesa izplatības stadijas noteikšanas precizitāti. Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana palīdz identificēt līdz pat 50,0% audzēju ar ekstrakapsulāru augšanu. Apmēram pusei lokalizēta prostatas vēža gadījumu, saskaņā ar digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas datiem, intraoperatīvi tiek noteikta T3 un pat T4 stadija, kas samazina šīs metodes vērtību. Tomēr vienkāršība un zemās izmaksas padara digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu neaizstājamu gan primārajā diagnostikā, gan turpmākajā stadijas noteikšanā, īpaši kombinācijā ar citām metodēm. Seruma prostatas specifiskais antigēns (PSA) ir serīna proteāze, ko gandrīz tikai ražo prostatas epitēlijs. PSA maksimālā normālā vērtība ir 4,0 ng/ml. Jaunākie pētījumi liecina par diezgan augstu klīniski nozīmīgu prostatas vēža gadījumu atklāšanas biežumu (līdz 26,9%) pie zemākām PSA vērtībām. Šajā sakarā lielākā daļa ārvalstu autoru iesaka veikt prostatas biopsiju, ja PSA līmenis paaugstinās virs 2 ng/ml.

PSA līmenis parasti atspoguļo izplatību un ir tieši saistīts ar audzēja patoloģisko stadiju un apjomu. Daudzi pētnieki norāda uz skaidru korelāciju starp PSA līmeni serumā pirms operācijas un ekstrakapsulāras izplatības biežumu. Ir pierādīts, ka pacientiem ar PSA līmeni, kas pārsniedz 10,0 ng/ml, pastāv ievērojams ekstrakapsulāras izplatības risks. Šajā pacientu kategorijā ekstraprostatiskas audzēja izplatīšanās varbūtība ir aptuveni 2 reizes lielāka salīdzinājumā ar tiem, kuru PSA līmenis ir mazāks par 10,0 ng/ml. Turklāt 20% vīriešu ar PSA līmeni, kas pārsniedz 20,0 ng/ml, un 75% ar līmeni, kas pārsniedz 50 ng/ml, ir reģionālo iegurņa limfmezglu bojājumi. PSA līmenis, kas pārsniedz 50 ng/ml, ir saistīts ar augstu diseminēta procesa risku, un vairāk nekā 100 ng/ml vienmēr norāda uz attālām metastāzēm.

Tā kā PSA līmenis ir atkarīgs no vairākām vienlaicīgām dziedzera slimībām (prostatīta, adenomas) un audzēja diferenciācijas pakāpes, tas jānovērtē kombinācijā ar citiem rādītājiem.

Lai palielinātu šīs prostatas vēža (prostatas dziedzera vēža) diagnostikas specifiskumu, tiek piedāvāti dažādi PSA parametri (atvasinājumi), no kuriem šādiem ir liela klīniska nozīme: brīvā un kopējā PSA attiecība (f/t-PSA), PSA gada pieauguma līmenis, prostatas un pārejas zonas PSA blīvuma vērtība, vecuma normas un PSA līmeņa dubultošanās periods. Vislielākā klīniskā nozīme ir brīvā un saistītā PSA attiecības koeficienta (f/t-PSA) noteikšanai. Ja šāda attiecība nepārsniedz 7–10%, mēs galvenokārt runājam par vēzi, savukārt, ja koeficients sasniedz 25%, mēs varam droši runāt par prostatas adenomu. PSA blīvums ir seruma PSA līmeņa attiecība pret prostatas tilpumu. Aprēķinātās vērtības vērtības, kas pārsniedz 0,15 ng/(ml x cm2 ⁾, norāda uz prostatas vēzi. PSA līmeņa gada pieaugums ar secīgiem mērījumiem, kas pārsniedz 0,75 ng/ml, arī nozīmē ļaundabīgu procesu. Tomēr šī rādītāja specifiskums ir diezgan zems, jo tiek izmantotas testa sistēmas ar atšķirīgu sliekšņa jutību.

Izmantojot jaunākos sasniegumus molekulārajā bioloģijā, mēs varam atklāt un ieviest klīniskajā praksē jaunus audzēja marķierus, kuriem ir augstāka jutība un specifiskums salīdzinājumā ar PSA. Starp iespējamām alternatīvām var izcelt hepsīna, NMP 48 un vairāku citu noteikšanu. Par vienu no daudzsološākajiem biomarķieriem tiek uzskatīts PSA3 (DD3), ko var noteikt urīnā pēc prostatas digitālās rektālās izmeklēšanas. Šīs metodes jutība un specifiskums ir attiecīgi 74 un 91%, kas ir īpaši svarīgi pacientu grupai ar PSA zem 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prostatas biopsija

Prostatas biopsija ir svarīgs un nepieciešams posms prostatas vēža diagnostikas procesā. Tā ne tikai nodrošina histoloģisku diagnozes apstiprinājumu, bet arī ļauj novērtēt audzēja izplatību un tā lielumu, diferenciācijas pakāpi un augšanas raksturu. Šiem datiem ir izšķiroša ietekme uz slimības klīniskās stadijas noteikšanu un prognozes noteikšanu konkrētam pacientam, kā arī ārstēšanas metodes izvēli.

Pašlaik pieņemtā metode ir transrektāla multifokāla biopsija ultraskaņas kontrolē, izmantojot īpašu plānu automātisko adatu. Iepriekš plaši izmantotā aspirācijas biopsija, kas ļāva tikai apstiprināt audzēja esamību, bet nesniedza ticamu informāciju par histoloģisko struktūru, tiek izmantota arvien retāk.

Līdz ar seruma PSA noteikšanas ieviešanu klīniskajā praksē, ir paplašinātas indikācijas biopsijas veikšanai.

Standarta indikācijas:

• PSA līmeņa paaugstināšanās virs vecuma normas: robežvērtība tiek uzskatīta par 4 ng/ml, bet pacientiem līdz 50 gadu vecumam šī robeža tiek samazināta līdz 2,5 ng/ml;
• vienreizējs veidojums, kas atklāts prostatā digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas laikā;
• ar TRUS atklāti hipoehogēni perēkļi;
• nepieciešamība precizēt slimības stadiju un noteikt apstiprināta prostatas vēža ārstēšanas metodi, ja nav atbilstošu datu (pēc TUR, atvērtas adenomektomijas), kā arī novērošanas laikā pēc staru terapijas, ja ir aizdomas par slimības recidīvu.

Kontrindikācijas biopsijai var būt izteikti hemoroīdie mezgli, kas apgrūtina ultraskaņas zondes ievietošanu taisnajā zarnā, proktīts, smags pacienta vispārējais stāvoklis, infekcijas slimību saasināšanās, drudzis un pacienta lietošana, kas samazina asins recēšanu.

Galvenais tehniskais princips ir biopsijas sistemātiska izpilde, t.i., audu kolonnas tiek ņemtas ne tikai no aizdomīgām vietām, bet arī vienmērīgi no visas perifērās zonas. Pašlaik standarts joprojām ir sešu lauku (sekstantu) biopsijas shēma, kurā no katras prostatas daivas perifērās zonas tiek ņemtas trīs audu kolonnas: no dziedzera bazālās, vidējās (starp pamatni un virsotni) un apikālās daļas. Kolonnas iegūst, šķērsvirziena skenēšanas plaknē, vertikāles un taisnes, kas iet gar prostatas malu, bisektrisi. Papildu kolonnas tiek ņemtas no hipoehogēniem vai palpējamiem perēkļiem.

Pašlaik daudzsološāka ir injekciju lateralizācijas tehnika. Kolonna tiek ņemta pa dziedzera kontūras malu, nodrošinot maksimālu perifērās zonas audu attēlojumu kolonnā. Pēdējos gados arvien izplatītākas ir kļuvušas shēmas ar 8, 10, 12 vai vairāk injekcijām, kas ir apstiprinājušas savu priekšrocību, īpaši, ja PSA ir mazāks par 10 ng/ml un prostatas tilpums ir lielāks par 50 cm2 ^. Dziedzerim ar tilpumu, kas mazāks par 50 cm2 ^, ir ierosināta ventilatora biopsijas tehnika, kurā visas sešas injekcijas tiek veiktas vienā plaknē, kas iet caur dziedzera virsotni, kas nodrošina pilnīgāku perifērās zonas audu uztveršanu.

Biopsija no sēklas pūslīšiem tiek ņemta, ja PSA līmenis pārsniedz 20 ng/ml, audzējs ir lokalizēts dziedzera bazālajās daļās un ultraskaņas izmeklējumos ir invāzijas pazīmes.

Izvērtējot iegūto biopsijas materiālu, jāņem vērā ne tikai prostatas adenokarcinomas klātbūtne, bet arī bojājuma apjoms (viena vai abas dziedzera daivas, kolonnu skaits ar audzēju un tā lokalizācija daivas ietvaros, audzēja audu noteikšanas biežums vai to apjoms katrā kolonnā), audzēja diferenciācijas pakāpe pēc Glīsona skalas, dziedzera kapsulas iesaistīšanās, asinsvadu un perineurāla invāzija (kā nelabvēlīga prognostiska pazīme), kā arī prostatas intraepiteliāla neoplāzija, īpaši augsta pakāpe, kas tiek uzskatīta par pirmsvēža stāvokli.

Tā kā vēža šūnu neesamība biopsijas laikā iegūtajos audu paraugos negarantē ļaundabīga audzēja neesamību, dabiski rodas jautājums par atkārtotas biopsijas nepieciešamību. Indikācijas atkārtotai biopsijai:

• augstas pakāpes prostatas intraepiteliāla neoplāzija, kas atklāta sākotnējās biopsijas laikā;
• tendence uz PSA daudzuma palielināšanos pacientam ar primāru negatīvu biopsiju, PSA gada pieaugums pārsniedz 0,75 ng/ml;
• iepriekš nekonstatējamu palpācijas un/vai ultraskaņas izmaiņu noteikšana pacientam ar primāru negatīvu biopsiju;
• aizdomas par staru terapijas neradikālo raksturu pacienta novērošanas laikā;
• nepietiekama informācija par audzēju pēc sākotnējās aspirācijas biopsijas.

Atkārtotas transrektāla multifokāla prostatas biopsijas tehnika atšķiras no primārās biopsijas ar nepieciešamību ņemt audu kolonnas ne tikai no dziedzera perifērās zonas, bet arī no pārejas zonas, jo vēža atklāšanas varbūtība tur ar primāru negatīvu biopsiju no perifērās zonas ievērojami palielinās. Tādējādi biopsiju skaits atkārtotās procedūras laikā palielinās, salīdzinot ar pirmo biopsiju. Atkārtotā procedūra tiek veikta 3–6 mēnešus pēc pirmās.

Visbiežāk sastopamās transrektāla prostatas biopsijas komplikācijas ir makrohematūrija, hemospermija, asiņošana no taisnās zarnas, veģetatīvi-vaskulāras reakcijas, drudzis, akūta urīna aizture, urīnpūšļa un urīnizvadkanāla bojājumi. Pastāv arī prostatas abscesa, epididimīta attīstības risks. Audzēja šūnu izplatībai pa adatas ceļu prostatas audos līdz šim nav pierādītas klīniskas nozīmes, tāpat kā iespējamai audzēja hematogēna izplatīšanās biopsijas rezultātā.

Prostatas vēža diferenciācijas pakāpe (prostatas vēzis)

Adenokarcinomas diferenciācijas pakāpe ietekmē arī ekstrakapsulāras izplatības biežumu. Ekstrakapsulāras izplatības noteikšanas varbūtība ķirurģiskajā materiālā, ja Glīsona summa ir mazāka par 7, ir 3,7–16,0 %, bet, ja summa ir 7 vai lielāka, — 32–56 %. Ekstraprostatiskas audzēja izplatības prognozēšanas precizitāte, pamatojoties uz PSA līmeni un Glīsona summu (īpaši pacientiem ar PSA virs 10 ng/ml un Glīsona summu virs 7), ievērojami pārsniedz MRI rezultātus un ir attiecīgi 89,7 % un 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prostatas vēža (prostatas vēža) staru diagnostika

TRUS, KT un MRI tiek izmantoti prostatas vēža diagnostikā un pirmsoperācijas stadijas noteikšanā trim mērķiem: procesa lokālās izplatības pakāpes (hipoehogēni perēkļi, ekstrakapsulāra izplatība un invāzija sēklas pūslīšos), reģionālo limfmezglu stāvokļa un attālo metastāžu klātbūtnes noteikšanai. Daudzos pētījumos nav pierādīta atšķirība prostatas vēža lokālās izplatības pakāpes noteikšanas precizitātē starp MRI un TRUS. Ir pierādīts, ka TRUS jutība, pētot ekstrakapsulāra izplatības klātbūtni un lokalizāciju, ir tikai 66,0%, bet specifiskums prostatas vēža diagnosticēšanā ir 46,0%.

MRI ieviešana klīniskajā praksē ar endorektālu spoli ir palielinājusi metodes jutīgumu un specifiskumu ekstrakapsulāras ekstensijas diagnostikā. Šādu grupu atlases kritēriji:

• vairāk nekā 50,0 % pozitīvu kolonnu iegūtas prostatas biopsijā ar PSA līmeni mazāku par 4 ng/ml un Glīsona skalas punktu skaitu 7:
• PSA līmenis 4–10 ng/ml ar Glīsona skalas rādītāju 5–7:
• PSA līmenis 10–20 ng/ml ar Glīsona skalas rādītāju 2–7

Radiācijas metožu relatīvi zemā efektivitāte reģionālo limfmezglu iesaistīšanās diagnostikā ierobežo to izmantošanu. Lielākā daļa autoru uzskata par lietderīgu veikt datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, lai noteiktu reģionālo limfmezglu iesaistīšanos pacientiem ar fokālām izmaiņām digitālajā taisnās zarnas izmeklēšanā "skrimšļa blīvuma" mezglu veidā (augsta ekstrakapsulāras izplatīšanās varbūtība) un nelabvēlīgiem prostatas biopsijas rezultātiem (Glīsona summa virs 7, perineurāla invāzija).

Kaulu metastāžu klātbūtne un izplatība skaidri atspoguļo prognozi, un to agrīna atklāšana brīdina ārstu par iespējamām komplikācijām. Jutīgākā kaulu metastāžu noteikšanas metode ir scintigrāfija. Pēc jutības tā ir pārāka par fizisko izmeklēšanu, sārmainās fosfatāzes aktivitātes noteikšanu asins serumā (70% gadījumu kaulu metastāzes pavada sārmainās fosfatāzes kaulu izoformas aktivitātes palielināšanās) un rentgenogrāfiju. Kaulu metastāžu noteikšanas varbūtība ar zemu PSA līmeni ir zema, un, ja nav sūdzību par PSA līmeni, kas mazāks par 20 ng/ml, augsti un vidēji diferencētiem audzējiem, no scintigrāfijas var izvairīties. Tajā pašā laikā ar maz diferencētiem audzējiem un kapsulas invāziju osteoscintigrāfija ir indicēta neatkarīgi no PSA līmeņa.

Iegurņa limfadenektomija

Iegurņa limfadenektomija (atklāta vai laparoskopiska) ir "zelta standarts" audzēja procesa izplatības noteikšanai reģionālajos limfmezglos, pateicoties klīnisko un radioloģisko metožu zemajai jutībai un specifiskumam. Tādējādi, saskaņā ar nomogrammām (Partina tabula), reģionālo limfmezglu iesaistīšanās varbūtība ar Glīsona summu 8-10 ir 8-34%, savukārt limfmezglu disekcijas laikā izņemto mezglu histoloģiskā izmeklēšana šajā pacientu grupā uzrādīja audzēja procesa klātbūtni 55-87%. Limfmezglu disekcija bieži tiek veikta pirms dažādām prostatas vēža pacientu ārstēšanas metodēm (retropubiska, starpenes prostatektomija, staru terapija). Kritēriji iegurņa laparoskopiskas limfadenektomijas veikšanai pirms galīgās ārstēšanas iespējas vēl nav galīgi noteikti. Visbiežāk to veic pacientiem ar Glīsona summu vairāk nekā 8, augstu ekstrakapsulāras izplatības varbūtību, saskaņā ar digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu. PSA vairāk nekā 20 ng/ml vai palielinātu limfmezglu klātbūtne saskaņā ar prostatas vēža (prostatas vēža) radioloģisko diagnostiku.

Jāatzīmē, ka iepriekš minēto rādītāju paredzamā vērtība palielinās līdz ar to kopējo novērtējumu. Lielu ieguldījumu šajā jomā sniedza A. V. Partins un līdzautori, kuri, analizējot RP veikšanas rezultātus vairākiem tūkstošiem pacientu, izveidoja nomogrammas (Partina tabulas), kas ļauj prognozēt lokalizēta prostatas vēža, ekstrakapsulāras izplatības, limfmezglu un sēklas pūslīšu bojājumu varbūtību pacientiem. Šīs tabulas tika izstrādātas, pamatojoties uz pirms operācijas iegūto PSA vērtību, Glīsona summas, prostatas biopsijas datu un pēc operācijas iegūtā makropreparāta patomorfoloģisko secinājumu salīdzinājumu.