Prostatas adenomas ārstēšana

Pēdējā laikā prostatas adenomas ārstēšana ir strauji attīstījusies. Ja pirms 5 gadiem praktiski nebija reālas alternatīvas prostatas adenomas (prostatas dziedzera) ķirurģiskai ārstēšanai, tad šodien tiek piedāvāts plašs klāsts ar dažādām šīs slimības ārstēšanas metodēm.

Prostatas adenomas ārstēšana ir iespaidīgs saraksts, un to var attēlot ar šādu klasifikāciju.

• Prostatas adenomas (prostatas dziedzera) ārstēšana ar medikamentiem.
• Prostatas adenomas (prostatas dziedzera) ķirurģiska ārstēšana.
  • Atvērta adenomektomija.
  • Prostatas TUR.
    • Prostatas transuretrāla elektroincīzija.
    • Prostatas transuretrāla elektrovaporizācija
    • Prostatas transuretrālās endoskopiskās lāzerķirurģijas metodes ( vaporizācija, ablācija, koagulācija, iegriezums).
  • Minimāli invazīvas (alternatīvas) prostatas adenomas (prostatas dziedzera) ārstēšanas metodes.
    • Prostatas adenomas (prostatas dziedzera) endoskopiskās termiskās metodes.
      • Intersticiāla lāzerkoagulācija.
      • Transuretrāla adatas ablācija.
    • Prostatas adenomas (prostatas dziedzera) neendoskopiskās termiskās metodes.
      • Transrektāla mikroviļņu hipertermija.
      • Transuretrāla mikroviļņu (radiofrekvences) termoterapija.
      • Transuretrāla radiofrekvences termiskā iznīcināšana.
      • Transrektāli fokusēta ultraskaņas termiskā ablācija.
      • Ekstrakorporāla piroterapija.
    • Balona dilatācija.
    • Prostatas stenti.

Ievērojama skaita metožu klātbūtne, ko izmanto vienas slimības ārstēšanai, norāda, ka neviena no tām nav ideāla un prasa noteikt tās vietu prostatas adenomas ārstēšanas struktūrā. Vienlaikus prostatas adenomas ārstēšanas metodi konkrētā klīniskā gadījumā nosaka efektivitātes un drošības faktoru līdzsvars, kas kopā nodrošina pacienta nepieciešamās dzīves kvalitātes saglabāšanu.

Klīniskā pieredze ļauj mums noteikt gan individuālus, gan grupu kritērijus pacientu ar prostatas adenomu izvēlei ārstēšanai ar noteiktu metodi:

• simptomu raksturs (kairinošs/obstruktīvs) un smaguma pakāpe (IPSS/QOL);
• prostatas adenomas komplikāciju klātbūtne;
• urodinamisko traucējumu raksturs un apmērs saskaņā ar UFM datiem, atlikušā urīna daudzuma un kompleksā UDI noteikšana (cistomanometrija, “spiediena plūsma”);
• prostatas izmērs, ehostruktūra un telpiskā ģeometrija;
• vienlaicīgas (ieskaitot atkārtotas) uroģenitālā trakta infekcijas klātbūtne, galvenokārt hronisks prostatīts;
• augšējo urīnceļu un urīnpūšļa traucējumu stāvoklis un pakāpe;
• pacienta vispārējais somatiskais stāvoklis, vienlaicīgu slimību klātbūtne un smaguma pakāpe

Izvēloties ārstēšanas metodi konkrētam pacientam, nepieciešams izvērtēt vairākus parametrus. Pirmkārt, jānoskaidro, kuras slimības izpausmes dominē prostatas adenomas klīniskajā ainā: kairinājuma simptomi vai obstruktīvas, vai dominē dinamiskas vai mehāniskas obstrukcijas komponentes un kāda ir urodinamisko traucējumu pakāpe. Atbilde uz šiem jautājumiem ļaus mums ar augstu ticamības pakāpi prognozēt slimības attīstību un izvēlēties konkrētam pacientam nepieciešamo ārstēšanas metodi.

Nākamais solis ārstēšanas metodes izvēlē ir ārstēšanas efektivitātes pakāpes noteikšana ar pietiekamu drošības līmeni, kas nepieciešams konkrētajam pacientam. Gados vecākiem pacientiem ne vienmēr ir jācenšas sasniegt maksimālu urīna plūsmas ātrumu, ja ir iespējams nodrošināt apmierinošus urinācijas parametrus ar mazākiem līdzekļiem, vienlaikus saglabājot pieņemamu dzīves kvalitāti. Slimības agrīnā stadijā medikamentozā terapija un minimāli invazīvas metodes var labi nodrošināt nepieciešamo efektivitātes līmeni ar minimālu komplikāciju risku. Alternatīvas metodes var izmantot gan pacientiem ar mērenām prostatas adenomas izpausmēm, gan pacientiem ar somatisku apgrūtinājumu, kad ķirurģiskas ārstēšanas metodes nav drošas.

Prostatas adenomas ārstēšana ar medikamentiem

Zāles ieņem nozīmīgu vietu prostatas adenomas ārstēšanas struktūrā. To lietošanas principi balstās uz mūsdienu slimības patogenēzes koncepcijām. Galvenos zāļu terapijas virzienus, ko izmanto prostatas adenomas ārstēšanai, var attēlot ar šādu klasifikāciju.

• Alfa adrenerģiskie blokatori.
  • Neselektīvs.
  • Selektīvs.
• 5-α-reduktāzes inhibitori.
  • Sintētisks.
  • Augu izcelsmes.
• Fitoterapeitiskie līdzekļi.
• Kombinēta zāļu terapija.

Alfa adrenerģisko receptoru blokatori

Pēdējos gados liela uzmanība tiek pievērsta alfa adrenerģiskajiem receptoru blokatoriem, kuru lietošana tiek uzskatīta par daudzsološu virzienu prostatas adenomas medikamentozajā ārstēšanā. Alfa adrenerģisko blokatoru lietošanas pamatā prostatas adenomas gadījumā ir uzkrātie dati par simpātiskās regulācijas traucējumu lomu slimības patogenezē. Pētījumi ir pierādījuši, ka alfa adrenerģiskie receptori galvenokārt lokalizējas urīnpūšļa kakliņā, urīnizvadkanāla prostatas daļā, prostatas kapsulā un stromā. Alfa adrenerģisko receptoru stimulācija, kas notiek prostatas adenomas augšanas un progresēšanas rezultātā, izraisa urīnpūšļa pamatnes, urīnizvadkanāla aizmugurējās daļas un prostatas gludo muskuļu struktūru tonusa palielināšanos. Šis mehānisms, pēc vairuma pētnieku domām, ir atbildīgs par obstrukcijas dinamiskās komponentes attīstību prostatas adenomā.

Alfa adrenerģisko blokatoru iedarbība ir atkarīga no iedarbības selektivitātes uz dažādiem receptoru apakštipiem. Prostatas adrenerģisko receptoru pētījumi ir pierādījuši alfa adrenerģisko receptoru dominējošo lomu prostatas adenomas patogenezē.

Turpmāka alfa adrenoreceptoru identificēšana dažādos audos, izmantojot farmakoloģiskās un molekulārās bioloģiskās metodes, atklāja trīs receptoru apakštipus. Saskaņā ar jauno Starptautiskās Farmakoloģijas savienības pieņemto nomenklatūru, farmakoloģiskajos pētījumos tie tiek apzīmēti kā alfa-A, alfa-B un alfa-D. Virknē pētījumu ir noskaidrots, ka alfa-A apakštips, kas iepriekš klonēts kā alfa-C, cilvēka prostatā ir vislielākajā daudzumā un veido līdz pat 70% no visiem tās alfa adrenoreceptoriem. Šis apakštips galvenokārt ir atbildīgs par prostatas gludo muskuļu elementu kontrakciju un tam ir vislielākā ietekme uz dinamiskas obstrukcijas attīstību prostatas adenomas gadījumā.

Alfa blokatoru lietošana samazina urīnpūšļa kakliņa un prostatas gludo muskuļu struktūru tonusu, kas noved pie urīnizvadkanāla pretestības samazināšanās un līdz ar to infravezikālas obstrukcijas. Lai gan pašlaik nav precīzi zināms, kurš no receptoru apakštipiem ir atbildīgs par asinsspiediena regulēšanu un blakusparādību rašanos, lietojot alfa blokatorus, tiek pieņemts, ka tieši alfa-B apakštips ir iesaistīts galveno cilvēka artēriju sieniņu gludo muskuļu elementu kontrakcijā.

Kopš pirmās materiālu publicēšanas par alfa blokatoru efektivitāti prostatas adenomas ārstēšanā 1976. gadā visā pasaulē ir veikti vairāk nekā 20 pētījumi par dažādām zālēm ar līdzīgu iedarbību. Alfa blokatoru lietošanas rezultātu izpēte pacientiem ar prostatas adenomu sākās ar neselektīviem medikamentiem, piemēram, fentolamīnu. Ir konstatēts, ka ilgstoša šo medikamentu lietošana I stadijas prostatas adenomas gadījumā ļauj sasniegt efektu 70% gadījumu. Tomēr mūsdienās neselektīvo alfa blokatoru lietošana ir ierobežota biežas sirds un asinsvadu sistēmas blakusparādību rašanās dēļ, kas novērotas 30% pacientu.

Pašlaik klīniskajā praksē veiksmīgi tiek izmantoti selektīvie alfa adrenoblokatori, piemēram, prazosīns, alfuzosīns, doksazosīns un terazosīns, kā arī superselektīvais alfa1 adrenoblokators tamsulosīns. Jāatzīmē, ka visiem tiem (izņemot tamsulosīnu) ir salīdzināma klīniskā iedarbība ar praktiski vienādu blakusparādību skaitu.

Kontrolēti pētījumi liecina, ka, lietojot alfa blokatorus, simptomu samazināšanās ir aptuveni 50–60%. Dažos gadījumos tā sasniedz 60–75%. Selektīvie alfa blokatori ietekmē gan obstruktīvos, gan kairinošos slimības simptomus. Pētījumi ar doksazosīnu un alfuzosīnu atklāja obstruktīvo simptomu samazināšanos par 43 un 40%, bet kairinošo simptomu regresiju attiecīgi par 35 un 29%. Alfa blokatori ir īpaši efektīvi pacientiem ar smagu dienas un nakts polakiūriju, obligātu vēlmi urinēt ar nelieliem vai vidēji smagiem dinamiskas obstrukcijas simptomiem.

Uz alfa adrenoblokatoru terapijas fona tiek novērota urodinamisko parametru uzlabošanās: Qmax palielināšanās vidēji par 1,5–3,5 ml/s jeb 30–47%. maksimālā detrusora spiediena un atvēršanās spiediena samazināšanās, kā arī atlikušā urīna daudzuma samazināšanās par aptuveni 50%. Šo urodinamisko parametru dinamika liecina par objektīvu infravezikālas obstrukcijas samazināšanos ārstēšanas laikā ar alfa adrenoblokatoriem. Ārstēšanas laikā ar šīm zālēm netika reģistrētas ticamas prostatas tilpuma izmaiņas.

Virkne pētījumu ar prazosīnu, alfuzosīnu, doksazosīnu, terazosīnu un tamsulosīnu ir pierādījuši alfa blokatoru drošību un efektivitāti ilgstošas lietošanas gadījumā (vairāk nekā 6 mēnešus). Pašlaik ir novērojumi par alfa blokatoru lietošanu līdz pat 5 gadiem. Šajā gadījumā izteikta simptomu uzlabošanās un objektīvo rādītāju dinamika parasti tiek novērota pirmajās 2-4 lietošanas nedēļās un saglabājas arī turpmākajā ārstēšanas periodā. Ja pozitīvu efektu nevar sasniegt pēc 3-4 mēnešiem, tad šo zāļu turpmāka lietošana ir veltīga, ir jāizlemj par cita veida adenomas ārstēšanas izvēli.

Ir svarīgi, lai alfa blokatori neietekmētu vielmaiņu un hormonu koncentrāciju, kā arī nemainātu PSA līmeni. Iepriekš minētie medikamenti (doksazosīns) var pozitīvi ietekmēt asins lipīdu profilu, samazinot lipoproteīnu, holesterīna un triglicerīdu līmeni. Turklāt alfa blokatoriem ir pozitīva ietekme uz organisma glikozes toleranci, palielinot tā jutību pret insulīnu.

Saskaņā ar statistiku, blakusparādības, lietojot alfa blokatorus, tiek reģistrētas 10–16% pacientu, kas izpaužas kā nespēks, vājums, reibonis, galvassāpes, ortostatiska hipotensija (2–5%), tahikardija vai tahiaritmija. Dažos novērojumos (4%) tika novēroti retrogrādas ejakulācijas gadījumi. Tajā pašā laikā 5–8% pacientu atsakās no turpmākas ārstēšanas ar alfa blokatoriem blakusparādību attīstības dēļ. Tādējādi reibonis tika novērots 9,1–11,7% pacientu, kuri saņēma terazozīmu, 19–24% pacientu, lietojot doksazosīnu, un 6,5% pacientu, kuri tika ārstēti ar alfuzosīnu. Galvassāpes tika novērotas 12–14% pacientu terazosīna lietošanas laikā un 1,6% pacientu, lietojot alfuzosīnu. Asinsspiediena pazemināšanās tika reģistrēta 1,3–3,9% pacientu terapijas laikā ar terazosīnu, kā arī 8 un 0,8% pacientu, kuri lietoja attiecīgi doksazosīnu un alfuzosīnu. Terazosīna un alfuzosīna terapijas laikā sirdsklauves un tahikardija radās attiecīgi 0,9% un 2,4% pacientu. Jāpatur prātā, ka blakusparādību biežums ir atkarīgs no lietotās zāļu devas un to lietošanas ilguma. Palielinoties ārstēšanas ilgumam, pacientu skaits, kas ziņo par blakusparādībām, samazinās, un tāpēc, lai samazinātu to skaitu, ārstēšana ar prazosīnu, alfuzosīnu, doksazosīnu un terazosīnu jāsāk ar minimālām sākuma devām, pēc tam pārejot uz terapeitisku devu. Prazosīnam tā ir 4-5 mg dienā (2 devās), alfuzosīnam 5-7,5 mg dienā (2 devās), doksazosīnam 2-8 mg dienā (vienreizēja deva), terazosīnam - 5-10 mg dienā (vienreizēja deva).

Klīniskie dati par tamsulozīna lietošanu liecina par zāļu augstu efektivitāti, kas ir salīdzināma ar citiem alfa blokatoriem, ar minimālu blakusparādību skaitu. Ārstējot ar tamsulozīnu, blakusparādības novēro 2,9% pacientu. Tajā pašā laikā netika konstatēta zāļu ietekme uz asinsspiediena dinamiku, un citu blakusparādību biežums būtiski neatšķīrās no placebo grupas pacientiem. Ņemot vērā augsto efektivitāti un ātro klīniskā efekta iestāšanos, alfa blokatori pašlaik tiek uzskatīti par pirmās izvēles medikamentozo terapiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prostatas adenomas (prostatas dziedzera) ārstēšana: 5-α-reduktāzes inhibitori

Visbiežāk sastopamās prostatas adenomas ārstēšanas metodes ir 5-α-reduktāzes inhibitori (finasterīds, dutasterīds). Pašlaik vislielākā eksperimentālā un klīniskā pieredze ir saistīta ar finasterīda lietošanu. Finasterīds, kas pieder pie 4-azasteroīdiem, ir spēcīgs konkurētspējīgs enzīma 5-α-reduktāzes inhibitors, galvenokārt II tipa, bloķē testosterona pārvēršanu dihidrotestosteronā prostatas līmenī. Zāles nesaistās ar androgēnu receptoriem un tām nav hormonālajiem līdzekļiem raksturīgo blakusparādību.

Toksikoloģiskie pētījumi ar cilvēkiem ir pierādījuši labu finasterīda panesamību. Zāles pirmo reizi tika lietotas veseliem vīriešu kārtas brīvprātīgajiem 1986. gadā. Pašlaik ir pieredze ar to lietošanu 5 gadus vai ilgāk bez būtiskām blakusparādībām.

Pētījumu rezultātā tika noteikta optimālā finasterīda deva: 5 mg/dienā. Pacientiem, kuri saņēma finasterīdu 5 mg/dienā, pēc 6 mēnešiem tika novērota dihidrotestosterona līmeņa samazināšanās par 70–80%. Vienlaikus prostatas izmēra samazināšanās pēc 3 mēnešiem bija 18%, sasniedzot 27% pēc 6 mēnešiem. Qmax pēc 6 mēnešiem palielinājās par 3,7 ml/s. Turklāt pēc 3 mēnešiem, lietojot finasterīdu, tika novērota PSA samazināšanās par aptuveni 50%. Pēc tam PSA koncentrācija saglabājas zema, kas korelē ar prostatas šūnu aktivitāti. PSA satura samazināšanās finasterīda terapijas laikā var sarežģīt prostatas vēža savlaicīgu diagnostiku. Novērtējot PSA satura pētījuma rezultātus pacientiem, kuri ilgstoši lieto finasterīdu, jāņem vērā, ka PSA līmenis šajā grupā ir 2 reizes zemāks salīdzinājumā ar atbilstošo vecuma normu.

Pētījumi liecina, ka finasterīda lietošana par 57% samazina akūtas urīna aiztures attīstības risku un par 34% samazina prostatas adenomas ķirurģiskas ārstēšanas iespējamību. Finasterīda lietošana samazina prostatas vēža risku par 25%.

Prostatas adenomas (prostatas dziedzera) kombinēta ārstēšana

1992. gadā parādījās pirmie ziņojumi par alfa blokatoru lietošanas lietderību kombinācijā ar 5-α-reduktāzes inhibitoriem pacientiem ar prostatas adenomu, lai nodrošinātu ātru urinācijas uzlabošanos ar sekojošu prostatas tilpuma samazināšanos. Tomēr, neskatoties uz to, ka šī pieeja ir patoģenētiski pamatota, līdz šim veiktie pētījumi nesniedz pietiekamu pamatu, lai apstiprinātu kombinētās terapijas ar alfa blokatoriem (terazosīnu) un finasterīdu klīniskās priekšrocības salīdzinājumā ar alfa blokatoru monoterapiju.

5-α-reduktāzes inhibitoru un alfa blokatoru atšķirīgie un savstarpēji papildinošie darbības mehānismi sniedz spēcīgu un racionālu pamatojumu kombinētai terapijai.

Plaša mēroga MTOPS pētījuma, kurā tika pētīta finasterīda un doksazosīna kombinācija, un COMBAT pētījuma, kurā tika novērtēta dutasterīda un tamsulozīna kombinācija, dati liecina par kombinētās terapijas būtisku priekšrocību salīdzinājumā ar monoterapiju ar katru no šīm zālēm simptomu, urīna plūsmas ātruma, pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanās un slimības progresēšanas palēnināšanās ziņā.

Mūsdienu 5-α-reduktāzes inhibitors dutasterīds (Avodart) kavē I un II tipa 5-α-reduktāzes izoenzīmu aktivitāti, kas ir atbildīgi par testosterona pārvēršanu dihidrotestosteronā, kas ir galvenais androgēns, kas atbild par labdabīgas prostatas hiperplāzijas attīstību.

Pēc 1 un 2 nedēļām, lietojot dutasterīdu 0,5 mg dienā, dihidrotestosterona koncentrācijas serumā vidējās vērtības samazinās par 85 un 90%.

Dati no 4 gadus ilgiem, plaša mēroga, daudzcentru randomizētiem klīniskajiem pētījumiem pierāda avodart efektivitāti un drošību.

Dutasterīds nodrošina ilgstošu simptomu mazināšanos un palēnina slimības progresēšanu pacientiem ar prostatas tilpumu, kas lielāks par 30 ml. Qmax un prostatas tilpums mainās jau pirmā terapijas mēneša laikā, kas, visticamāk, ir saistīts ar abu 5-α-reduktāzes veidu inhibīciju, atšķirībā no pirmās šīs grupas zāles finasterīda, kas bloķē tikai II tipa 5-α-reduktāzi.

Ilgstoša prostatas adenomas ārstēšana ar avodart nodrošināja pastāvīgu kopējā AUA-SI rādītāja (-6,5 punkti) un Qmax (2,7 ml/s) uzlabošanos.

Avodart vīriešiem ar labdabīgu prostatas hiperplāziju, salīdzinot ar placebo, ievērojami samazina gan kopējo prostatas tilpumu, gan prostatas pārejas zonas tilpumu (par 27%).

Pētījumos arī tika pierādīts, ka, lietojot Avodart, salīdzinot ar placebo, akūtas urīna aiztures risks samazinājās par 57 % un nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās samazinājās par 48 %.

Starptautiskais COMBAT pētījums ir noslēdzis divu gadu periodu, pirmo reizi parādot ievērojamu simptomu uzlabošanās ieguvumu, lietojot kombinēto terapiju salīdzinājumā ar monoterapiju ar katru no zālēm pirmajos 12 ārstēšanas mēnešos.

Ar zālēm saistītu blakusparādību rašanās pacientiem, kuri saņem dutasterīdu, ir biežāka prostatas adenomas ārstēšanas sākumā un laika gaitā samazinās.

Var rasties impotence, samazināta libido, ejakulācijas traucējumi, ginekomastija (tai skaitā piena dziedzeru jutīgums un palielināšanās). Ļoti reti: alerģiskas reakcijas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]