Pneimonijas diferenciāldiagnoze

Plaušu tuberkuloze

Neatkarīgi no pneimonijas klīniskā varianta un plaušu tuberkulozes formas, veicot diferenciāldiagnostiku starp šīm slimībām, pirmkārt, ir jāizmanto labi zināmas metodes plaušu tuberkulozes diagnosticēšanai kā nozoloģiskai vienībai.

Anamnēzes datu analīze

Šādi anamnēzes dati ļauj pieņemt, ka pacientam ir tuberkuloze:

• tuberkulozes klātbūtne pacienta ģimenē;
• pacients iepriekš ir cietis no jebkuras lokalizācijas tuberkulozes;
• slimības gaitas precizēšana. Akūta sākšanās un smaga gaita novērojama akūtas miliāras plaušu tuberkulozes un kazeozas pneimonijas gadījumā, citās tuberkulozes formās slimības sākums parasti ir pakāpeniska, bieži vien pilnīgi nemanāma. Akūtai lobarai pneimonijai ir akūts sākums, fokāla pneimonija sākas pakāpeniski, bet sākotnējā perioda ilgums, protams, ir ievērojami mazāks nekā plaušu tuberkulozes gadījumā;
• informācija par iepriekšējām slimībām. Tādas slimības kā eksudatīvs pleirīts, bieži atkārtots fibrinozs (sauss) pleirīts, ilgstoša nezināmas izcelsmes subfebrila temperatūra un neizskaidrojams nespēks, svīšana, svara zudums, ilgstošs klepus (īpaši, ja pacients nesmēķē) ar hemoptīzi var liecināt par plaušu tuberkulozi.

Pacientu ārējās apskates datu analīze

Par iepriekšēju tuberkulozi var liecināt ievilktas, neregulāras formas rētas iepriekš skarto kakla limfmezglu zonā, bet par iepriekšēju mugurkaula tuberkulozi var liecināt kifoze.

Strauji attīstoša smaga intoksikācija un smags pacienta stāvoklis ir raksturīgāki lobārai vai pilnīgai pneimonijai un nav raksturīgi tuberkulozei, izņemot akūtu miliāru tuberkulozi un kazeozo pneimoniju.

Plaušu izmeklēšanas laikā iegūto fizisko datu analīze

Diemžēl nav fizisku simptomu, kas būtu absolūti patognomoniski plaušu tuberkulozei. Tādi dati kā balss fremīta izmaiņas, bronhofonija, bronhiālā elpošana, krepitācija, mitra un sausa sēkšana, pleiras berzes troksnis var novērot gan plaušu tuberkulozes, gan nespecifisku plaušu slimību, tostarp pneimonijas, gadījumā.

Tomēr šādām plaušu tuberkulozei raksturīgām fiziskām pazīmēm var būt zināma diagnostiska vērtība:

• patoloģisko perkusiju un auskultācijas parādību lokalizācija galvenokārt plaušu augšdaļās (protams, tas nav absolūts noteikums);
• fizisko datu trūkums salīdzinājumā ar rentgena datiem (vecs ārstu aforisms: "plaušu tuberkulozes gadījumā maz dzirdams, bet daudz redzams, un netuberkulozes pneimonijas gadījumā daudz dzirdams, bet maz redzams"). Protams, šī tendence neattiecas uz visām tuberkulozes formām, bet to var novērot fokālās, miliārās tuberkulozes, tuberkulomas gadījumā.

Tuberkulīna testu iestatīšana

Tuberkulīna testu (tuberkulīna diagnostikas) ieviešana pamatojas uz tuberkulīna alerģijas noteikšanu - paaugstinātu organisma jutību pret tuberkulīnu, kas rodas infekcijas ar virulentām tuberkulozes mikobaktērijām vai BCG vakcinācijas rezultātā.

Visbiežāk izmantotais intradermālais Mantū tests ietver 0,1 ml tuberkulīna injicēšanu apakšdelma vidējās trešdaļas iekšējās virsmas ādā. Testa rezultātus novērtē pēc 72 stundām, izmērot papulas diametru, izmantojot caurspīdīgu milimetru lineālu. Tiek reģistrēts papulas šķērsvirziena (attiecībā pret rokas asi) diametrs; reakcija tiek uzskatīta par negatīvu, ja papulas diametrs ir no 0 līdz 1 mm, apšaubāma, ja diametrs ir 2–4 mm, pozitīva, ja diametrs ir 5 mm vai lielāks, hipererģiska, ja diametrs bērniem un pusaudžiem ir 17 mm vai lielāks, un pieaugušajiem - 21 mm vai lielāks. Vezikulāri nekrotiskas reakcijas arī tiek uzskatītas par hipererģiskām neatkarīgi no infiltrāta lieluma.

Pozitīvs un īpaši hipererģisks tuberkulīna tests var liecināt par plaušu tuberkulozes klātbūtni. Tomēr galīgā plaušu tuberkulozes diagnoze tiek noteikta tikai, pamatojoties uz visaptverošu pacienta klīnisko, laboratorisko un radioloģisko izmeklēšanu, protams, ņemot vērā tuberkulīna testu rezultātus.

Tuberkulozes mikrobioloģiskā diagnostika

Mycobacterium tuberculosis noteikšana krēpās, bronhu skalošanas šķidrumā un pleiras eksudātā ir vissvarīgākā tuberkulozes diagnostikas metode. Tiek izmantotas klasiskās mikrobioloģiskās metodes: bakterioskopija, kultivēšana vai sēšana, kā arī bioloģiskā testēšana laboratorijas dzīvniekiem, kas ir jutīgi pret tuberkulozes infekciju.

Krēpu analīze ir viena no galvenajām un visizplatītākajām metodēm. Lai palielinātu metodes jutīgumu, tiek izmantota flotācijas metode, kurā mikobaktērijas tiek ekstrahētas no krēpu ūdens suspensijas, izmantojot šķidrumus ar relatīvo blīvumu, kas ir zemāks par ūdeni (ksilols, toluols, benzīns, benzols). Šajā gadījumā mikobaktēriju noteikšanas biežums palielinās vismaz par 10%, salīdzinot ar parasto mikroskopiju.

Uztriepes tiek sagatavotas no dabīgām krēpām. Krāsošanu veic, izmantojot Cīla-Nīlsona metodi. Mikobaktērijas preparātā tiek noteiktas kā plānas, taisnas vai nedaudz izliektas, spilgti sarkanas stieņi.

Pēdējos gados tiek izmantota luminiscējošās mikroskopijas metode. Metode balstās uz mikobaktēriju lipīdu spēju uztvert luminiscējošas krāsvielas un pēc tam mirdzēt, apstarojot tos ar ultravioletajiem stariem. Mycobacterium tuberculosis, pārbaudot ar luminiscējošo mikroskopiju, iegūst spilgti sarkanu vai luminiscējošu dzeltenu mirdzumu uz zaļa fona (atkarībā no krāsvielas veida). Luminizējošā mikroskopija ievērojami palielina bakterioskopiskās metodes efektivitāti mikobaktēriju tuberkulozes noteikšanā.

Sēšanas metode (kultivēšanas metode Mycobacterium tuberculosis noteikšanai) ir jutīgāka nekā bakterioskopiskā. Tā atklāj Mycobacterium tuberculosis krēpās, ja 1 litrā to ir vairāki desmiti dzīvotspējīgu īpatņu. Mycobacterium tuberculosis kultivēšanai tiek izmantotas dažādas barotnes. PVO eksperti iesaka Lovenšteina-Jensena barotni (blīvu olu barotni) kā standarta barotni patogēna primārajai izolēšanai, uz kuras laba Mycobacterium tuberculosis augšana tiek panākta 15.–25. dienā pēc bakterioskopiski pozitīva materiāla iesēšanas.

Kad bakterioskopiski negatīvs materiāls (krēpas) tiek sēts uz blīvas barotnes, mikobaktēriju augšanas ilgums vidēji ir 20–46 dienas, tomēr atsevišķi celmi var augt pat 60–90 dienas. Tāpēc krēpu kultūras vismaz 3 mēnešus jāuzglabā termostatā. Pēc tam mikroskopiski tiek pārbaudīta izaugušās kolonijas uztriepe, kas iekrāsota saskaņā ar Cīla-Nīlzena metodi. Mycobacterium tuberculosis tiek atklātas kā spilgti sarkani vai tumši sarkani stieņi.

Bioloģiskais tests ir visjutīgākā metode Mycobacterium tuberculosis noteikšanai. To izmanto, ja bakterioskopijas un krēpu kultūras rezultāti ir negatīvi, bet joprojām pastāv aizdomas par tuberkulozi. Testa laikā jūrascūciņai ievada speciāli apstrādātas pacienta krēpas. Pēc 3 mēnešiem cūka tiek nokauta, un, ja bioloģiskais tests ir pozitīvs, orgānos un audos tiek konstatētas tuberkulozes morfoloģiskās pazīmes. Autopsijas laikā no orgāniem ņem uztriepes bakterioskopiskai izmeklēšanai. Ja orgānos nav makroskopisku tuberkulozes pazīmju, no limfmezgliem, liesas, aknām, plaušām un speciāli apstrādāta materiāla uz blīvas barotnes veic kultūru.

Bioloģiskā metode tās darbietilpības dēļ tiek izmantota salīdzinoši reti.

Plaušu rentgena izmeklēšana

Plaušu tuberkulozes diagnostikā vadošā loma pieder rentgena izmeklēšanas metodēm. LI Dmitrieva (1996) iesaka tās izmantot šādi:

• obligāts radioloģiskās diagnostikas minimums (liela kadra fluorogrāfija, apsekojuma radiogrāfija);
• padziļināta radioloģiskā izmeklēšana (rentgenogrāfija divās savstarpēji perpendikulārās projekcijās; fluoroskopija; standarta tomogrāfija);
• papildu rentgena izmeklēšana (dažādas rentgena un tomogrāfijas metodes, tostarp datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana).

Zemāk ir sniegtas plaušu tuberkulozes atsevišķu formu raksturīgās radioloģiskās izpausmes.

Fokālā plaušu tuberkuloze

Fokālā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, kam raksturīgs ierobežots iekaisuma process (perēkļu izmērs aptuveni 10 mm) un viegla klīniskā gaita. Fokālās plaušu tuberkulozes galvenās klīniskās pazīmes ir šādas:

• ilgstoša hroniska viļņveidīga gaita ar mainīgām saasināšanās un vājināšanās fāzēm. Šāda gaita nav raksturīga akūtai pneimonijai;
• acīmredzamu klīnisko izpausmju trūkums pat akūtā fāzē un vēl jo vairāk konsolidācijas fāzē; ar pneimoniju, kā likums, intoksikācijas simptoms ir izteikts ievērojami, īpaši ar lobāru pneimoniju;
• kam raksturīgs ilgstošs klepus bez sekrēcijas vai ar neliela daudzuma krēpu izdalīšanos (pat ja pacients nav smēķētājs);
• klausoties smalkas burbuļojošas sēkšanas ierobežotā plaušu zonā un, kā likums, pēc klepus;
• raksturīgs radiogrāfisks attēls.

Fokālās plaušu tuberkulozes radioloģiskās izpausmes var iedalīt trīs galvenajās grupās):

• svaigas formas izceļas ar slikti definētiem dažādu formu un izmēru bojājumiem, kas dažkārt saplūst ar izteikta limfangīta fonu;
• subakūtām formām raksturīgi asāk definēti perēkļi izteiktu produktīvu izmaiņu dēļ;
• šķiedru-induratīvas izmaiņas ar lineāru šķiedru pārsvaru pār fokusa ēnām.

Fokālās tuberkulozes saasināšanās laikā ap veciem perēkļiem parādās perifokāla iekaisuma zona, un uz blīvu vecu perēkļu fona var veidoties jauni perēkļi.

Infiltratīva plaušu tuberkuloze

Infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, ko raksturo galvenokārt eksudatīvs iekaisuma procesa veids ar tendenci uz strauju kazeozas nekrozes veidošanos un iznīcināšanu.

Pēc izmēra tuberkulozes infiltrāti var būt mazi (no 1,5 līdz 3 cm diametrā), vidēji (no 3 līdz 5 cm) un lieli (vairāk nekā 5 cm).

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos simptomus nosaka bojājuma lielums un procesa fāze.

Izšķir šādus infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos un radioloģiskos variantus:

• mākoņveida variants - raksturīga maiga, neintensīva viendabīga ēna ar neskaidrām kontūrām. Šajā gadījumā ir iespējama strauja sabrukšanas un svaigas dobuma veidošanās;
• apaļš variants - izpaužas kā noapaļota, viendabīga, zema intensitātes ēna ar skaidrām kontūrām, ēnas diametrs ir lielāks par 10 mm;
• lobīts - infiltratīvais process ietekmē visu daivu, ēna ir nehomogēna ar sabrukšanas dobumu klātbūtni;
• periscissurīts - plaša infiltrācija, kas lokalizēta starplobāru plaisās un bieži izraisa starplobāru pleirīta attīstību, savukārt ēnai vienā pusē ir skaidra kontūra, no otras puses - tās kontūras ir izplūdušas;
• lobular variants - ko raksturo nehomogēna ēna, kas veidojas lielu un mazu perēkļu saplūšanas rezultātā.

Pēc klīniskajām pazīmēm ir ļoti grūti atšķirt infiltratīvo plaušu tuberkulozi no akūtas pneimonijas, jo abu šo slimību klīniskajās izpausmēs ir liela līdzība. Parasti infiltratīvā tuberkuloze, tāpat kā akūta pneimonija, rodas ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru, izteiktiem intoksikācijas simptomiem, un arī fiziskie dati ir līdzīgi. Tomēr atšķirībā no pneimonijas, hemoptīze infiltratīvās tuberkulozes gadījumā ir daudz biežāk sastopama. Ļoti reti tuberkuloza infiltrācija ir asimptomātiska vai tai ir maz simptomu. Infiltratīvās plaušu tuberkulozes diagnosticēšanā vadošo lomu spēlē plaušu rentgenoloģiska izmeklēšana, strauji pozitīvs tuberkulīna tests, mikobaktēriju noteikšana krēpās un nepārprotama prettuberkulozes terapijas pozitīva ietekme.

Turklāt jāņem vērā, ka visiem infiltratīvās tuberkulozes klīniskajiem un radioloģiskajiem variantiem raksturīga ne tikai infiltratīva ēna, bet arī bronhogēna sēšana svaigu perēkļu veidā gan plaušās, kurās ir infiltrāts, gan otrajā plaušā. Diezgan bieži tuberkulozes infiltrāta gadījumā ir "ceļš", kas ved no infiltrāta uz plaušu sakni, ko izraisa iekaisuma peribronhiālas un perivaskulāras izmaiņas (tas ir skaidri redzams rentgenogrammās). Visbeidzot, jāņem vērā, ka, neskatoties uz to, ka tuberkulozes infiltrāts var atrasties jebkurā plaušu daļā, tas visbiežāk lokalizējas otrā bronhopulmonālā segmenta rajonā un priekšējā rentgenogrammā visbiežāk tiek atklāts subatslēgas kaula sānu zonā.

Kazeozā pneimonija

Kazeozā pneimonija ir plaušu tuberkulozes klīniska forma, kam raksturīgs izteikts visas plaušu daivas vai tās lielākās daļas eksudatīvs iekaisums, kas ātri pāriet kazeozi nekrotiskās izmaiņās ("siera" sabrukšanā) ar sekojošu dobumu veidošanos. Kazeozās pneimonijas gaita ir smaga.

Miliāra plaušu tuberkuloze

Miliārā plaušu tuberkuloze ir tuberkulozes procesa izplatīšanās ar nelielu perēkļu (1-2 mm) veidošanos ar pārsvarā produktīvu reakciju, lai gan iespējamas arī kazeozi nekrotiskas izmaiņas. Slimība sākas akūti, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39-40 °C, intoksikācijas sindroms ir asas, pacientus traucē izteikts vājums, svīšana (iespējama nogurdinoša nakts svīšana), anoreksija, svara zudums, aizdusa, pastāvīgs sauss klepus. Plaušu perkusijas laikā perkusijas skaņā nav būtisku izmaiņu, plaušu auskultācijas laikā var dzirdēt nelielu sausu sēkšanu bronhiolīta attīstības dēļ. Tādējādi smagas pneimonijas un miliārās plaušu tuberkulozes klīniskajās izpausmēs pastāv zināma līdzība.

Izplatīta plaušu tuberkuloze

Izplatītā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, kam raksturīga vairāku tuberkulozes perēkļu veidošanās. Pēc gaitas izšķir akūtas, subakūtas un hroniskas izplatītās plaušu tuberkulozes formas. Akūtām un subakūtām formām raksturīga smaga gaita, pacientiem ir paaugstināta ķermeņa temperatūra, drebuļi, svīšana naktī, ļoti izteikts intoksikācijas sindroms, traucējošs klepus, parasti sauss, retāk - ar krēpu izdalīšanos. Var attīstīties smaga aizdusa. Auskultējot plaušas, dzirdamas smalkas burbuļojošas skaņas, krepitācija augšējā un vidējā daļā. Galvenā diagnostikas metode ir radioloģiskā.

Akūtas izplatītas tuberkulozes gadījumā plaušās tiek noteiktas fokālās ēnas, vienmērīgi sadalītas no galotnēm līdz diafragmai - attēls ar blīvu mazu un vidēja izmēra mīksto perēkļu izplatīšanos.

Subakūtai izplatītai tuberkulozei raksturīga lielāku mīkstu perēkļu parādīšanās, kas saplūst viens ar otru. Perēkļi mēdz sabrukt un ātri veidot dobumus.

Hroniska diseminēta plaušu tuberkuloze parasti attīstās nemanāmi, tās klīniskā gaita ir ilga, periodiskas procesa diseminācijas plaušās var nesniegt skaidru klīnisko ainu vai noritēt pneimonijas, hroniska bronhīta saasināšanās aizsegā. Bieži attīstās fibrinozs vai eksudatīvs pleirīts. Fiziskie dati hroniskas diseminētas plaušu tuberkulozes gadījumā ir niecīgi: var konstatēt perkusijas skaņas saīsināšanos, galvenokārt plaušu augšdaļās, zem blāvuma zonām, dzirdama smaga vezikulāra elpošana, dažreiz smalki burbuļojoša vai izolēta sausa sēkšana (bronhu bojājumu dēļ). Hroniska diseminēta plaušu tuberkuloze, gan akūta, gan subakūta, var sarežģīties ar sabrukšanu un dobumu veidošanos. Šajā gadījumā raksturīga simptomu tetrāde: klepus ar krēpu izdalīšanos, hemoptīze, mitras skaņas un mikobaktēriju tuberkulozes klātbūtne krēpās.

Procesa progresēšana hroniskas izplatītas plaušu tuberkulozes gadījumā noved pie pastiprinātas fibrozes un plaušu cirozes attīstības.

Tādējādi izplatītu plaušu tuberkulozi ir diezgan grūti atšķirt no pneimonijas. Izšķirošā loma diagnostikā pieder rentgena izmeklēšanas metodei.

Galvenās izplatītas plaušu tuberkulozes radioloģiskās pazīmes ir (MN Lomako, 1978):

• bojājuma divpusējums;
• fokālo ēnu polimorfisms;
• skaidri definētu bojājumu mija ar svaigiem, vāji definētiem bojājumiem;
• perēkļu lokalizācija augšējos aizmugurējos ribu reģionos (1-2 segmenti);
• dažāda izmēra bojājumi dažādās plaušu daļās: augšējās daļās bojājumi ir lielāki, ar skaidrām kontūrām un pat kaļķainu ieslēgumu klātbūtni; apakšējās daļās bojājumi ir mazāki ar izplūdušākām kontūrām;
• simetrisks perēkļu izvietojums abās plaušās akūtā, asimetriskā - hroniskā izplatītā plaušu tuberkulozē;
• sabrukšanas dobumu parādīšanās procesa gaitā;
• Pakāpeniska fibrozes un cirozes attīstība.

Pneimonijas, plaušu tuberkulomas, kavernozas un fibrokavernozas plaušu tuberkulozes diferenciāldiagnostika nav sarežģīta, jo nosauktajām tuberkulozes formām ir skaidras radioloģiskas izpausmes.

Tuberkuloma ir izolēts, kazeozi nekrotisks bojājums, ko iekapsulē saistaudos, apaļas formas, kura diametrs pārsniedz 1 cm.

Rentgenogrāfiskā attēlveidošanā tuberkuloma izskatās kā skaidri definēts homogēnas vai heterogēnas struktūras veidojums uz veselas plaušas fona. Tā galvenokārt lokalizējas 1.-2., 6. segmentā. Tās forma ir apaļa, malas ir gludas. Pārsvarā tuberkulomai ir homogēna struktūra. Tomēr dažos gadījumos tās struktūra ir heterogēna, kas ir saistīta ar kalcifikācijām, apgaismības perēkļiem, fibrozām izmaiņām.

Vissvarīgākā diferenciāldiagnostikas pazīme, kas nav raksturīga pneimonijai, ir dubulta ceļa klātbūtne tuberkulomas gadījumā, kas ved no tuberkulomas līdz plaušu saknei. Šo ceļu izraisa blīva peribronhiāla un perivaskulāra infiltrācija. Ap tuberkulomu bieži tiek atrasta kapsula. Plaušu audos ap tuberkulomu var atrast fokālās ēnas. Tuberkulozes procesa saasināšanās laikā tuberkulomas rentgena attēls ir mazāk skaidrs nekā remisijas fāzē, var ieskicēt pat sabrukšanas perēkli. Progresējošas tuberkulomas gaitas gadījumā, attīstoties saziņai starp to un drenējošo bronhu, krēpās var parādīties tuberkulozes mikobaktērijas.

Tuberkulomu dažreiz ir grūti atšķirt no perifērā plaušu vēža. Visuzticamākā tuberkulomas diagnostikas metode ir bronhoskopija ar biopsiju, kam seko citoloģiskā un bakterioloģiskā izmeklēšana.

Eksudatīvs pleirīts

Nepieciešamība pēc pneimonijas diferenciāldiagnostikas ar eksudatīvu pleirītu ir saistīta ar zināmu abu slimību simptomu līdzību - elpas trūkumu, intoksikācijas simptomiem, paaugstinātu ķermeņa temperatūru, blāvu perkusijas skaņu skartajā pusē. Galvenās atšķirības ir šādas:

• ievērojami izteiktāka elpošanas aizture atbilstošajā krūškurvja pusē eksudatīvā pleirīta gadījumā nekā pneimonijas gadījumā;
• lielāka blāvuma intensitāte perkusijā eksudatīva pleirīta gadījumā nekā lobāras pneimonijas gadījumā. Perkusijas skaņas blāvums eksudatīva pleirīta gadījumā tiek uzskatīts par absolūtu ("femorālu"), tas ievērojami palielinās uz leju, un pirkstu pleksimetrs perkusijā jūt pretestību. Pneimonijas gadījumā perkusijas skaņas intensitāte ir zemāka;
• auskultācijas fenomenu neesamība virs blāvuma zonas (vezikulārās un bronhiālās elpošanas neesamība, balss fremitus, bronhofonija);
• intensīva, blīva, viendabīga aptumšošana ar augšējo slīpo robežu plaušu rentgena izmeklēšanas laikā, mediastīna pārvietošanās uz veselo pusi;
• Šķidruma noteikšana pleiras dobumā, izmantojot ultraskaņu un pleiras punkciju.

Plaušu infarkts

Plaušu infarkts rodas plaušu embolijas rezultātā. Galvenās pazīmes, kas to atšķir no pneimonijas, ir:

• slimības sākumā parādās intensīvas sāpes krūtīs un elpas trūkums, pēc tam - ķermeņa temperatūras paaugstināšanās; ar lobāru pneimoniju sāpju un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās saistība ir apgriezta: parasti tiek novērota pēkšņa ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un drebuļi; pēc tam parādās sāpes krūtīs, dažreiz ar pneimoniju ir iespējama vienlaicīga ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un sāpes krūtīs;
• smagas intoksikācijas neesamība plaušu embolijas sākumā;
• hemoptīze ir bieži sastopams plaušu infarkta simptoms, tomēr to var novērot arī ar pneimoniju, bet ar plaušu infarktu izdalās gandrīz tīras sarkanas asinis, un ar pneimoniju tiek klepotas gļotainas krēpas, kas sajauktas ar asinīm (vai “sarūsējušas krēpas”);
• mazāks plaušu bojājuma laukums (parasti mazāks par daivas izmēru), atšķirībā, piemēram, no daivas bojājumiem pneimokoku pneimonijas gadījumā;
• strauja izotopu uzkrāšanās samazināšanās infarkta zonā (kapilārās asinsrites straujas pārtraukšanas dēļ) plaušu radioizotopu skenēšanas laikā;
• raksturīgas EKG izmaiņas, kas pēkšņi parādās - sirds elektriskās ass novirze pa labi, labā atriuma pārslodze (augsts, smails P vilnis II un III standarta novadījumos, novadījumā aVF), sirds rotācija ap garenisko asi pulksteņrādītāja virzienā ar labo kambari uz priekšu (dziļa 5. viļņa parādīšanās visos krūškurvja novadījumos). Iepriekš minētās EKG izmaiņas var novērot arī akūtas lobaras pneimonijas gadījumā, taču tās ir daudz mazāk izteiktas un tiek novērotas retāk;
• apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboflebīta klātbūtne;
• raksturīgas radioloģiskas izmaiņas - konusa a.pulmonalis izliekums, tumšākajai zonai ir sloksnes forma, retāk - trīsstūris ar virsotni, kas vērsta uz plaušu sakni.

Plaušu vēzis

Plaušu vēzis ir izplatīta slimība. No 1985. līdz 2000. gadam plaušu vēža pacientu skaits palielinājās par 44%, bet mirstība - par 34,4%. Plaušu vēža diagnosticēšanai tiek izmantotas šādas metodes.

Anamnēzes datu analīze

Plaušu vēzis biežāk sastopams vīriešiem, īpaši tiem, kas vecāki par 50 gadiem. Parasti viņi ilgstoši ļaunprātīgi smēķē. Daudziem pacientiem ir aroda riski, kas veicina plaušu vēža attīstību: darbs ar kancerogēnām ķīmiskām vielām, niķeli, kobaltu, hroma savienojumiem, dzelzs oksīdiem, sēra savienojumiem, radioaktīvām vielām, azbestu, radonu utt. Liela nozīme plaušu vēža diagnostikā ir tādu simptomu parādīšanās kā pastāvīgs klepus, balss tembra izmaiņas, asiņu parādīšanās krēpās, paaugstināta ķermeņa temperatūra, apetītes zudums, svara zudums, sāpes krūtīs. Šo anamnēzes datu nozīme vēl vairāk palielinās, ja tie tiek apvienoti ar plaušu saknītes deformāciju vai izplūšanu, kas pirmo reizi atklāta rentgena izmeklējuma laikā.

Plaušu rentgena izmeklēšana

Perifērais plaušu vēzis attīstās no mazo bronhu epitēlija vai no alveolu epitēlija un var atrasties jebkurā plaušu daļā (segmentā). Tomēr visbiežāk tas lokalizējas plaušu augšējo daivu priekšējos segmentos.

Perifērā vēža radiogrāfiskās izpausmes lielā mērā ir atkarīgas no audzēja lieluma. Perifērā plaušu vēža radiogrāfiskās pazīmes var raksturot šādi:

• neliels audzējs (līdz 1-2 cm diametrā) parasti izpaužas kā neregulāras apaļas, daudzstūrainas formas tumšāks centrs; vidēja un liela izmēra vēzim ir regulārāka sfēriska forma;
• Vēža audzēja ēnas intensitāte ir atkarīga no tā lieluma. Ar mezgla diametru līdz 2 cm ēnai ir zema intensitāte, ar lielāku audzēja diametru tās intensitāte ievērojami palielinās;
• ļoti bieži audzēja ēnai ir nehomogēns raksturs, ko izraisa audzēja nevienmērīga augšana, vairāku audzēja mezgliņu klātbūtne tajā. Tas ir īpaši pamanāms lielos audzējos;
• Audzēja kontūru aptumšošana ir atkarīga no audzēja attīstības fāzes. Audzējam līdz 2 cm izmēram ir neregulāra daudzstūra forma un neskaidras kontūras. Kad audzēja izmērs ir līdz 2,5–3 cm, aptumšošanai ir sfēriska forma, kontūras kļūst starojošas. Kad audzēja diametrs ir 3–3,5 cm, audzēja kontūras kļūst skaidrākas, tomēr, perifērajam vēzim turpinoties, kontūru skaidrība izzūd, audzēja tuberkuloze ir skaidri redzama, dažreiz tajā tiek konstatēti sabrukšanas dobumi;
• raksturīga iezīme ir Riglera simptoms - iecirtuma klātbūtne audzēja kontūrā, ko izraisa nevienmērīga vēža augšana;
• diezgan bieži, ar perifēro plaušu vēzi, ir redzams "ceļš" uz plaušu sakni, ko izraisa limfangīts, peribronhiāla un perivaskulāra audzēja augšana;
• Rentgena izmeklēšana dinamikā atklāj progresējošu audzēja augšanu. Saskaņā ar V. A. Normantoviča (1998) datiem, 37% pacientu audzēja dubultošanās notiek 17–80 dienu laikā; 43% pacientu — 81–160 dienu laikā, 20% gadījumu — 161–256 dienu laikā;
• Progresējošos gadījumos audzējs saspiež atbilstošo bronhu, un attīstās plaušu daivas atelektāze.

Detalizētākas radiogrāfiskas vēža un bronhu saspiešanas pazīmes atklājas, izmantojot plaušu rentgenogrāfiju un datortomogrāfiju.

Akūtas pneimonijas un perifēra plaušu vēža diferenciāldiagnozē jāņem vērā šādi apstākļi:

• akūtas pneimonijas gadījumā, racionālas antibakteriālas terapijas ietekmē, diezgan ātri parādās pozitīva dinamika - smaguma samazināšanās un pēc tam pilnīga tumšākā fokusa izzušana; vēža gadījumā šāda dinamika netiek novērota;
• Akūtu pneimoniju raksturo pozitīvs Fleišnera simptoms - laba mazu bronhu redzamība uz tumšāka fona; šī pazīme nav novērota plaušu vēža gadījumā;

Centrālais augšējās un vidējās daivas bronhu vēzis izpaužas kā visas daivas vai segmenta aptumšošana ar plaušu daivas tilpuma samazināšanos. Rentgentomogrāfija atklāj daivas bronha celma simptomu. Galvenā bronha vēzim raksturīga dažāda smaguma stenoze līdz pat pilnīgai stenozei ar visas plaušu daivas atelektāzes attīstību. Lielo bronhu stenoze ir labi atklājama ar rentgenotomogrāfijas un datortomogrāfijas palīdzību.

Svarīga diagnostikas metode ir bronhogrāfiskā izmeklēšana, kas atklāj bronhu plīsumu ("amputāciju"), kad tā lūmenu bloķē audzējs.

Bronhoskopija

Bronhoskopija ar vairākām bronhu gļotādas biopsijām ir ļoti svarīga plaušu vēža diagnostikā. Bronhoskopijas laikā var konstatēt tiešas plaušu vēža pazīmes: endobronhiālu, endofītisku vai eksofītisku audzēja augšanu, infiltratīvas izmaiņas bronhu sieniņā. Peribronhiāli augošs audzējs izpaužas ar netiešām pazīmēm: izvirzījumu, bronhu sieniņas stingrību, gļotādas vaļīgumu, lobāro un segmentālo bronhu skrimšļaino gredzenu raksta neskaidrību. Līdz ar bronhu gļotādas biopsiju tiek veikta bronhu skalošana ar sekojošu skalošanas materiāla citoloģisko izmeklēšanu.

1982. gadā Kinslijs un līdzautori aprakstīja šķiedru optiskās bronhoskopijas metodi ar vienlaicīgu bronhu gļotādas apstarošanu ar ultravioleto starojumu. Metode balstās uz to, ka bronhogēnām vēža šūnām piemīt spēja selektīvi uzkrāt hematoporfirīna atvasinājumu salīdzinājumā ar veseliem audiem un pēc tam fluorescēt ultravioletajos staros. Izmantojot šo metodi, šķiedru optiskais bronhoskops ir aprīkots ar īpašu ultravioletā starojuma avotu, gaismas vadotni, filtru un fokusētu attēla pastiprinātāju.

Dažos gadījumos bronhoskopijas laikā tiek veikta limfmezgla transbronhiāla punkcijas biopsija, ja ir aizdomas par metastāzēm.

Krēpu citoloģiskā izmeklēšana

Krēpas uz vēža šūnām ir jāpārbauda vismaz 5 reizes. Vēža šūnas krēpās var noteikt 50–85 % pacientu ar centrālo un 30–60 % pacientu ar perifēro plaušu vēzi.

Pleiras izsvīduma citoloģiskā izmeklēšana

Eksudatīva pleirīta parādīšanās plaušu vēža gadījumā norāda uz progresējošu audzēja procesu.Šajā gadījumā pleiras šķidrumam bieži ir hemorāģisks raksturs, un audzēja šūnas tiek atklātas citoloģiskās izmeklēšanas laikā.

Palpējamo perifēro limfmezglu tievas adatas biopsija

Palpējami perifērie limfmezgli (kakla, padušu u. c.) norāda uz plaušu vēža metastāzēm. Šo limfmezglu punkcijas biopsija apstiprina vēža metastāzes 60–70 % pacientu.

Imunoloģiskās diagnostikas metodes

Vēža diagnostikas imunoloģiskās metodes vēl nav guvušas plašu klīnisko pielietojumu. Tomēr, saskaņā ar literatūras datiem, plaušu vēža kompleksajā diagnostikā audzēja marķieru noteikšanai asinīs var būt noteikta diagnostiskā vērtība: vēža embrionālais antigēns, audu polipeptīdu antigēns, ar lipīdiem saistītās siālskābes. Jāņem vērā šo audzēja marķieru nespecifiskums, tos var noteikt asinīs arī citu orgānu (aknu, kuņģa u.c.) vēža gadījumā.

Transtorakālā punkcija

Transtorakālā punkcija tiek veikta rentgena televīzijas kontrolē un ir galvenā metode perifēro vēža diagnozes pārbaudei, apstiprinot diagnozi 65–70% gadījumu.

Akūts apendicīts

Nepieciešamība pēc akūta apendicīta un pneimonijas diferenciāldiagnostikas rodas, ja tā ir lokalizēta labās plaušas apakšējā daivā. Tas biežāk novērojams bērniem. Labās puses apakšējās daivas pneimoniju bieži pavada sāpes un muskuļu sasprindzinājums vēdera labajā pusē, arī labajā iegurņa rajonā.

Galvenās diferenciāldiagnostikas atšķirības starp labās puses apakšējās daivas pneimoniju un akūtu apendicītu ir šādas:

• pneimonijas gadījumā sāpes labajā gūžas rajonā nepalielinās, pārvietojot roku dziļāk vēdera palpācijas laikā; akūta apendicīta gadījumā sāpes strauji palielinās, un palielinās arī vēdera muskuļu sasprindzinājums;
• Ar pneimoniju sāpes pastiprinās elpojot, ar akūtu apendicītu šī saistība nav tipiska vai ir vāji izteikta; tomēr ar klepu vēdera sāpes pastiprinās gan ar pneimoniju, gan ar akūtu apendicītu;
• akūta apendicīta gadījumā temperatūra taisnās zarnās ir ievērojami augstāka nekā temperatūra padušu rajonā (atšķirība pārsniedz GS), akūtas pneimonijas gadījumā šāda modeļa nav;
• Rūpīga perkusija un auskultācija, plaušu rentgena izmeklēšana atklāj akūtas pneimonijas simptomus labās plaušu apakšējās daivas daļā, kas kalpo par galveno diferenciāldiagnozes kritēriju.

Kardiogēna plaušu tūska

Pneimonijas un kardiogēnas plaušu tūskas ("sastrēguma plaušu") diferenciāldiagnostikas nepieciešamība ir izskaidrojama ar līdzīgu simptomu klātbūtni: klepu ar krēpām (dažreiz ar asinīm), elpas trūkumu, krepitāciju un smalkām burbuļojošām sēkām plaušu apakšējās daļās. Par diferenciāldiagnostikas atšķirībām kalpo šādi apstākļi:

• dekompensētu sirds slimību simptomu (sirds defektu, pēcinfarkta kardiosklerozes, smagas arteriālas hipertensijas, difūza miokardīta, eksudatīvs perikardīts utt.) klātbūtne pacientiem ar "sastrēguma plaušām";
• ar "sastrēguma plaušām" parasti tiek konstatēta sirds lieluma palielināšanās, biežāk tiek konstatēta priekškambaru fibrilācija, tiek novērotas sirds astmas un plaušu tūskas epizodes (šo stāvokļu klīniskā aina ir aprakstīta nodaļā "Akūta asinsrites mazspēja");
• plaušu tūska gandrīz vienmēr rodas kā divpusējs process; plaušu auskultācijas laikā abu plaušu apakšējās daļās dzirdamas krepitācijas un smalkas burbuļojošas skaņas;
• Rentgena izmaiņas plaušās sastrēguma laikā ir atkarīgas no sastrēguma procesa izpausmes pakāpes. Intersticiālas tūskas stadijā atklājas plaušu modeļa palielināšanās un deformācija, ko izraisa pārpildīto mazo asinsvadu garenisko izvirzījumu ēnas. Turpinot sastrēguma progresēšanu un alveolu piepildīšanos ar transudātu, parādās divpusēja aptumšošana (bieži noapaļota) bez skaidrām robežām, galvenokārt vidējā un apakšējā lauka mediālajās zonās. Ar izteiktu sastrēgumu tiek noteikts plaušu sakņu palielināšanās - tās iegūst tauriņa formu;
• sastrēgums plaušās parasti attīstās uz citu asinsrites mazspējas klīnisko izpausmju fona (izteikta perifēra tūska, ascīts, palielinātas sāpīgas aknas);
• ja nav vienlaicīgas pneimonijas, sastrēgums plaušās nav saistīts ar izteiktām laboratoriskām iekaisuma pazīmēm;
• sastrēguma rakstura rentgenogrammas izmaiņas ir ievērojami samazinātas un pēc veiksmīgas sirds mazspējas ārstēšanas var pat pilnībā izzust;
• Dažreiz pacientu ar sastrēgumu plaušās krēpās tiek atrastas alveolārās epitēlija šūnas, kuru protoplazmā ir pārmērīgs hemoglobīna atvasinājuma - hemosiderīna - fagocitizēto graudu daudzums.

Iepriekš minētās pazīmes ļauj atšķirt pneimoniju no sastrēguma plaušās. Tomēr jāņem vērā, ka pneimonija var attīstīties uz sastrēguma fona plaušās. Šajā gadījumā radioloģiski visbiežāk tiek konstatēta asimetriska aptumšošanās labās plaušas apakšējā daivā, un parādās laboratoriskas iekaisuma procesa pazīmes.

Pneimonīts sistēmiskā vaskulīta un difūzu saistaudu slimību gadījumā

Sistēmiska vaskulīta un difūzu saistaudu slimību gadījumā var novērot fokālu tumšošanos plaušu apakšējās daļās vai peribronhiālā, perivaskulārā infiltrācijā un pastiprinātu plaušu rakstu. Diferenciāldiagnostikā ar pneimoniju jāpievērš uzmanība sistēmiska vaskulīta un sistēmisku saistaudu slimību raksturīgajām klīniskajām izpausmēm (bojājuma sistēmiskums, locītavu sindroms, parasti nieru iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, eritēmatozi, hemorāģiski izsitumi uz ādas utt.), atbilstošajām laboratoriskajām izpausmēm, antibakteriālās terapijas neefektivitātei un ārstēšanas ar glikokortikosteroīdiem pozitīvajai ietekmei.

Etioloģiskā diagnoze

Pašlaik savlaicīgas un veiksmīgas etioloģiskās diagnostikas problēma ir kļuvusi ārkārtīgi aktuāla. Precīza etioloģiskā diagnoze ir atslēga pareizai un veiksmīgai pneimonijas ārstēšanai.

Galvenās pneimonijas etioloģiskās diagnozes noteikšanas metodes ir:

• Rūpīga pneimonijas klīnisko, radioloģisko un laboratorisko pazīmju analīze atkarībā no tās etioloģijas.
• Krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana, dažreiz bronhu skalošana, pleiras izsvīdums ar mikrofloras satura kvantitatīvu novērtējumu. Krēpas jāsavāc sterilā traukā pēc iepriekšējas mutes dobuma skalošanas. Lai palielinātu pētījuma efektivitāti, ieteicams vispirms apstrādāt krēpas, izmantojot Muldera metodi. Lai to izdarītu, paņem strutainu krēpu gabalu un rūpīgi to rūpīgi nomazgā sterilā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā secīgi trīs Petri trauciņos pa 1 minūti katrā. Tas palīdz noņemt gļotas no krēpu kunkuļa virsmas, kas satur augšējo elpceļu un mutes dobuma mikrofloru. Ieteicams ņemt vismaz trīs kunkuļus no dažādām krēpu daļām. Pēc tam krēpas sēj uz izvēles bioloģiskajām barotnēm. Tiek skaitīts arī mikrobu ķermeņu skaits 1 ml krēpu.

Šī pacienta pneimonijas izraisītāji tiek uzskatīti par tiem mikroorganismiem, kas no krēpām tiek izolēti 1 000 000 vai vairāk mikrobu ķermeņu 1 ml daudzumā.

Vienlaikus ar krēpu sēšanu uz plānveida bioloģiskajām barotnēm tiek veiktas krēpu uztriepes, kam seko bakterioskopija. Vienu uztriepi iekrāso, izmantojot Romanovska-Gīmzas metodi citoloģiskai analīzei (nosaka leikocītu veidu un skaitu, bronhu, alveolārā epitēlija, eritrocītu, atipisko šūnu klātbūtni utt.). Otro uztriepi iekrāso, izmantojot Grama spektroskopiju, un tiek novērtēta mikrofloras pārpilnība, grampozitīvu un gramnegatīvu mikroorganismu klātbūtne, to intra- vai ekstracelulārā lokalizācija. Bet vispirms ir jānosaka, vai preparāti pieder pie krēpām, nevis mutes gļotādai. Kritēriji, lai Grama spektroskopijas preparātus uzskatītu par piederīgiem krēpām, ir šādi:

• epitēlija šūnu skaits, kuru galvenais avots ir orofarinkss, ir mazāks par 10 uz kopējo saskaitīto šūnu skaitu;
• neitrofilo leikocītu pārsvars pār epitēlija šūnām;
• viena morfoloģiskā tipa mikroorganismu izplatība. Ar Grama krāsu iekrāsotu krēpu uztriepju bakterioskopija ļauj provizoriski pieņemt pneimonijas izraisītāju. Tādējādi, ja tiek atklāti grampozitīvi diplokoki, jādomā par pneimokokiem; streptokokiem raksturīgas grampozitīvu koku ķēdes, stafilokokiem - grampozitīvu koku kopas; Haemophilus influenzae - īsi gramnegatīvi stieņi; turklāt gramnegatīvie mikroorganismi ir Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunoloģiskās metodes, kas ļauj pārbaudīt pneimonijas izraisītāju, ietver baktēriju izraisītāju noteikšanu, izmantojot imūnserumus pretimūnelektroforēzes reakcijā; specifisko antivielu titru noteikšanu (izmantojot enzīmu imūnanalīzi, netiešo hemaglutinācijas reakciju, komplementa fiksācijas reakciju). Specifisko antivielu noteikšanas loma asins serumā ir īpaši svarīga, izmantojot pāra seruma metodi (antivielu titra ievērojams pieaugums atkārtota pētījuma laikā pēc 10–14 dienām, salīdzinot ar titriem, kas iegūti slimības sākumā).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]