Pleca locītavas artroskopija

Plecu komplekss ir kustīgākā no locītavām cilvēka ķermenī. Tas sastāv no piecām locītavām: divām fizioloģiskām (jeb viltus) un trim anatomiskām.

Fizioloģiskās locītavas ir subhumerālās un lāpstiņas-krūšu locītavas, anatomiskās locītavas ir sternoklavikulā, akromioklavikulārā un lāpstiņas-krūšu locītavas. Plecu kompleksa normālai funkcionēšanai nepieciešama precīza, koordinēta un sinhrona šo locītavu mijiedarbība.

Kas izraisa plecu nestabilitāti?

Medicīnas literatūrā ir uzkrāts liels daudzums informācijas par posttraumatiskas, atkārtotas pleca dislokācijas cēloņiem un mehānismiem; tomēr daudzi autori nepiekrīt vērtējumā par tās lomu un vietu sarežģītajā ķēdē no akūtas traumatiskas pleca dislokācijas līdz tās atkārtotai nestabilitātei. Starp vietējiem autoriem vispamatotākais viedoklis ir Ju.M. Sverdlova (1978), A.F. Krasnova, R.B. Ahmetzjanova (1982), D.I. Čerkes-Zades u.c. (1992) viedoklis: viņi uzskata, ka šīs slimības patogenezē galvenais ir muskuļu līdzsvara pārkāpums primāras traumatiskas dislokācijas rezultātā, kas nereaģē uz konservatīvām ārstēšanas metodēm. Līdztekus tam zināma nozīme tiek piešķirta izmaiņām paraartikulārajos audos, izstieptai kapsulai ar lāpstiņas-pleca saitēm. Šis ir pirmais veidojums pleca kaula galvas dislokācijas ceļā; dislokācijas rašanās ir atkarīga no tās spēka un spējas izturēt galvas spiedienu. Skrimšļainajam labrum (piestiprināts pie lāpstiņas glenoidālā izauguma malas) ir noteikta nozīme pleca locītavas stabilizācijas sistēmā; pēc Bankarta domām, tas spēlē piesūcekņa lomu, radot "vakuuma efektu" starp pleca kaula galviņu un lāpstiņas glenoidālo izaugumu (šis efekts ievērojami atvieglo pleca kaula galviņas rotāciju visā kustības diapazonā locītavā). Glenoidālā labrum bojājums noved pie pleca locītavas horizontālas nestabilitātes. Vietējo ortopēdu vidū ir izveidojies viedoklis par šī bojājuma sekundāro lomu ierastās pleca dislokācijas patogenezē. DI Cherkes-Zade et al. (1992) bija pirmie no vietējiem autoriem, kas atzīmēja ļoti svarīgu faktu: galvenais ierastās pleca dislokācijas un pēcoperācijas recidīvu attīstības iemesls ir pleca locītavas nestabilitāte, ko izraisa pleca locītavas kapsulāri-saišu aparāta nepietiekamība. Pleca locītavas nestabilitāte, kā likums, ir vairāku dažādu pleca locītavas kapsulas-saišu aparāta elementu bojājumu rezultāts, katram no kuriem ir noteikta stabilizējoša funkcija. Ir acīmredzams, ka šādiem pacientiem nav iespējams atjaunot zaudēto pleca locītavas stabilitāti ar metodēm, kas neņem vērā katra bojātā elementa lomu.

Mūsdienās JPJon, Scott Lephart (1995) piedāvātā plecu nestabilitātes teorija ir vismodernākā un zinātniski pierādītākā teorija. Apskatīsim to sīkāk.

Tādējādi kapsulas-saišu struktūras var būtiski ietekmēt stabilitāti, nodrošinot aferentu atgriezenisko saiti - rotatora aproces un bicepsa pleca muskuļa refleksu kontrakciju, reaģējot uz pārmērīgu pleca kaula galvas rotāciju un translācijas kustībām. Šo struktūru bojājumi noved pie ievērojama aferentu atgriezeniskās saites mehānisma deficīta gan akūtas traumatiskas traumas gadījumā, gan pakāpeniskas atkārtotas pleca nestabilitātes attīstības gadījumā kombinētā kapsulas-saišu struktūru bojājuma dēļ. Nestabilu locītavu normālas anatomijas ķirurģiska atjaunošana noved pie proprioceptīvās jutības atjaunošanas.

Traumas mehānisms, plecu nestabilitātes biežums

Jebkurš vesels plecs var izmežģīt, ja trauma ir pietiekami smaga. Tomēr dažiem pacientiem pleca nestabilitāte var rasties spontāni, bez būtiskas traumas, pārāk lielas kapsulas vai citu iedzimtu anomāliju dēļ.

Neskaitāmi dati, kas analizē apstākļus, kādos rodas pleca locītavas traumatiska nestabilitāte, liecina, ka pleca kaula galvas pārvietošanās notiek noteiktā augšējās ekstremitātes pozīcijā. Protams, plecu var izmežģīt tiešas traumas rezultātā, kas vērsta uz pleca kaula proksimālo daļu, taču netiešs spēks ir visbiežākais priekšējās traumatiskās subluksācijas vai dislokācijas cēlonis. Priekšējā nestabilitāte rodas, kad plecs tiek abdukēts virs horizontālā līmeņa, abdukcijas, ekstensijas, ārējās rotācijas un supinācijas spēku apvienošanās brīdī. Nestabilitāte var rasties arī ļoti spēcīgas muskuļu kontrakcijas vai krampju rezultātā.

Visbiežākais akūtas traumatiskas pleca nestabilitātes cēlonis ir kritiens, atbalstoties uz rokas. Kad plauksta atsitas pret zemi, notiek kontakts starp pleca kaula galviņas augšējo ārējo daļu un lāpstiņas locītavas izauguma priekšējo apakšējo malu. Iepriekš minēto zonu saskares punktā tiek izveidots sava veida svira ar atbalsta punktu, distāli no šī punkta atrodas sviras garā daļa, bet īsā daļa ir pleca kaula galviņas proksimālākā daļa. Šo daļu garumu attiecība ir 1:20, kā rezultātā īsās sviras galā uz apkārtējiem audiem rodas spiediens, kas sasniedz vairākus simtus kilogramu, un kaula audi tiek iznīcināti 300 kg/cm ² spēka ietekmē. Šis ir tipiskākais pleca locītavas dislokācijas mehānisms, lai gan iespējamas dažādas novirzes. Šāda traumas mehānisma raksturīgas sekas ir ievērojama apkārtējo audu iznīcināšana. Ar šādu sviras mehānismu, pleca kaula galvai attālinoties no lāpstiņas locītavas procesa centra, traumas smagums palielinās, tāpēc apakšējās dislokācijas biežāk pavada kaulu lūzumi, asinsvadu un nervu bojājumi.

Visā plecu locītavas nestabilitātes ziņā visaugstākā ir priekšējā nestabilitāte: pēc dažādu autoru domām, tā ir 75–98%.

Pleca locītavas aizmugurējā traumatiskā dislokācija ir visretākais pleca locītavas nestabilitātes veids: tā rodas 2% gadījumu. Parasti tā ir smagas tiešas traumas, autoavārijas, operācijas vai elektrošoka ārstēšanas sekas. Šāda veida nestabilitātes gadījumā pleca kaula galva tiek nobīdīta aiz lāpstiņas locītavas izauguma subakromiāli, un ļoti bieži rodas tā aizmugurējās daļas iespiešanās lūzums. Šāda veida nestabilitātes gadījumā visbiežāk tiek pieļautas diagnostikas kļūdas. Saskaņā ar N. N. Priorova Centrālā traumatoloģijas un ortopēdijas institūta materiāliem visas kļūdas bija saistītas ar to, ka netika veikta rentgena izmeklēšana aksiālajā projekcijā.

Pleca locītavas vertikālo nestabilitāti pirmo reizi 1859. gadā aprakstīja M. Medeldorfs kā apakšējo dislokāciju. Tīrā veidā tas ir ļoti rets nestabilitātes virziens. Tas izraisa smagus mīksto audu bojājumus, lūzumus pleca kaula proksimālajā daļā un lāpstiņas locītavas izauguma apakšējās malas rajonā.

Pēc M. Virta domām, augšējā dislokācija literatūrā tika reģistrēta 1834. gadā, un viņš pats ziņoja arī par 12 gadījumiem. Mūsdienu literatūrā šāda veida traumatiska dislokācija ir maz pieminēta: ir ziņojumi par atsevišķiem novērojumiem. Parasti šādu bojājumu cēlonis ir ārkārtējs spēks, kas vērsts uz priekšu un uz augšu un iedarbojas uz nolaupīto roku. Šīs dislokācijas rezultātā rodas akromiona, akromioklavikulārās locītavas lūzumi un lielāks bumbuļa izaugums. Rodas ārkārtēji mīksto audu bojājumi ar locītavas kapsulu, rotatora aproci un apkārtējiem muskuļiem. Parasti ir neirovaskulāras komplikācijas.

Traumatiska akūta un atkārtota pleca locītavas nestabilitāte pacientiem vecumā no 20 līdz 30 gadiem rodas 55–78% gadījumu sporta aktivitāšu laikā.

Pleca locītavas traumatiska nestabilitāte

Agrākais un detalizētākais traumatiskās skapulohumerālās nestabilitātes apraksts datējams ar 460. gadu p.m.ē. un tiek piedēvēts Hipokrātam. Viņš bija pirmais, kas aprakstīja pleca locītavas anatomiju, tās dislokācijas veidus un pirmo ķirurģisko procedūru, ko viņš izstrādāja, lai samazinātu "to plašo telpu, kurā dislokējas pleca kaula galva". Precīzāki pleca dislokācijas traumatiskās patoloģijas apraksti tika publicēti turpmākajos gadsimtos, taču jautājums par "primāro bojājumu" joprojām ir diskusiju objekts.

Traumatisks defekts, kas rodas pleca kaula galvas posterolaterālajā daļā, saskaroties ar lāpstiņas locītavas izauguma priekšējo malu dislokācijas laikā, ir identificēts jau ilgu laiku.

1940. gadā Hils un Saksa publicēja ļoti skaidru un konkrētu pārskatu, kurā sniegta informācija par pleca kaula galvas patoloģisko anatomiju pleca dislokāciju gadījumā. Viņu ziņojuma būtība ir šāda.

• Lielākajā daļā plecu dislokāciju rodas pleca kaula galvas iespaida lūzums.
• Jo ilgāk pleca kaula galva paliek izmežģīta, jo lielāks ir defekts.
• Šie iespaidu lūzumi parasti ir lielāki anteroinferiorās dislokācijās nekā priekšējās dislokācijās.
• Pleca kaula galvas defekts parasti ir lielāks un plašāks atkārtotu priekšējo plecu dislokāciju gadījumā.

Pēdējās desmitgades laikā daudzi autori, izmantojot lielus klīniskos datus, ir identificējuši šo traumu artroskopiski 82–96 % gadījumu.

Turklāt artroskopiskās ķirurģijas iespējas ir ļāvušas ievērojami padziļināt Bankarta bojājumu morfoloģisko izpratni. Pateicoties R. Minollas, P. L. Gambrioli, Randelli (1995) darbam, tika izveidota dažādu šī bojājuma variantu klasifikācija. Pleca locītavas kapsulāri-saišu kompleksa bojājumi ar atkārtotu pleca dislokāciju tiek iedalīti piecos veidos.

• Klasisks Bankarta bojājums — labrums ir atdalīts no lāpstiņas glenoidālā izauguma priekšējās robežas kopā ar kapsulu un glenohumerālajām saitēm.
• Nepilnīgs Bankarta bojājums — pleca locītavas labrums un kapsula nav pilnībā atrautas no lāpstiņas glenoidālā izauguma.
• Kapsula ir atdalījusies no lāpstiņas kakliņa, skrimšļainais labrums ir saplēsts un izolēts. Šajā gadījumā kapsula kļūst acīmredzami lieka, apakšējā glenohumerālā saite ir pārmērīgi izstiepta un nobīdīta uz leju. Lāpstiņas glenoidālā izauguma priekšējā malā, 2-4 stundu pozīcijā, tiek noteikts osteohondrāls bojājums, ko izraisījis pleca kaula galvas posterolaterālās daļas traumatiskais trieciens pirmās dislokācijas laikā. Šī ir tipiska, visbiežāk sastopamā trauma atkārtotas priekšējās pleca dislokācijas gadījumā.
• Lāpstiņas locītavas izauguma priekšējās-apakšējās kaulainās malas lūzums, apakšējā glenohumerālā saite ir nobīdīta uz leju, kapsula ir izstiepta, skrimšļainais labrums var nebūt pulksten 2-6 pozīcijā.
• Labruma deģenerācija ar priekšējās kapsulas pārpalikumu. Šādos gadījumos bojājumu ir grūti atpazīt labruma un pleca locītavas saišu kompleksa rētainās deģenerācijas dēļ.

Sagatavošana

Preoperatīva sagatavošanās ir tipiska ortopēdiskam pacientam un nav specifiska. Operācija tiek veikta vispārējā endotraheālā anestēzijā. Pēc abu plecu locītavu salīdzinošās izmeklēšanas anestēzijā pacients tiek novietots uz operāciju galda veselajā pusē, operētā ekstremitāte tiek fiksēta suspendētā stāvoklī ar 30° abdukciju un 15° priekšējo novirzi, iekšējā rotācijā, ar vilkmi pa ekstremitātes asi ar 5 kg slodzi uz speciālas šinas no firmas "Artrex".

Pleca locītavas artroskopiskā stabilizācija

Glenohumerālo saišu un labrum kompleksa nozīme pleca locītavas stabilai funkcionēšanai ir zināma no Pertesa un Bankarta darbiem. Ļoti lielā daļā gadījumu (vairāk nekā 90%) traumatiskas pleca dislokācijas ķirurģiskas ārstēšanas laikā daudzi autori ir konstatējuši šo saišu un labrum plīsumu no lāpstiņas glenoidālā izauguma priekšējās apakšējās robežas. Apakšējā glenohumerālā saite darbojas kā primārais statiskais ierobežotājs, novēršot pleca kaula galvas nobīdi uz priekšu pleca abdukcijas laikā. Turklāt labrum kā anatomiska struktūra veicina 25–50% no relatīvi plakanās lāpstiņas iedobes kopējās ieliekuma veidošanos. Neskarts labrum darbojas kā piesūcekņa mala, radot vakuuma efektu noslogotajā plecā, kas palīdz rotatora aproces muskuļiem centrēt pleca kaula galvu lāpstiņas glenoidālajā bedrē aktīvas kustību diapazona laikā. Pēc traumatiskas pleca locītavas izmežģījuma tiek zaudētas pleca locītavas saišu un labruma funkcijas, galvenokārt to anatomiskā savienojuma ar lāpstiņu zuduma dēļ.

Skrimšļainās labrum membrānas asinsapgādi nodrošina, no vienas puses, periosts, no otras puses, locītavas kapsula. Pēc skrimšļainās labrum membrānas traumatiska plīsuma dzīšanas process var sākties tikai apkārtējo mīksto audu dēļ. Šādos gadījumos ir apdraudēta fibroblastiskā dzīšana. Šo iemeslu dēļ rekonstruktīvās darbības, kas saistītas ar šo anatomisko struktūru bojājumiem, galvenokārt jāvērš uz to atkārtotu fiksāciju lāpstiņas glenoidālajā izaugumā pēc iespējas agrāk.

Pleca nestabilitātes artroskopiskās ārstēšanas ķirurģiskā tehnika balstījās uz Morgana un Bodenstaba aprakstīto Bankarta bojājuma labošanas metodi. Operācijai tika izmantoti Storz un Stryker artroskopiskie komplekti ar Arthrex ķirurģiskajiem instrumentiem.

Pēc operācijas lauka apstrādes un pleca locītavas orientieru atzīmēšanas uz ādas pleca locītavu caurdur ar šļirci un punkcijas adatu no aizmugurējās pieejas lāpstiņas korakoidālā izauguma virsotnes mediālās daļas virzienā. Adatas ieiešana pleca locītavā ir jūtama kā neliela "sprauga", pēc kuras no adatas sāk tecēt sinoviālais šķidrums. Tālāk locītavas dobumā ievada 50-60 ml fizioloģiskā šķīduma tās locītavas dobumam. Pēc tam aizmugurējās pieejas projekcijā izdara 0,5 cm garu ādas iegriezumu. Caur to, izmantojot neasu trokāru, atkārtojot punkcijas adatas virzienu, locītavā ievieto artroskopa korpusu, trokāru nomaina pret optisko artroskopu ar videokameru. Caur priekšējo pieeju, kas atrodas starp korakoidālā izauguma virsotni un pleca kaula galviņu, locītavā pa vadotni ievieto plastmasas kanulu šķidruma izvadīšanai no locītavas. Caur šo kanulu locītavā tiek ievietoti nepieciešamie artroskopiskie instrumenti, pēc tam, izmantojot standarta 30 grādu artroskopu ar 4 mm diametru, tiek veikta pleca locītavas diagnostiskā artroskopija.

Šķidrums tiek ievadīts locītavā caur artroskopa korpusu, izmantojot mehānisku sūkni (lai uzturētu pastāvīgu fizioloģiskā šķīduma spiedienu locītavā). Pieredze rāda, ka mehāniskā sūkņa lietošana ir droša un palīdz ķirurgam pastāvīgi uzraudzīt iespējamu audu asiņošanu. Pēc Bankarta bojājuma vizuālas diagnozes noteikšanas (skrimšļainā labruma priekšējās apakšējās daļas plīsums ar vidējo un apakšējo glenohumerālo saišu un pleca locītavas kapsulas atdalīšanās no lāpstiņas artikulārā izauguma, dažreiz ar kaula fragmentu), izmantojot meklēšanas āķi, nosaka mīksto audu kustīguma pakāpi un atdalīšanās dziļumu no lāpstiņas malas un kakliņa.

Kad skrimšļa labruma atdalīšanās ir maza, tā jāpalielina, izmantojot īpašu manuālu raspatoriju.

Pēc tam locītavā caur plastmasas kanulu tiek ievietots elektriskais rotējošais urbis kaula virsmas apstrādei (artroskopija), ar tā palīdzību apstrādājot visu lāpstiņas locītavas izauguma priekšējo malu līdz asiņojošajai kaula brūcei.

Šis posms ir ļoti svarīgs, jo tas rada apstākļus fibroblastiskai dzīšanai starp Bankarta bojājumu un lāpstiņas glenoidālo izaugumu. Īpaša uzmanība jāpievērš rūpīgai, vienmērīgai kaula virsmas apstrādei, lai nebojātu locītavu skrimšļus un neizjauktu lāpstiņas glenoidālā izauguma sfērisko virsmu. Kad tiek iegūta precīza asiņošana no kaula, apstrādes dziļums tiek uzskatīts par pietiekamu.

Atdalītais lāpstiņas-pleca locītavas komplekss (apakšējā pleca kaula saite + labrums) tiek notverts ar speciālu skavu-vadotni, pārvietots uz anatomisko piestiprināšanas vietu uz lāpstiņas locītavas izauguma un noturēts šajā pozīcijā.

Nākamais ļoti svarīgais posms ir transglenoidālo šuvju uzlikšana. Caur vadotni tiek ievietota adata ar aci (30 cm gara, 2 mm diametrā), tiek caurdurts skrimšļainais labrums un viss komplekss tiek nobīdīts pēc iespējas uz augšu (kraniāli) par 5-10 mm. Šis ir ļoti svarīgs apakšējās glenohumerālās saites fizioloģiskā sasprindzinājuma un tās fiksācijas brīdis anatomiskajā piestiprināšanās vietā uz lāpstiņas glenoidālā izauguma priekšējās malas. Šajā gadījumā tapai jāatrodas 2-3 mm zem glenoidālā izauguma malas, caur lāpstiņas kakliņu 30° leņķī un 10-15° mediāli pret glenoidālo plakni. Tapa tiek ievietota, izmantojot urbi, tapas asais gals iznāk caur lāpstiņas kakliņa aizmugurējo virsmu un infraspinatus muskuli zem ādas. Ar skalpeli tiek veikts 1 cm garš iegriezums, un tajā tiek ievietots tapas asais gals. Adatas izejas punkts uz lāpstiņas virsmas tiek provizoriski noteikts, izmantojot stereoskopisku loku, kas ir fiksēts uz vadotnes skavas pamatnes, kas palīdz izvairīties no nejaušas suprascapular nerva (n. suprascapularis) bojāšanas. Adatas acī tiek ievietots monofilamenta šuves diegs "polidioksanons" Nr. 1. Izvelkot adatu aiz asā gala, šuves diegs tiek izvilkts caur mīksto audu kompleksu un lāpstiņas kakliņu. Otro adatu līdzīgā veidā izvada 1 cm augstāk (galvaskausa virzienā) nekā pirmo, pirmā diega brīvo galu sasien tās acī, un otro diegu piesien pie tās. Izejot caur lāpstiņu, diegi tiek izvadīti ādas griezumā 1 cm augstāk nekā pirmo. Pirmā diega gali tiek sasieti kopā zem subscapularis muskuļa fascijas, kad tiek noņemta vilkme no ekstremitātes un rokai tiek piešķirta adukcijas un iekšējās rotācijas pozīcija.

Kopumā tiek uzliktas 3-4 līdzīgas šuves, kas secīgi novietotas no apakšas uz augšu. Šuves droši fiksē skrimšļaino labrumu uz lāpstiņas glenoidālā izauguma anatomiskā stāvoklī. Šajā gadījumā atjaunotajam lāpstiņas-pleca saišu un skrimšļainā labruma kompleksam jāizskatās kā izstieptai struktūrai, un labrumam jāatrodas virs lāpstiņas glenoidālā izauguma priekšējās malas, vienmērīgi pa visu perimetru.

Ādas brūces tiek sašūtas un uzlikts aseptisks pārsējs. Ekstremitāte tiek fiksēta iekšējā rotācijā imobilizācijas šinā.

Tādējādi artroskopiskās Bankart šuves pamatdarbības princips primāras vai atkārtotas pleca locītavas posttraumatiskas nestabilitātes gadījumā ir anatomiski pareiza glenoidālā labruma refiksācija ar lig. glenohumerale kompleksu pie lāpstiņas glenoidālā izauguma priekšējās malas. Pēc artroskopiskās refiksācijas labrums atkal var darboties kā šo saišu piestiprināšanas vieta un kā blīvējošs gredzens starp lāpstiņas glenoidālo izaugumu un pleca kaula galviņu, nodrošinot sūkšanas efektu negatīvā spiediena dēļ šajā telpā visā kustību diapazonā pleca locītavā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]