Elkoņa artroskopija

Nesen elkoņa locītavas artroskopija ir kļuvusi plaši izplatīta un ieviesta klīniskajā praksē. Papildus tīri diagnostikas mērķiem (intraartikulāro struktūru pārskatīšana, sinoviālās membrānas un locītavu skrimšļa biopsija) tiek veiktas dažādas ķirurģiskas manipulācijas: intraartikulāro ķermeņu noņemšana, hondromalācijas perēkļu sanācija, artrolīze utt.

[ 1 ], [ 2 ]

Elkoņa artroskopijas veikšanas metodika

Vispirms tiek atzīmēta elkoņa locītava ar saliekšanu līdz 90°: tiek atzīmētipleca kaula laterālie un mediālie epikondili, spieķkaula galviņa un visas izmantotās artroskopiskās pieejas.

Pacienta pozīcija

Supinācijas pozīcija. Pacients tiek novietots uz muguras, roka ir abdukēta pleca locītavā 90° leņķī. Apakšdelma distālā daļa un plauksta ir fiksētas tā, lai nepieciešamības gadījumā vilkmi varētu veikt, izmantojot speciālu piekares ierīci ar bloku un pretsvaru, kas piestiprināta pie operāciju galda. Šajā gadījumā elkoņa locītavas saliekums tiek saglabāts aptuveni 90° leņķī.

Pronācijas pozīcija. Pacients atrodas guļus stāvoklī. Izmeklējamā roka brīvi karājas pāri operāciju galda malai. Šajā variantā piekares sistēma nav nepieciešama, plecs tiek nolaupīts 90° leņķī, un elkoņa locītava spontāni ieņem 90° saliekšanas leņķi. Zem pleca locītavas un pleca augšējās trešdaļas tiek novietots īss atbalsts ar rullīti.

Pneimatiskā žņaugs tiek uzlikts pleca augšējai trešdaļai. Maksimālais spiediens ir 250 mm Hg.

Pirmajā posmā elkoņa locītavas dobums tiek maksimāli piepildīts ar fizioloģisko šķīdumu, kas ļauj nervu un asinsvadu struktūrām pārvietoties uz priekšu un novērš to bojājumu iespējamību. Locītava tiek piepildīta, izmantojot tiešu laterālu pieeju, kurā tiek uzstādīta pastāvīga izplūdes kanula. Topogrāfiski šī pieeja atrodas tā sauktā Smita trīsstūra centrā, ko veido spieķkaula galvas viduspunkts, olekranona virsotne un pleca kaula laterālais epikondils. Adata tiek ievadīta perpendikulāri ādas virsmai caur muskuļiem un locītavas kapsulu. Parasti locītavas dobuma tilpums ir 15–25 ml. Pazīme, ka locītava ir maksimāli piepildīta, ir šķidruma izplūšana no adatas zem spiediena. Ieteicamais spiediens locītavas dobumā ir līdz 30 mm Hg. Pie lielāka spiediena var rasties spieķkaula nerva pārstiepšanās līdz ar kapsulas pārstiepšanos.

Elkoņa artroskopijā visbiežāk tiek izmantotas trīs galvenās pieejas: anterolaterālā, anteromediālā un posterolaterālā. Citas pieejas tiek uzskatītas par papildu un tiek izmantotas pēc nepieciešamības. Instrumentu "aklā manipulācija" locītavas dobumā ir nepieņemama: tas var izraisīt asinsvadu-nervu kūlīša un/vai locītavu skrimšļa bojājumus pat ar maksimālu locītavas dobuma piepildīšanu.

Elkoņa locītavas diagnostiskā artroskopija sākas ar priekšējo daļu. Tas ir saistīts ar faktu, ka locītavas dobuma maksimāla paplašināšanās ir iespējama tikai tad, ja tiek saglabāta locītavas kapsulas hermētiskums, un, veicot aizmugures pieeju, šis nosacījums vairs netiek izpildīts - attiecīgi nav maksimālas neirovaskulāro struktūru piepildīšanas un kustības uz priekšu.

Anterolaterāla pieeja. Saskaņā ar Dž. R. Endrjūsu (1985), šī pieeja atrodas 3 cm distāli un 1 cm priekšpusē no laterālā epikondila. Šajā gadījumā, ievietojot, trokārs iet ventrāli pret spieķkaula galviņu caur īso radiālo ekstensoru karpi, tikai 1 cm attālumā no priekšpusē esošā radiālā nerva. V. G. Kārsons (1991) definē šīs pieejas punktu kā 3 cm distāli un 2 cm priekšpusē no laterālā epikondila, tādējādi vēl vairāk pietuvojoties radiālajam nervam. Eksperimentā ar līķu paraugiem mēs izstrādājām, mūsuprāt, optimālo punktu šai pieejai: tas atrodas 1 cm distāli un 1 cm priekšpusē no laterālā epikondila. Garenvirzienā tiek veikts 0,5 cm garš ādas iegriezums. Artroskopa apvalks ar neasu trokāru tiek ievietots stingri koronoīdā izauguma virzienā. Trajektorija iet taisni, spieķkaula galviņas priekšā, caur īso radiālo ekstensoru un 1 cm attālumā no radiālā nerva. Artroskops tiek ievietots ar apakšdelma pronāciju, kas samazina radiālā nerva dziļās filiāles bojājuma risku.

Vispirms tiek pārbaudīta locītavas kapsulas mediālā daļa.

Dažos gadījumos var novērot locītavas kapsulas mediālās daļas grumbu veidošanos un rētošanos. Sinoviālo bārkstiņu hipertrofijas gadījumā, kas sarežģī locītavas izmeklēšanu, tiek veikta sinoviālās membrānas skūšana.

Pēc tam artroskopu pārvieto no locītavas mediālās uz vidējo un pēc tam uz laterālo daļu. Secīgi tiek pārbaudīta pleca kaula trohleja, koronoidālais izaugums, pleca kaula kondila galviņa un spieķkaula galviņa. Izmeklējot šīs struktūras, uzmanība tiek pievērsta skrimšļa apvalka stāvoklim, hondromalācijas perēkļu klātbūtnei, to izplatībai, skrimšļa plāksnes bojājuma dziļumam, koronoidālā izauguma osteofītu klātbūtnei, tā deformācijai un atbilstībai pleca kaula trohlejai saliekšanas un izstiepšanas laikā. Pleca kaula kondila galviņa tiek pārbaudīta no priekšpuses, spieķkaula galviņa - apakšdelma rotācijas kustību laikā, kas ļauj apskatīt aptuveni trīs ceturtdaļas no tā virsmas.

Nākamais solis ir noteikt anteromediālo pieeju, kas atrodas 2 cm distāli un 2 cm priekšpusē no mediālā epikondila. Trokāra trajektorija šajā gadījumā iet ļoti tuvu galvenajam asinsvadu-nervu kūlītim. Linča u.c. (1996) pētījumi, kā arī mūsu novērojumi parādīja, ka, ja locītava nav piepildīta ar fizioloģisko šķīdumu, artroskops atrodas tikai 6 mm attālumā no mediālā nerva un blakus esošās pleca artērijas, kuras bifurkācija atrodas aptuveni spieķkaula kakliņa līmenī. Kad locītava ir piepildīta, galvenais asinsvadu-nervu kūlītis nobīdās par 8-10 mm uz priekšu. Turklāt, ejot garām trokāram, ir nepieciešams iztaisnot pacienta roku līdz 110-120°. Tas ir saistīts ar to, ka pastāv tā sauktais mobilais elkoņa nervs, kas, saliecot elkoņa locītavu, var pārvietoties uz pleca kaula mediālo kondilu un attiecīgi nonākt trokāra vai citu artroskopisko instrumentu pārejas zonā. Šī piekļuve tiek uzskatīta par instrumentālu.

Pastāv arī otra anteromediālās pieejas izveides metode. Šajā gadījumā artroskops, kas ievietots caur anterolaterālo pieeju, tiek ievadīts locītavas apakšējā mediālajā daļā. Pēc tam artroskopu aizstāj ar garu trokāru, kas balstās pret locītavas mediālo sienu, un no ārpuses uz ādas tiek veikts iegriezums trokāra izvirzītā gala zonā. Mūsuprāt, otrajai metodei ir priekšrocības, jo, ievietojot trokāru, nav riska sabojāt locītavu skrimšļus. Turklāt vizuāli kontrolē izvēlētais punkts locītavas dobumā atrodas maksimāli tālu no locītavas priekšējās virsmas un līdz ar to no nervu-vadu kūlīša.

Artroskopijas laikā ir iespējama inversija, t. i., artroskopa un instrumentu pārkārtošana, jo no anteromediālās pieejas tiek panākta vislabākā locītavas laterālās daļas sinoviālās membrānas, pleca kaula kondila galvas un spieķkaula galvas vizualizācija.

Galvenā diagnostiskā pieeja locītavas aizmugurējai daļai tiek uzskatīta par posterolaterālu pieeju, kas lokalizēta 3 cm proksimāli no olekranona virsotnes, tieši aiz tricepsa cīpslas sānu malas. Caur piekļuves zonu iziet apakšdelma aizmugurējā ādas nerva un rokas sānu ādas nerva zari. Lai novērstu to bojājumus, veicot piekļuvi, ir jāizslēdz asa trokāra izmantošana.

Otra posterolaterālās pieejas izveides metode ir pa locītavas spraugu starp tiešo mugurējo un vidējo laterālo pieeju. Šajā gadījumā artroskops nonāk olekranona bedrē no apakšas uz augšu, kam ir savas priekšrocības apskatei. Instrumentālā pieeja tad būs tiešā mugurējā. Posterolaterālā pieeja ļauj vizualizēt olekranona bedri, olekranona virsotni un pleca-elkoņa locītavas posterolaterālo pusi. Izmeklēšanas laikā ir nepieciešams veikt saliekšanas-ekstensijas kustības locītavā, kas ļauj pilnīgāk izmeklēt šo zonu.

Tiešā mugurējā pieeja ir tieši laterāli viduslīnijai caur olekranonu. Trokārs tiek ievadīts tieši caur tricepsa cīpslu olekranona bedrītes centra virzienā. Šo pieeju izmanto artroskopa ievietošanai, savukārt instrumenti tiek ievadīti caur posterolaterālo pieeju.

Pēc artroskopijas veikšanas uz ādas brūcēm tiek uzliktas šuves. Norādīta ekstremitātes imobilizācija - uz slingveida pārsēja. Nākamajā dienā sākas aktīvas kustības elkoņa locītavā.

Kontrindikācijas elkoņa artroskopijai

Artroskopijas kontrindikācijas ir šādas:

• vispārējas un lokālas infekcijas klātbūtne;
• III - IV pakāpes deformējoša artroze ar ievērojamu locītavas telpas sašaurināšanos un locītavu galu deformāciju;
• smagas elkoņa locītavas kontraktūras ar locītavas dobuma tilpuma samazināšanos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kļūdas un komplikācijas elkoņa artroskopijas laikā

Saskaņā ar literatūru, visnopietnākās komplikācijas elkoņa artroskopijas laikā ir neirovaskulāras. GJ Linch et al. (1986) ziņoja par 21 elkoņa artroskopijas rezultātiem. Vienam pacientam bija īslaicīga radiālā nerva parēze, kas, pēc autora domām, bija saistīta ar locītavas dobuma pārstiepšanos, citam bija īslaicīga vidējā nerva parēze, ko izraisīja lokālā anestēzijas līdzekļa iedarbība, un izveidojusies apakšdelma mediālā ādas nerva neiroma. JR Andrews un WG Carson (1985) arī ziņoja par īslaicīgu vidējā nerva parēzi. Veicot asas un rupjas manipulācijas ar artroskopiskiem instrumentiem locītavas dobumā, ir iespējams locītavu skrimšļa bojājums.

Noslēgumā jāatzīmē, ka elkoņa locītavas artroskopija ir daudzsološa izmeklēšanas un ārstēšanas metode. Zema traumatizācija, maksimāla diagnostiskā vērtība, kā arī iespēja apvienot artroskopiju ar atklātām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm ļauj ievērojami palielināt ļoti sarežģītas elkoņa locītavas intraartikulāras patoloģijas ārstēšanas efektivitāti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]