Sinusu gļotādas: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Deguna blakusdobumu mukocele ir unikāla viena deguna blakusdobuma aiztures sakulāra cista, kas veidojas deguna izvadkanāla iznīcināšanas un gļotu un hialīna sekrēciju uzkrāšanās rezultātā deguna blakusdobumos, kā arī epitēlija lobīšanās elementu rezultātā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Deguna blakusdobumu mukocele ir reta slimība, kas rodas gan sievietēm, gan vīriešiem, pēdējiem biežāk vecumā no 15 līdz 25 gadiem. Ļoti reti deguna blakusdobumu mukocele rodas cilvēkiem līdz 10 gadu vecumam un pēc 45 gadu vecuma. Visbiežāk deguna blakusdobumu mukocele lokalizējas frontālajā sinusā, pēc tam sietveida labirintā vai uz robežas starp tiem, kas bieži noved pie "cistas" iekļūšanas acs dobumā, izraisot eksoftalmu - fakts, kas izskaidro tās biežo atklāšanu pie oftalmologa. Ļoti reti mukocele lokalizējas sfenoidālajā un augšžokļa sinusā. Bet odontogēnas cistas bieži lokalizējas pēdējos.

Cēloņi sinusa mukocele

Acīmredzami deguna blakusdobumu mukoceles cēloņi ir izvadkanālu nosprostojums, kas rodas vai nu iekaisuma procesa, vai osteomas ietekmes, vai traumas seku rezultātā. Veicinošie faktori var būt dažādas sejas skeleta, tostarp deguna blakusdobumu, attīstības anomālijas. Sinusa drenāžas funkcijas trūkums un gļotu un to sabrukšanas produktu uzkrāšanās tajā, skābekļa vides trūkums, kas ir tik nepieciešams sinusa gļotādas un tās dziedzeru elementu normālai darbībai, noved pie katabolītu ar toksiskām īpašībām veidošanās, palielinot osteoklastu aktivitāti un kairinot VNS nervu galus, kas savukārt palielina gļotu dziedzeru aktivitāti, izraisot palielinātu sekrēciju. Iegūtais apburtais loks veicina hroniska aseptiska mukoceles iekaisuma attīstību, un tās infekcija - akūtu sinusa empiēmu. Tādējādi pakāpeniska sinusa gļotādas un tās dziedzeru elementu atkritumu uzkrāšanās noved pie spiediena palielināšanās uz tās gļotādu un kaulu sienām, to atrofijas, retināšanas un erozijas veidošanās, caur kuru mukocele iekļūst blakus esošajās dobumos un anatomiskajos veidojumos.

Pathogenesis

Deguna blakusdobumu mukoceles patoģenēze. Deguna blakusdobumu mukoceles patoģenēzē dažādi autori apsvēra dažādas tās rašanās "teorijas":

1. "Monoglandulārā teorija" izskaidro mukoceles rašanos ar viena gļotainā dziedzera bloķēšanu, kā rezultātā tā paplašinās, epitēlija slānis izplatās un veidojas gļotainais maisiņš;
2. "Morfogēnētiska teorija" atsaucas uz iedzimtiem etmoidālā labirinta šūnu attīstības traucējumiem, pēc analoģijas ar odontogēnām cistām;
3. "Kompresijas teorija" veicina izvadkanālu banālu bloķēšanu, agresīva mukoceles satura veidošanos un osteoklastu aktivāciju, kas noved pie kaulu iznīcināšanas.

Paranasālo blakusdobumu mukoceles patoloģiskā anatomija. Histoloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka mukoceles veidošanās rezultātā ciliārais kolonnveida epitēlijs pārvēršas par daudzslāņu plakanu epitēliju, kam nav ciliārā aparāta. Kad cistiskais veidojums iziet no blakusdobuma apkārtējos mīkstajos audos, tā membrāna no ārpuses ir pārklāta ar šķiedru slāni. Mukoceles saturam ir viskoza želatīna konsistence, tas ir dzeltenīgi baltā krāsā, aseptisks un bez smakas. Kaula sieniņas atrofējas un kļūst plānākas, iegūstot pergamenta papīra izskatu, pēc tam tās resorbējas, veidojot defektu. Kaulaudos dominē osteoklasti.

Simptomi sinusa mukocele

Paranasālo deguna blakusdobumu mukoceles attīstība ir ļoti lēna un iziet cauri trim periodiem:

1. latentais periods;
2. eksteritorializācijas periods, t. i., cistas izeja ārpus sinusa;
3. komplikāciju periods.

Latentais periods ir pilnīgi asimptomātisks, bez jebkādām subjektīvām vai objektīvām pazīmēm. Retos gadījumos parādās periodiska vienpusēja rinoreja, ko izraisa īslaicīga frontonazālā kanāla atvēršanās vai cistas gļotainā satura izlaušanās caur atverēm, kas savieno etmoidālā labirinta šūnas ar deguna dobumu. Ja cista inficējas šajā periodā, klīniskā gaita pārņem parasta akūta strutaina sinusīta gaitu.

Eksteritorializācijas periodu raksturo subjektīvi un objektīvi simptomi. Ar mukoceles frontālu lokalizāciju visbiežāk rodas dažādi acu simptomi, jo ar šo lokalizāciju lielākajā daļā gadījumu cista noslīd orbītā. Šajā gadījumā pacients un apkārtējie pamana pietūkumu orbītas augšējā iekšējā rajonā, pēc kura pēc kāda laika parādās diplopija, kas norāda uz mukoceles spiedošo iedarbību uz acs ābolu. Kad cista izplatās uz acs ābola aizmugurējo polu, rodas spiediens uz redzes nerviem, kas izraisa redzes asuma samazināšanos un šīs acs perifērās skotomas rašanos. Kad cista izplatās uz priekšu un uz leju, asaru kanālu disfunkcijas rezultātā rodas asiņošana. Turpinot procesa attīstību, rodas neiralģiskas sāpes, ko izraisa trijzaru nerva pirmā veģusa maņu nervu saspiešana ar cistu, kas var izstarot uz orbītu, augšžokli un atbilstošās puses zobiem.

Izveidotais pietūkums ir gluds un blīvs uz tausti, radot iespaidu, ka tas ir viens vesels ar apkārtējo kaulu. Ar ievērojamu kaula retināšanos virs tā ir iespējama krepitācijas parādība, un, ja kaulā veidojas defekts, tā malas ir nelīdzenas, robainas un izliektas uz āru. Vairumā gadījumu priekšējā rinoskopija neatklāj nekādas izmaiņas. Dažreiz, ar ievērojamu cistas noslīdēšanu uz leju, vidējā deguna ejā var redzēt pietūkumu, kas pārklāts ar normālu gļotādu, spiežot vidējo deguna gliemežnīcu deguna starpsienas virzienā.

Komplikāciju periodu raksturo dažādas sekundāras patoloģiskas izpausmes.

Diagnostika sinusa mukocele

Diagnozi latentajā periodā var noteikt tikai nejauši, veicot galvaskausa rentgena izmeklējumu cita iemesla dēļ. Šajā periodā konstatētās deguna blakusdobumu izmaiņas lielākoties tieši neliecina par mukoceles klātbūtni; tikai pieredzējis radiologs var aizdomām par apjomīga izauguma klātbūtni deguna blakusdobumā (visbiežāk frontālajā sinusā) pēc tādām pazīmēm kā tā pilnīga noēnošana vai noapaļotas ēnas klātbūtne, neparasti liels deguna blakusdobums, tā sieniņu retināšana un retināšana, kā arī starpsienu starpsienas nobīde ārpus vidusplaknes. Dažreiz šajā periodā skartā deguna blakusdobuma kontūras ir izdzisušas un neskaidras. Dažreiz tiek konstatēta frontālā deguna blakusdobuma nobīde uz leju, etmoidālā labirinta zonā. Tomēr visas šīs pazīmes var neņemt vērā, ja rentgena izmeklējuma mērķis ir, piemēram, galvaskausa saturs, un tās var interpretēt kā "individuālu normas variantu", īpaši, ja tiek novēroti neiroloģiski simptomi, kas norāda uz smadzeņu slimību, novēršot ārsta uzmanību no deguna dobuma stāvokļa novērtēšanas.

Mukoceles eksteritorializācijas periodā, pamatojoties tikai uz iepriekš aprakstītajām pazīmēm, "mukoceles" diagnoze var parādīties tikai kā viena no esošās slimības versijām. Starp citām versijām nav izslēgta primāras iedzimtas orbitālās cistas, piemēram, dermoīdas cistas, meningoceles, encefaloceles vai kāda audzēja, klātbūtne. Šajā gadījumā galīgo diagnozi (ne vienmēr!) var noteikt tikai rentgena (DT, MRI) izmeklējuma rezultātā.

Lielākajā daļā frontālās sinusa mukoceles gadījumu orbītas supermediālajā leņķī un tās augšējā sienā notiek destruktīvas kaulu izmaiņas, kas radiogrāfiski izpaužas kā viendabīga, ovāla ēna ar gludām kontūrām, kas stiepjas ārpus sinusa, orbītas kontūru pārtraukšana un kaulaudu destruktūra (kaulaudu rezorbcija) asaru kaula rajonā. Tajā pašā laikā cista var iekļūt etmoidālā labirinta priekšējās šūnās un, iznīcinot augšžokļa sinusa augšējās sienas mediālo daļu, iekļūt šajā sinusā.

Tomēr visbiežāk sietveida labirinta mukocele stiepjas orbītas virzienā, iespiežot tajā papīra plāksni un iznīcinot šo kaulu. Mukoceles lokalizācija sfenoidālajā sinusā visbiežāk tās klīniskajās izpausmēs, kas attiecas uz redzes traucējumiem, simulē galvaskausa pamatnes vai sietveida labirinta audzēju vai cistisko arahnoidītu redzes nerva hiasmas rajonā. Šajā gadījumā rūpīga rentgena (arī datortomogrāfijas) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana ļauj noteikt galīgo mukoceles diagnozi. Radioloģiski sfenoidālā sinusa mukocele izpaužas kā sinusa tilpuma palielināšanās, viendabīgas ēnas klātbūtne, rezorbcijas perēkļi un sinusa sieniņu, tostarp starpsienas, retināšana.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika osteomai tiek veikta mukoceles eksteritorializācijas sākumposmā, kad pēdējo joprojām klāj plāns mīkstināta kaula slānis, kas iespiests orbītā, sietveida labirintā vai augšžokļa sinusā. Šajā posmā mukocele jādiferencē arī no osteosarkomas, sifilītiska osteoperiostīta vai smaganām, kas galvenokārt lokalizējas šajā zonā. Mukoceles eksteritorializācijas periodā to diferencē no iedzimtas orbītas cistas, piemēram, no dermoīdas cistas jeb mukoceles un encefaloceles, kas lokalizējas tajās pašās vietās, kur mukocele parasti izpaužas.

Meningocelei raksturīga smadzeņu apvalku izvirzīšanās ārpus galvaskausa, veidojot trūces maisiņu, kas piepildīts ar cerebrospinālo šķidrumu. Šis maisiņš pēc tam pakāpeniski piepildās ar smadzeņu masu, veidojot encefaloceli. Meningocele parasti atrodas viduslīnijā, aizņemot frontāli-interboritālo telpu, kas to atšķir no frontālā sinusa mukoceles. Rentgenogrāfiski meningocele tiek vizualizēta kā zema intensitātes ēna, kas atrodas deguna saknē. Mukocele, kas rodas tūlīt pēc piedzimšanas, augšanas laikā deformē kaulu audus frontāli-etmoidālajā-deguna rajonā, tāpēc rentgenogrammās, kas uzņemtas supraorbitofrontālajā projekcijā, telpa starp orbītām tiek vizualizēta kā ievērojami paplašināta. Savas lokalizācijas dēļ mukocele nosedz orbītas supermediālās kontūras, deformē tās sienas un spiež acs ābolu uz priekšu, uz leju un uz sāniem, tādējādi izraisot eksoftalmu un diplopiju. Frontāli-deguna projekcijā trūces atvere rentgenogrammā parādās kā ievērojami paplašināta dehiscence ar izlīdzinātām kontūrām.

Mukoceles komplikācijas iedala iekaisuma un mehāniskās. Kad mukocele inficējas, veidojas piocele, kā rezultātā mainās radiogrāfiskais attēls: notiek ievērojamāka kaulu destrukcija, kas pastiprina to, kas bija ar iepriekšējo neinficēto mukoceli. Turklāt iekaisuma process var izplatīties uz blakus esošajiem deguna blakusdobumiem un audiem, izraisot empiēmu.

Dažos gadījumos mukoceles strupošanās noved pie ārējās fistulas veidošanās, visbiežāk orbītas augšējā iekšējā leņķa rajonā. Ja kaula erozija notiek frontālās sinusa aizmugurējās sienas rajonā, iekaisuma process izplatās uz priekšējo galvaskausa bedri, izraisot vienu vai vairākas intrakraniālas komplikācijas vienlaikus: ekstra- vai subdurālu abscesu, strutainu meningītu vai meningoencefalītu, smadzeņu abscesu vai augšējā sagitālā vai kavernozā sinusa trombozi.

Mehāniskas komplikācijas izraisa mukoceles spiediens, ko tā rada uz anatomiskajām struktūrām, kas ar to tieši saskaras. Šo struktūru saspiešana noved pie to atrofijas un deģenerācijas (eroziju veidošanās kaulu audos, deģeneratīvas-distrofiskas izmaiņas deguna blakusdobumos, asinsvadu iznīcināšana ar atbilstošo struktūru barošanas traucējumiem, trijzaru nerva neiralģija utt.), un augošās mukoceles pastāvīgais spiediens uz acs ābolu vai asaru orgāniem noved pie to pārvietošanās, deformācijas un disfunkcijas (asarošana, sekundārs asaru izdalījums, diplopija, asiņošana utt.). Kā atzīmē V. Racovenu (1964), šīs mehāniskās komplikācijas bieži noved pie vai ir saistītas ar orbītas abscesu vai flegmonu, panoftalmītu utt.