Parametrīts

Parametrīts ir parauterīna audu iekaisums.

Diagnoze nav sarežģīta. Ārstēšana ir atkarīga no slimības stadijas: akūtā stadijā - antibiotiku terapija, supurācijas stadijā - ķirurģiska ārstēšana. Prognoze, izņemot septisko formu, ir labvēlīga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi parametrizācija

Visbiežāk tas rodas kā abortu (galvenokārt ārpus slimnīcas) un dzemdību komplikācija. Parametrīts var rasties, iekaisot orgānos, kas atrodas blakus dzemdei (taisnā zarna, apendikss utt.). Šajā gadījumā patogēni iekļūst parauterīnajos audos, parasti pa limfogēno ceļu. Ar parauterīnajo audu hematogēnu infekciju parametrits var būt vispārēju infekcijas slimību (gripas, tonzilīta utt.) komplikācija.

Riska faktori

Slimības attīstību var veicināt ķirurģiskas iejaukšanās (gan vaginālas - intrauterīna kontracepcijas līdzekļa ievietošana, dzemdes kakla kanāla paplašināšana, diagnostiskā kiretāža, gan vēdera dobuma - iekšējo dzimumorgānu starpligamentāro audzēju, strutainu audzēju noņemšana).

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Vairumā gadījumu parametrits attīstās uz dzemdes piedēkļu strutainu bojājumu fona, jo iekaisuma procesā ir iesaistīti parametriālie audi. Infekcijas ceļš pārsvarā ir per continuitatem. Pēcdzemdību un pēcaborta parametrits pašlaik ir ārkārtīgi reti sastopams. Audu infekcijas ceļš ir limfogēns. Iekaisuma process audos izplatās tālāk pa limfvadiem, kā arī pa vēnām.

Simptomi parametrizācija

Parametrīta simptomi vairumā gadījumu atbilst smagam iekaisuma procesam. Agrīns simptoms ir stipras pastāvīgas sāpes vēdera lejasdaļā, kas izstaro uz krustu kaulu un muguras lejasdaļu. Slimībai progresējot, pacientu stāvoklis pasliktinās. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38–39° C; ir vājums, slāpes, galvassāpes. Pacienti ieņem piespiedu pozu – viņi noliecas un pieliek kāju pie vēdera skartajā pusē.

Pulss atbilst temperatūrai. Var būt apgrūtināta urinēšana un defekācija.

Vaginālās izmeklēšanas laikā dzemdes pusē, sākot no dzemdes un sasniedzot iegurņa sienu, tiek konstatēts blīvs, nekustīgs, sāpīgs infiltrāts. Dzemde ir novirzīta uz veselo pusi.

Posmi

Parametrīta attīstība un progresēšana notiek vairākos posmos.

1. Eksudācijas stadija atbilst parametrita sākotnējam periodam.
2. Infiltrācijas stadija (eksudāta sablīvēšanās) ir pakāpeniska eksudāta aizstāšana ar blīvu (dažreiz ārkārtīgi blīvu) infiltrātu. Tas notiek fibrīna nogulsnēšanās dēļ. Parasti veiktā ārstēšana aptur akūtu iekaisumu piedēklī un palīdz mazināt vienlaicīga parametrīta simptomus. Šiem pacientiem parametrīta gaita aprobežojas ar infiltrācijas stadiju. Infiltrāts parametrijas zonā pakāpeniski samazinās, bet vienmēr atstāj atlikušās infiltrācijas zonas.
3. Strutaino stadiju biežāk raksturo vairāku mikroabscesu klātbūtne infiltrāta struktūrā. Dažos retos gadījumos (3,1%) notiek pilnīga strutaina parametrisko audu kušana.

Parametrīta laikā izšķir infiltrācijas, eksudācijas un blīvēšanās (rētaudu veidošanās) stadijas. Eksudācijas stadijā infiltrāts var strutaini attīstīties, attīstoties strutainam parametritam.

Veidlapas

Pastāv priekšējie, aizmugurējie un sānu parametriti. Pēdējie ir īpaši izplatīti (apmēram 90%).

Komplikācijas un sekas

Kad parametriskā infiltrācija strutojas, pacienta stāvoklis pasliktinās, sāpes strauji pastiprinās, temperatūra kļūst drudžaina, parādās drebuļi, leikocītu formulas nobīde pa kreisi un LII palielināšanās, kā arī pastiprinās dizūrijas parādības. Maksts izmeklēšana atklāj infiltrāta mīkstināšanu un svārstības, maksts velves pārkaršanos. Īslaicīgs pacienta stāvokļa uzlabojums, strutu parādīšanās makstī (urīnā vai fekālijās) norāda uz abscesa izrāvienu.

Abscesa veidošanās vienmēr ievērojami saasina pamata slimības gaitu un var attīstīties dažādos virzienos.

• Visbiežāk strutaina kušana skar parametrija apakšējās daļas un retinakulum uteri apgabalu. Procesā tiek iesaistīta urīnpūšļa siena, urinējot rodas sāpes, piūrija, kas kalpo kā priekšvēstnesis par abscesa perforācijas sākšanos urīnpūslī.
• Retāk abscesa veidošanās un strutu izplatīšanās virzās "pa mēli" uz augšu un uz priekšu apaļās saites virzienā, pēc tam plata infiltrāta veidā gar iegurņa sānu sienu un virs cirkšņa (puparta) saites. Šo abscesa lokalizāciju sauc par "Dipuitrena abscesu". Virs cirkšņa saites šiem pacientiem vienmēr tiek noteikts blīvs, asi sāpīgs infiltrāts, radot redzamu vēdera priekšējās sienas asimetriju, un parādās ādas hiperēmija.
• Visbīstamākais parametriālo audu supurācijas variants pacientiem ar strutainām dzemdes piedēkļu slimībām, protams, ir abscesa attīstība plexus lymphaticus spermaticus rajonā - tā sauktais augšējais laterālais parametrits. Tas ir saistīts ar faktu, ka izsvīdums un strutas izplatās pa parametriālo audu aizmugurējo daļu uz mazā un pēc tam lielā iegurņa sieniņām un no šejienes, virzoties aiz cecum vai sigmoidā resnās zarnas, var "izspiest" paranefriskos audus uz nierēm, veidojot paranefrotisku un dažreiz subdiafragmas abscesu. Šāda parametrita klīniskās izpausmes parasti sākas ar ārējās iegurņa vēnas periflebīta attīstību, savukārt var attīstīties smagas trombozes formas. Skartajā pusē augšstilbs palielinās, sākot no cirkšņa saišu zonas, parādās izteikta cianoze, kas palielinās perifērijas virzienā, kājā ir plīstoša sāpes. Pietūkums un sāpes nedaudz samazinās pēc 2-3 dienām, kas sakrīt ar kolaterālās aizplūšanas attīstību. Uzskaitīto simptomu smagums ir atkarīgs no trombozes izplatības un asinsvada aizsprostojuma dziļuma. Jāatzīmē, ka ar šādām komplikācijām ārējās iegurņa vēnas pilnīga obstrukcija praktiski nenotiek, taču vienmēr pastāv trombembolijas risks. Šajā sakarā šādu sieviešu ārstēšana ir īpaši sarežģīta un jāietver pilns pasākumu klāsts, kuru mērķis ir apturēt flebītu un flebotrombozi, kā arī novērst emboliju.
• Vēl viena tikpat nopietna komplikācija ir strutainā procesa izplatīšanās uz nieru starpenes audiem. Sākumā paranefrīts notiek kā ierobežots process, bet pēc tam tas ātri pārņem visu tauku kapsulu, kā rezultātā attīstās flegmona. Klīniski agrīnās stadijās paranefrīts izpaužas ar psoriīta simptomiem. Skartās puses kāja ir saliekta ceļa un gūžas locītavā un nedaudz pievilkta pie vēdera. Mēģinot to iztaisnot, pastiprinās asas sāpes gūžas kaula rajonā. Vienlaikus arvien vairāk paaugstinās ķermeņa temperatūra (līdz 39–40 °C), sākas straujš leikocītu skaita pieaugums ik stundu, tiek atzīmēta arī neitrofilo leikocītu nobīde un palielinās intoksikācijas smagums. Nieru rajonā aizmugurē parādās pietūkums bez asām robežām, izlīdzinās vidukļa kontūras.

Diagnostika parametrizācija

Vaginālās izmeklēšanas laikā pacientiem tiek noteikta galvenā ginekoloģiskā patoloģija, proti, iekaisīgs veidojumu konglomerāts (dzemde, piedēkļi un blakus esošie orgāni) bez skaidras orgānu identifikācijas. Divpusēja izauguma gadījumā dzemde parasti ir vāji kontūrēta. Parametrija izmeklēšanas laikā tiek noteikti dažādas konsistences infiltrāti atkarībā no procesa stadijas - no koksnaina blīvuma infiltrācijas stadijā līdz nelīdzeniem ar mīkstināšanas zonām pūžņošanas laikā; infiltrātiem var būt dažādi izmēri atkarībā no procesa smaguma pakāpes vai tā fāzes. Tādējādi sākotnējās stadijās vai rezorbcijas stadijā aproces formas infiltrāti "apņem" dzemdes kaklu un dzemdi, infiltrācijas stadijā smagos procesos tie var sasniegt iegurņa, krustu kaula un kaunuma kaula sānu sienas. Vaginālās velves (velvju) gļotāda šūnu audu infiltrācijas zonā ir nekustīga, velves ir saīsinātas.

Operētiem pacientiem infiltrāts atrodas iegurņa centrā virs dzemdes kakla celma vai aizņem pusi no mazā iegurņa. Tiek noteikta visa veidojuma pilnīga nekustība un skaidru kontūru neesamība.

Parametrijā abscesa veidošanās pazīmes ir plīstoša vai pulsējoša sāpes, hipertermija un bieži vien drebuļi.

Parametrija abscesi (īpaši tie, kas radušies pēcoperācijas komplikāciju rezultātā) var perforēties blakus esošajos dobajos orgānos (zarnu vai urīnpūšļa distālajās daļās), šādos gadījumos parādās preperforācijas simptomi, un, ja ārstēšana nav savlaicīga, abscesa perforācijas simptomi atbilstošajos orgānos.

Vaginālās izmeklēšanas laikā iegurņa dobumā tiek noteikts arī orgānu konglomerāts, kas ietver skartos piedēkļus, dzemdi, tauktauku, zarnu cilpas, infiltrētu urīnpūsli. Palpācija neļauj noteikt šajā konglomerātā iekļauto orgānu relatīvo novietojumu, taču vienmēr ir iespējams identificēt attīstītajai komplikācijai raksturīgās pazīmes:

1. skartais parametrijs ir infiltrēts, akūti sāpīgs, infiltrāts var sasniegt iegurņa kaulus un izplatīties uz vēdera priekšējo sienu;
2. sānu arka ir strauji saīsināta;
3. dzemdes kakls atrodas asimetriski attiecībā pret viduslīniju un ir nobīdīts uz pusi, kas ir pretēja parametrija bojājumam un abscesa veidošanās vietai;
4. Iegurņa orgānu (konglomerāta) izspiedšana praktiski nav iespējama.

Ir nepieciešams veikt rektovaginālu izmeklēšanu, kas nepieciešama, lai identificētu infiltrāta vai abscesa prolapsu taisnās zarnas virzienā un noteiktu virs tās esošās gļotādas stāvokli (mobilā, ierobežota mobilitāte, nekustīgā), kas atspoguļo taisnās zarnas priekšējās vai sānu sienu iesaistīšanās faktu un pakāpi iekaisuma procesā.

Galvenā papildu diagnostikas metode ir ehogrāfija.

Papildus iepriekš aprakstītajiem ultraskaņas kritērijiem dzemdes un piedēkļu bojājumiem pacientiem ar parametritu ir arī šādas ehogrāfiskas mazā iegurņa šūnu telpu bojājumu pazīmes:

• Ehogrammā mazā iegurņa iekaisuma infiltrāti tiek noteikti kā neregulāras formas ehopozitīvi veidojumi bez skaidras kapsulas un precīzām kontūrām un robežām; to izmēri ir dažādi, dažos gadījumos infiltrāti sasniedz iegurņa kaulus;
• Infiltrātiem raksturīga samazināta ehogenitāte attiecībā pret apkārtējiem audiem, un, kad tie uzsūcas, to struktūrā ir viens vai vairāki cistiski veidojumi ar caurspīdīgu kapsulu un biezu heterogēnu saturu.

Saskaņā ar mūsu datiem, datortomogrāfijas metodes informācijas saturs parametrisko abscesu diagnostikā bija 80%, bet panmetrīta un pancelulīta identificēšanā - 68,88%.

Papildus galvenajai patoloģijai rentgenogrammā atklājas samazināta parametrisko audu ehogenitāte, kas var saturēt dobumus ar samazinātu blīvumu (strutojošu saturu).

Infiltratīvā parametrīta attīstība dažkārt noved pie ievērojamām deformācijām, urīnvada saspiešanas un izteiktas hidrouretra un hidronefrozes attīstības, kas prasa urīnvada kateterizāciju un urīnizvadkanāla stenta ievietošanu. Infiltratīvais parametrīts izraisa uretropieloektāzijas veidošanos ne tikai mehāniska šķēršļa veidošanās rezultātā urīna aizplūšanai, bet arī tāpēc, ka šajos gadījumos iekaisuma procesa ietekmē tiek traucēta urīnvada neiromuskulārā aparāta funkcija. Jāuzsver, ka, veicot izmeklējumus ar papildu metodēm, 78% pacientu tika atklāts pielonefrīts, kam nav klasisku klīnisko izpausmju.

Sekundāro nieru slimību smagums ir tieši atkarīgs no pamatslimības ilguma, tās smaguma pakāpes, recidīvu biežuma un ilguma. Ir svarīgi uzsvērt, ka visos progresējoša strutaina procesa gadījumos nieru funkcionālā spēja turpina pakāpeniski pasliktināties, līdz attīstās tik nopietna slimība kā hroniska nieru mazspēja.

Tādēļ visiem pacientiem ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām parametrijas infiltrātu klātbūtnē tiek veikta nieru ehogrāfija.

Ja hidronefroze attīstās urīnvada iekaisuma striktūras vai pielonefrīta rezultātā, nieru iegurņa diametrs parasti pārsniedz normu (3 cm), savukārt parenhīmas un iegurņa-kausa sistēmas biezuma attiecība tiek nobīdīta uz pēdējo pusi un ir 1,5:1 vai 1:1 (norma ir 2:1). Hidrouretera diagnoze tiek noteikta, ja urīnvada diametrs ir 1 cm vai lielāks.

Ekskrēcijas urogrāfija ir nepieciešama pacientiem ar dažādas pakāpes nieru hidronefrotisku transformāciju vai hidroureteru, kas atklāts nieru ultraskaņas izmeklēšanas laikā. Urīnizvadkanāla striktūras pazīmes ekskrēcijas urogrāfijas laikā ir skaidri ierobežota pēdējās sašaurināšanās iegurņa rajonā.

Lai pētītu nieru darbību, visiem pacientiem ar smagām strutainām-septiskām iekšējo dzimumorgānu slimībām ieteicams veikt radioizotopu renogrāfijas gan pirms, gan pēc operācijas. Smagos strutainos bojājumos dominē izostenuriskais vai afunkcionālais renogrāfiskās līknes tips.

Cistoskopija ir indicēta pacientiem ar parametritu un klīniskiem simptomiem, kas liecina par perforācijas draudiem urīnpūslī. Šajā gadījumā tiek konstatēta urīnpūšļa gļotādas bulloza tūska, kas atbilst iekaisuma infiltrātam un noslīdēšanai urīnpūšļa virzienā, kā arī asinsvadu paplašināšanās.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze pacientiem ar iegurņa infiltrātiem galvenokārt tiek veikta ar dzemdes un piedēkļu ļaundabīgiem audzējiem. Strauja slimības progresēšana, cēloņsakarība ar riska faktoriem (īpaši lietojot spirāli), dominējošie strutaina iekaisuma laboratoriskie kritēriji, izteikta palpējamo patoloģisko struktūru un laboratorisko parametru regresija sarežģītas pretiekaisuma un infūzijas terapijas ietekmē ļauj pieņemt slimības iekaisuma ģenēzi, pretējā gadījumā nepieciešama savlaicīga konsultācija ar onkoginekologu, kā arī pilnīga fizioterapeitisko ārstēšanas metožu izslēgšana līdz diagnozes precizēšanai.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]