Opisthorhiasis - pārskats

Opisthorhiāze (latīņu: opisthorchosis, angļu: opisthorchiasis, franču: opisthorchiase) ir dabiska fokāla biohelmintoze ar patogēna fekāli-orālu pārnešanas mehānismu, kam raksturīga ilga gaita un dominējoši hepatobiliārās sistēmas un aizkuņģa dziedzera bojājumi, slimība, ko izraisa iekļūšana cilvēka organismā un nobriedušas helmintas formas - kaķu parazīta - attīstība tajā.

ICD-10 kods

B66.0. Opisthorhiāze.

Opisthorchiāzes epidemioloģija

Opisthorchiasis ir plaši izplatīts Eirāzijas kontinentā. Tā ir reģistrēta vairākās Austrumeiropas un Centrāleiropas valstīs. Krievijā un NVS valstīs visplašākie infekcijas perēkļi ir Rietumsibīrijā, Kazahstānas ziemeļos (Obas un Irtišas baseinos), Permas un Kirovas apgabalos, kā arī Kamas, Vjatkas, Dņepras, Desnas, Seimas, Ziemeļdonecas un Dienvidbugas upju baseinos. Vissaspringtākā situācija ir Rietumsibīrijā, kur atrodas lielākie Obas-Irtišas invāzijas perēkļi.

Infekcijas avots ir cilvēki, kas inficēti ar opisthorchiasis, kā arī mājdzīvnieki (kaķi, cūkas, suņi) un savvaļas plēsēji, kuru uzturā ietilpst zivis.

Cilvēka inficēšanās notiek, ēdot neapstrādātas vai neapstrādātas zivis, kas ir karsētas, saldētas vai sālītas un satur dzīvotspējīgas metacerkārijas.

Cilvēku dabiskā uzņēmība pret opisthorchiāzi ir augsta. Visaugstākais saslimstības līmenis ir reģistrēts vecuma grupā no 15 līdz 50 gadiem. Vīrieši tiek skarti nedaudz biežāk. Infekcija parasti notiek vasaras-rudens mēnešos. Bieži tiek novēroti atkārtoti inficēšanās gadījumi pēc atveseļošanās. Imunitāte ir nestabila. Riska grupu pārstāv jauni iedzīvotāji, kas ieradušies endēmiskajās zonās un neapdomīgi pārņem vietējās tradīcijas ēst neapstrādātas zivis.

Vidusobrejas reģiona lauku iedzīvotāju invāzijas līmenis sasniedz 90–95 %, un bērni pirmajā dzīves gadā bieži ir inficēti. Līdz 14 gadu vecumam bērnu invāzijas līmenis ar šo helmintozi ir 50–60 %, bet pieaugušo iedzīvotāju vidū tas ir gandrīz 100 %.

Zemākas intensitātes opisthorchiasis ir sastopams Volgas un Kamas, Urālu, Donas, Dņepras baseinos,

Ziemeļu Dvina u.c. O. viverini izraisītās opisthorchiasis perēkļi ir sastopami Taizemē (dažās provincēs, no kurām skarta līdz pat 80% iedzīvotāju), kā arī Laosā, Indijā, Taivānā un vairākās citās Dienvidaustrumāzijas valstīs. Neendēmiskos apgabalos tiek reģistrēti ievesti opisthorchiasis gadījumi un pat grupveida slimības. Šādos gadījumos infekcijas faktors ir ievestas inficētas zivis.

Ar opisthorchiasis daudzas infekcijas slimības rodas smagākā formā. Pacientiem ar opisthorchiasis, kuriem ir bijis vēdertīfs, ir 15 reizes lielāka iespēja saslimt ar hronisku salmonellas nēsāšanu.

O. felineus attīstās ar trīskāršu saimnieku maiņu: pirmo starpposmu (gliemenes), otro starpposmu (zivis) un pēdējo (zīdītāji). Parazīta galīgie saimnieki ir cilvēki, kaķi, suņi, cūkas un dažādas savvaļas zīdītāju sugas, kuru uzturā ietilpst zivis (lapsa, polārlapsa, sabulis, sesks, ūdrs, ūdele, ūdensžurka utt.).

No gala saimnieku zarnām vidē tiek izlaistas pilnībā nobriedušas opisthorchis olas. Parazītu olas, kas iekrīt ūdenstilpnē, var saglabāt dzīvotspēju 5-6 mēnešus. Ūdenī olu norij Codiella ģints gliemene, no kuras izšķiļas miracidijs, kas pēc tam pārvēršas sporocistā. Tajā attīstās redijas, pēc tam iekļūst gliemenes aknās, kur tās dzemdē cerkārijas.

Visas kāpuru stadijas attīstās no dzimumšūnām partenoģenētiski (bez apaugļošanās). Pārejot no vienas stadijas uz nākamo, parazītu skaits palielinās.

Parazītu attīstības laiks gliemenē atkarībā no ūdens temperatūras var būt no 2 līdz 10–12 mēnešiem. Sasniedzot invazīvo stadiju, cerkārijas iziet no gliemenes ūdenī un, izmantojot īpašu dziedzeru sekrēciju, piestiprinās pie karpu dzimtas zivju (līņu, āndu, strautu, karpu, brekšu, stārķu, raudžu u. c.) ādas. Pēc tam tās aktīvi iekļūst zemādas audos un muskuļos, zaudē asti un pēc dienas encistē, pārvēršoties metacerkārijās, kuru izmēri ir 0,23–0,37 x 0,18–0,28 mm. Pēc 6 nedēļām metacerkārijas kļūst invazīvas, un zivis, kurās tās atrodas, var kalpot par infekcijas avotu gala saimniekiem.

Galīgā saimnieka zarnās, divpadsmitpirkstu zarnas sulas ietekmē, kāpuri tiek atbrīvoti no cistu membrānām un pa kopējo žultsvadu migrē uz aknām. Dažreiz tie var nokļūt arī aizkuņģa dziedzerī. Pēc 3–4 nedēļām no galīgo saimnieku inficēšanās sākuma parazīti sasniedz dzimumbriedumu un pēc apaugļošanās sāk izdalīt olas. Kaķu trematodes dzīves ilgums var sasniegt 20–25 gadus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas izraisa opisthorchiāzi?

Opisthorchiasis izraisa Opistorchis felineus (kaķu trematode), kas pieder pie plakantārpu (trematodu) tipa, trematodu klases. Tam ir plakans, iegarens ķermenis 8–14 mm garš un 1–3,5 mm diametrā; aprīkots ar diviem piesūcekņiem – mutes un vēdera. Opisthorchis ir hermafrodīti. Olas ir gaiši dzeltenas, gandrīz bezkrāsainas, ar gludu, dubultkontūru čaulu, kurai ir vāks uz nedaudz sašaurināta kāta un neliels sabiezējums pretējā galā. Olu izmērs ir 23–24 x 11–19 µm.

Patogēnam ir sarežģīts attīstības cikls. Papildus galīgajiem saimniekiem tam ir divi starpsaimnieki un viens papildu saimnieks. Definitīvajos (galvenajos) saimniekos helmints parazitē dzimumbrieduma stadijā. No cilvēku un gaļēdāju zīdītāju (kaķu, suņu, lapsu, polārlapsu, sabulu, āmriju, mājas cūku u.c.) žultsvadiem, žultspūšļa un aizkuņģa dziedzera kanāliem parazīta olas kopā ar žulti iekļūst zarnās un pēc tam nonāk vidē.

Opisthorchiasis patoģenēze

Pēc inficēto zivju apēšanas metacerkārijas nonāk kuņģī un divpadsmitpirkstu zarnā, un pēc 3–5 stundām tās sasniedz intrahepatiskos žultsvadus – to galveno dzīvotni galīgā saimnieka organismā. 20–40 % inficēto indivīdu opisthorhoze ir atrodama aizkuņģa dziedzera vados un žultspūslī. Migrācijas un tālākas attīstības laikā tās izdala enzīmus un vielmaiņas produktus, kuriem ir sensibilizējoša un tieša toksiska ietekme uz organismu.

Tārpu, kas izraisa opisthorchiāzi, cilvēkiem 1891. gadā atklāja K. N. Vinogradovs, un viņš to nosauca par Sibīrijas plēsi, jo tārpam ir divi piesūcekņi. Seksuāli nobriedis tārps ir 4 līdz 13 mm garš un 1 līdz 3 mm plats. Parazīta galvā ir mutes piesūcējs. Tārpa ķermenī ir otrs vēdera piesūcējs. Seksuāli nobriedis tārps dienā var izdēt līdz 900 olām. Parazīta attīstības cikls ietver tā uzturēšanos divu starpsaimnieka un viena galasaimnieka organismā. Kad opisthorchiāzes olas iekrīt ūdenī, tās norij gliemenes Bithynia inflata. Šīs gliemenes zarnās no olas izšķiļas kāpurs - miracidijs. Pēdējais gliemenes ķermenī iziet vairākus posmus un pārvēršas par sarkanajām olām, no kurām galu galā izšķiļas cerkārijas. Cerkārijas atstāj gliemenes ķermeni, nonāk ūdenī un caur zvīņām iekļūst karpu zivju muskuļos. Tur tie pārvēršas metacerkārijās un paliek, līdz zivi apēd pēdējais saimnieks. Opisthorchisa galīgie saimnieki ir cilvēki, kaķi, suņi, vilki, lapsas un cūkas. Sešas nedēļas pēc galīgo saimnieku inficēšanās seksuāli nobrieduši tārpi sāk izdalīt olas vidē.

Nobriedusi opisthorchiāze parazitē aknu un aizkuņģa dziedzera vados. Parazītiskās invāzijas pakāpe var būt dažāda – no vairākiem indivīdiem līdz vairākiem tūkstošiem. Opisthorchiāze norit divās fāzēs – akūtā un hroniskā. Opisthorchiāzes akūtā fāze ilgst no 4 līdz 6 nedēļām pēc inficēšanās. Tā rodas kā akūta alerģiska slimība ar organisma sensibilizāciju ar opisthorchiāzes dzīvības aktivācijas produktiem. Imūnreakcija opisthorchiāzes akūtajā stadijā noved pie parazītu dzīvotņu gļotādas, asinsvadu sieniņu un nervu sistēmas bojājumiem. Hroniskā slimības stadija var ilgt gadiem ilgi un izraisīt nopietnas izmaiņas parazītu dzīvotnē. Opisthorchiāze, parazitējot aknu un aizkuņģa dziedzera vados, mehāniski, toksiski un infekciozi alerģiski iedarbojas uz žultsvadu un aizkuņģa dziedzera vadu sieniņām. Mehāniski bojājumi vadu gļotādai ar parazītu āķiem un piesūcekņiem noved pie tās traumas un sekundāras infekcijas pievienošanas, kas izraisa produktīvu vadu sieniņu iekaisumu.

Iekaisuma un sklerotiskas izmaiņas kanālu sieniņās ir visizteiktākās un klīniski nozīmīgākās cistiskajā kanālā un lielajā divpadsmitpirkstu zarnas papillā un bieži noved pie to straujas sašaurināšanās vai izzušanas. Šīs izmaiņas izraisa žults hipertensijas attīstību, intrahepatisko kanālu paplašināšanos un holangioektāzes parādīšanos zem aknu Glisona kapsulas.

Aknu parenhīmā un aizkuņģa dziedzerī notiek arī sklerotiski procesi, kas galu galā noved pie aknu cirozes un hroniska pankreatīta attīstības. Visas aprakstītās opisthorchiasis invāzijas morfoloģiskās izpausmes kombinācijā ar sekundāru infekciju noved pie vairāku komplikāciju attīstības, kurām nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Kādi ir opisthorchiāzes simptomi?

Opisthorchiasis inkubācijas periods ir 2–6 nedēļas pēc inficētu zivju ēšanas. Opisthorchiasis raksturo polimorfs klīniskais attēls.

Opisthorchiāzei nav vienas klasifikācijas. Izšķir akūtu invāzijas fāzi, kas var būt asimptomātiska vai izzust endēmisko reģionu iedzīvotājiem atkārtotas invāzijas vai superinfekcijas laikā. Klīniski izteikta akūtās fāzes forma tiek novērota personām, kas ieradušās endēmiskā reģionā. Slimības hroniskā fāze, ja nav akūtās fāzes simptomu, tiek vērtēta kā primāri hroniska: ja tai seko akūta fāze - kā sekundāri hroniska. Orgānu bojājumi (žultsceļu, aizkuņģa dziedzera, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas) var saglabāties pat pēc organisma atbrīvošanās no opisthorchiāzes, tāpēc daži autori izšķir slimības atlikušo fāzi.

Hroniskā opisthorchiāzes stadijā pacienti parasti sūdzas par pastāvīgām sāpēm aknu rajonā, kas pastiprinās tukšā dūšā, smaguma sajūtu labajā hipohondrijā un dispepsijas simptomiem. Attīstoties komplikācijām, sūdzību raksturs mainās.

Visbiežākā opisthorchiāzes komplikācija ir žultspūšļa kanāla striktūras. Klīniski tās izpaužas kā obstruktīvs holecistīts ar sāpēm labajā hipohondrijā, pozitīviem Mērfija un Ortnera simptomiem un palielinātu žultspūsli. 10% pacientu tiek diagnosticēts strutains holangīts un mehāniska dzelte. Akūta obstruktīva holecistīta gadījumā novēro stipras sāpes labajā hipohondrijā, kas izstaro uz labo plecu un lāpstiņu, vemšanu un strutainas intoksikācijas simptomus. Palpējot atklājas asas sāpes un vēderplēves kairinājuma simptomi žultspūšļa apvidū, kura apakšdaļu bieži var palpēt. Apmēram pusei šo pacientu tiek veikta ķirurģiska ārstēšana.

Galvenā divpadsmitpirkstu zarnas kārpas striktūru pazīme papildus sāpēm tiek uzskatīta par sklēras un ādas dzelti, aholisku fekāliju un tumšu urīnu. Ar vienlaicīgu holangītu tiek atzīmēta paaugstināta temperatūra un drebuļi ar spēcīgu svīšanu. Jāatzīmē, ka ar kopējās žultsvada distālās daļas un lielās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas striktūrām dzelte var noritēt bez sāpju lēkmes. Palielināts žultspūslis šajā gadījumā imitē Kurvuasjē simptomu, kas raksturīgs aizkuņģa dziedzera galviņas audzējiem. Smagos gadījumos ar ilgstošu opisthorhiāzes invāziju dažreiz rodas sklerozējošais holangīts, kam raksturīga progresējoša dzelte ar hepatosplenomegāliju un aknu žultsceļu cirozes attīstību.

Opisthorchiasis ģenēzes aknu cistas netiek atklātas bieži, tās parasti atrodas orgāna malās, biežāk kreisajā daivā un ir aiztures rakstura. Klīniski tās izpaužas kā sāpes labajā hipohondrijā pacientiem ar ilgstošu slimības gaitu. Palpējot, tiek noteiktas palielinātas, kunkuļainas, nedaudz sāpīgas aknas.

Aknu abscesi opisthorchiāzes gadījumā ir strutaina holangīta komplikācija. Klīniski tie izpaužas kā smags pacientu stāvoklis, stipras sāpes labajā hipohondrijā un paaugstināta temperatūra. Aknas ir palielinātas un sāpīgas palpējot. Opisthorchiāzes abscesi tiek klasificēti kā holangiogēni abscesi. Tie bieži ir vairāki.

Opisthorchiasis pankreatīts var būt gan akūts, gan hronisks. Tā izpausmes būtiski neatšķiras no citu iemeslu izraisīta pankreatīta.

Kā tiek diagnosticēta opisthorchiāze?

Opisthorchiāzes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskiem, epidemioloģiskiem un laboratoriskiem datiem: termiski neapstrādātu, viegli sālītu zivju patēriņš endēmiskajos reģionos; drudzis, toksiski alerģisks sindroms; leikocitoze un eozinofilija asinīs; hroniskā fāzē - holecistopankreatīta, gastroduodenīta simptomi.

Opisthorchiasis tiek diagnosticēts, izmantojot EGDS, holecistogrāfiju, divpadsmitpirkstu zarnas intubāciju, vēdera dobuma orgānu ultraskaņu un kuņģa sulas skābuma noteikšanu.

Laboratoriskie un instrumentālie pētījumi

Starp laboratoriskajām pētījumu metodēm opisthorchiāzes diagnostikā prioritārās tiek uzskatītas par koproloģiskās izmeklēšanas, divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanas datiem un imunoloģiskām reakcijām. Imunoloģiskajos testos tiek veikta nogulšņu reakcija želejā, taču šī reakcija var būt pozitīva arī citu helmintozīšu gadījumā. Koproloģiskā izmeklēšana atklāj opisthorchisa olu klātbūtni fekālijās. Šajā gadījumā koproloģiskā izmeklēšana jāveic vairākas reizes. Divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanas laikā parazītu olas tiek noteiktas iegūtajā žultī, izmantojot mikroskopiju. Īpaši daudz to ir "B" porcijā.

Ultraskaņas izmeklējums atklāj lielu žultspūsli un žultspūšļa striktūru. Tas parasti tiek kombinēts ar intrahepatisko žultsvadu paplašināšanos un periduktālu fibrozi. Kopējā žultsvada striktūras gadījumā tiek konstatēta tā paplašināšanās un tiek atklāta holangioektāzija. Arī opisthorchiāzes cistas un aknu abscesi ultraskaņas izmeklējumā ir diezgan skaidri noteikti. Šī pētījuma laikā tiek apstiprināta arī periholedohāla limfadenīta klātbūtne.

Fibrogastroduodenoskopija atklāj duodenīta un fibrīna nogulsnēšanās uz divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas "mannas" veidā ainu. Retrogrāda holangiopankreatogrāfija atklāj žultsvadu striktūru, cistu, aknu abscesu un žultsvadu paplašināšanās klātbūtni, kā arī holangioektāzi. Žultsvadu striktūru raksturīga iezīme opisthorchiāzes gadījumā ir to diezgan lielais garums.

Laparotomijas laikā tiek atzīmēta žultsvadu paplašināšanās, īpaši aknu apakšējā virsmā, galvenokārt orgāna kreisajā daivā, holangioektāzes klātbūtne, liels izpleties žultspūslis, ekstrahepatisko žultsvadu paplašināšanās un palielināti iekaisuši periholedohālie limfmezgli. Intraoperatīvas holangiogrāfijas laikā opisthorhiāzes invāzijas gadījumā tiek atzīmēta masīva parazītu iziešana no žultsvadiem, īpaši pēc jodu saturošu zāļu ievadīšanas žultsvados.

Diferenciālā diagnostika

Mehāniskas dzeltes gadījumā ar izpletušos žultspūsli jāveic opisthorchiāzes diferenciāldiagnoze ar aizkuņģa dziedzera galvas audzējiem. Tas ir īpaši svarīgi pseidotumora opisthorchiāzes pankreatīta gadījumā.

Dzīvošana endēmiskā zonā, jēlu un žāvētu zivju ēšana, koproloģiskā izmeklēšana, divpadsmitpirkstu zarnas intubācija un imunoloģiskās reakcijas ir vadošās pazīmes pareizai opisthorchiasis diagnozei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnozes formulējuma piemērs

Akūta (hroniska) opisthorchiāze. Komplikācijas: opisthorchiāze, obstruktīvs holecistīts, distālā kopējā žultsvada striktūra.

Ar vai bez dzeltes, opisthorchiāzes izraisīta aknu cista, opisthorchiāzes izraisīts aknu abscess, opisthorchiāzes izraisīts akūts vai hronisks pankreatīts (sāpīga, pseidotumora, aizkuņģa dziedzera cista).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skrīnings

Skrīninga pārbaudēm jāaptver visi pacienti, kas meklē medicīnisko palīdzību endēmiskajos apgabalos, un tām jāietver koproloģiskās, imunoloģiskās un ultraskaņas pārbaudes.

Kā novērst opisthorchiāzi?

Lai novērstu opisthorchiasis, nevajadzētu ēst neapstrādātas karpu zivis.

Kāda ir opisthorchiāzes prognoze?

Ja nav bakteriālu komplikāciju, opisthorchiasis parasti ir labvēlīga prognoze. Nopietna prognoze ir ar strutainu procesu attīstību žultsvados, žults peritonītu un akūtu pankreatītu: nelabvēlīga ar holangiokarcinomas vai aknu vēža attīstību.