Neirofibromatoze un acu bojājumi

Neirofibromatoze ir sadalīta divās autosomāli dominējošās formās, kurām raksturīga atšķirīga klīniskā gaita:

1. I tipa neirofibromatoze (NF1) - Reklinghauzenas sindroms;
2. II tipa neirofibromatoze - divpusēja akustiskā neirofibromatoze.

Ir aprakstītas arī citas neirofibromatozes formas, tostarp segmentālā neirofibromatoze, jauktā ādas neirofibromatoze III tips, neirofibromatozes IV tipa variants un vēlīna sākuma VII tipa neirofibromatoze. Nav skaidrs, vai visas šīs formas ir atsevišķas slimības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I tipa neirofibromatozes izplatība

Ir noteikts, ka neirofibromatozes izplatība atbilst 1:3000-1:5000, tādējādi šī slimība ir viena no visbiežāk sastopamajām autosomāli dominantajām slimībām. Penetrance ir gandrīz pilnīga, jo 50% pacientu ar neirofibromatozi ir augsts spontāno mutāciju līmenis, tiek noteiktas jaunas mutācijas. Skartais gēns ir lokalizēts 17. hromosomas proksimālajā garajā rociņā (17qll.2).

I tipa neirofibromatozes simptomi

• Pigmentēti plankumi uz ķermeņa kafijas ar pienu krāsā. Tomēr šīs izmaiņas nav neirofibromatozes patognomiska pazīme un var rasties veseliem cilvēkiem.
• Mazi plankumi galvenokārt lokalizējas ādas krokās - padusēs, cirkšņa zonā un zem krūtīm sievietēm.

Perifērās neirofibromas

Gandrīz visiem pacientiem ar I tipa neirofibromatozi līdz 16 gadu vecumam attīstās perifēras ādas neirofibromas un retākos gadījumos zemādas audu neirofibromas, kas ir sataustāmas pa perifēro nervu gaitu.

Plexiformas neirofibromas

Īpatnēji mīkstas konsistences audzēji. Patognomoniska pazīme I tipa neirofibromatozei. Raksturīgas pazīmes ir apkārtējo audu hipertrofija, lokāla audu proliferācija un hipertrihoze skartajā zonā. Kad process lokalizējas orbītā, iespējams ievērojams redzes zudums tiešas redzes nerva saspiešanas dēļ vai ambliopija, kas attīstās audzēja izraisītas ptozes un/vai šķielēšanas dēļ.

Samazinātas mācīšanās spējas

Lai gan intelektuālā invaliditāte I tipa neirofibromatozes gadījumā ir reta, var rasties viegli redzes traucējumi.

Oftalmoloģiskas izpausmes

Oftalmologa veikta pacienta izmeklēšana ar aizdomām par neirofibromatozi ir svarīga ne tikai diagnozes apstiprināšanai, bet arī redzes orgāna komplikāciju identificēšanai un, ja iespējams, ārstēšanas uzsākšanai agrīnā stadijā. Patoloģiskas izmaiņas redzes orgānā var lokalizēties orbītā un ietvert:

1. redzes nerva glioma;
2. redzes nerva meningeāla meningioma;
3. orbītas neirofibroma;
4. orbītas kaula defekti.

Eksoftalms var būt saistīts ar acs ābola stāvokļa izmaiņām, kam vēlāk pievienojas šķielēšana un ambliopija. Orbitālie audzēji bieži izraisa izmaiņas redzes nervā, kas izpaužas kā kārpas sastrēgums, atrofija un retāk redzes nerva hipoplāzija. Papildu izmaiņas ietver:

1. optociliārie šunti (īpaši redzes nerva meningiomas gadījumā);
2. horoidālās membrānas locīšana;
3. amauroze, ko nosaka skatiena virziens.

Neiroloģiskie pētījumi ir indicēti, lai diferencētu dažādus eksoftalma cēloņus I tipa neirofibromatozes gadījumā.

Plakstiņi

1. Visbiežāk sastopamie plakstiņu bojājumi ir pleksiforma neirofibroma, kurai ir raksturīga S veida augšējā plakstiņa malas deformācija. Šo izmaiņu rezultātā rodas šķielēšana un/vai ptoze, kas var izraisīt ambliopiju.
2. Iedzimta ptoze rodas pat bez orbītas audzēja.

Iris

Liša mezgliņi (varavīksnenes melanocītiskās hamartomas) ir patognomoniski I tipa neirofibromatozes gadījumā. Tie ir reti sastopami II tipa neirofibromatozes gadījumā. To izplatība I tipa neirofibromatozes gadījumā palielinās līdz ar vecumu. Liša mezgliņi nav bieži sastopami agrā bērnībā, bet līdz 20 gadu vecumam tie ir sastopami gandrīz 100% pacientu.

Redzes nervs

Redzes nerva iesaistīšanās patoloģiskajā procesā izpaužas kā redzes nerva gliomas (astrogliomas). 70% no visām redzes nerva gliomām rodas pacientiem ar I tipa neirofibromatozi. To patieso izplatības biežumu I tipa neirofibromatozes gadījumā ir grūti noteikt simptomu trūkuma un līdz ar to subklīniskās gaitas dēļ. Aptuveni 15% pacientu ar I tipa neirofibromatozi un normālu redzes asumu redzes nerva gliomas tiek atklātas radiogrāfiski. Šīs neoplazmas iedala divās kategorijās.

Priekšējās (orbitālās gliomas)

Šīs gliomas izpaužas kā eksoftalms, redzes zudums un reizēm acs ābola stāvokļa izmaiņas. Redzes nerva iesaistīšanās procesā izpaužas kā tā atrofija, displāzija, tieši audzēja bojājumi un sastrēguma kārpa. Dažreiz audzēja pusē veidojas optociliārie asinsvadu šunti. Šo izmaiņu rezultātā bieži rodas šķielēšana.

Aizmugurējā (hiasmālas gliomas)

Šo gliomu simptomi ir hidrocefālija, endokrīnā patoloģija un redzes pasliktināšanās apvienojumā ar nistagmu. Nistagms var būt vertikāls, rotējošs vai asimetrisks (reti atdarinot Nutāna spazmas). Bieži rodas disociēts vertikāls nistagms.

Konjunktīva

Konjunktīvas neirofibromas ir reti sastopamas un parasti atrodas limbālajā zonā.

Radzene

I tipa neirofibromatozes gadījumā tiek novērota radzenes nervu sabiezēšana, taču šis simptoms nav patognomonisks. Daudz biežāk šis traucējums rodas vairāku endokrīnās neoplāzijas sindromā.

Uveālā trakta

Pigmentētas horoidālas hamartomas rodas 35% pacientu. Difūzas neirofibromas izraisa visa uveālā trakta sabiezēšanu, kas noved pie glaukomas.

Tīklene

I tipa neirofibromatozes gadījumā tīklene reti tiek iesaistīta patoloģiskajā procesā. Ir atsevišķi ziņojumi par tīklenes un tās pigmenta epitēlija astrocītu hamartomu gadījumiem.

Pētījumi

1. Smadzeņu un orbītas datortomogrāfija (DT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) var atklāt kaulu patoloģiju, meningiomas un redzes nerva gliomas.
2. Vizuāli izsauktie potenciāli (VEP) palīdz novērtēt hiasmas stāvokli, kā arī uzraudzīt hiasmas gliomu dinamiku.

II tipa neirofibromatozes simptomi

• Piena kafijas krāsas plankumi uz ķermeņa rodas aptuveni 60% pacientu.
• Ādas neirofibromas novēro aptuveni 30% gadījumu. Plexiform fibromas ir reti sastopamas.

Izpausmes no centrālās nervu sistēmas

Neirofibromatozes pazīme ir divpusējas akustiskās neiromas. Audzējam augot, var tikt iesaistīti arī citi galvaskausa nervi, īpaši V, VI un VII pāri. Bieži sastopamas gliomas, meningiomas un švanomas.

Izpausmes no redzes orgāna

• Liša mezgliņi, ja tie rodas, ir reti.
• Aizmugurējā subkapsulārā katarakta rodas bieži, bet tai ir maza ietekme uz redzes asumu.
• Kombinētas pigmenta epitēlija un tīklenes hamartomas.
• Epiretinālas membrānas ar viegliem redzes traucējumiem.

Vairumā gadījumu, kad II tipa neirofibromatozes acu izpausmes ir saistītas ar šo slimību, ārstēšana nav nepieciešama. Nepieciešamība pēc ārstēšanas rodas, ja parādās VIII galvaskausa nervu pāra divpusēja meningioma, īpaši, ja audzējs ir mazs.

I tipa neirofibromatoze

II tipa neirofibromatoze (divpusēja akustiska)

Šī slimības forma ir retāk sastopama nekā I tipa neirofibromatoze. Par šo traucējumu atbildīgais gēns atrodas 22. hromosomas garās rokas centra tuvumā (22qll.l-ql3.1).

I tipa neirofibromatozes diagnostikas kritēriji

Šādas pazīmes ir definētas kā kritēriji I tipa neirofibromatozes diagnozes noteikšanai. Lai noteiktu diagnozi, jābūt vismaz divām no šīm pazīmēm.

1. Piecas vai vairāk café-au-lait pigmentētas makulas, kuru diametrs ir lielāks par 5 mm, bērnam pirms pubertātes vecuma un sešas vai vairāk café-au-lait pigmentētas makulas, kuru diametrs ir lielāks par 15 mm, pacientam pēc pubertātes vecuma.
2. Divas vai vairākas jebkura veida neirofibromas vai viena pleksiforma neirofibroma.
3. Padušu vai cirkšņu plankumi.
4. Redzes nerva glioma.
5. Divi vai vairāki Liša mezgliņi.
6. Raksturīgi kaulu defekti (stilba kaula pseidoartroze vai spenoidālā kaula spārna displāzija).
7. Tuvi radinieki ar I tipa neirofibromatozi.

[ 4 ]