Neinfekciozs endokardīts: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Neinfekciozs endokardīts (nebakteriāls tromboendokardīts) ir slimība, ko pavada sterila trombocītu un fibrīna tromba veidošanās uz sirds vārstuļiem un blakus esošā endokarda, reaģējot uz traumu, cirkulējošiem imūnkompleksiem, vaskulītu vai pastiprinātu asins recēšanu. Neinfekcioza endokardīta simptomi ir sistēmiskas artēriju embolijas izpausmes. Diagnoze pamatojas uz ehokardiogrāfiju un negatīviem bakterioloģiskiem asins analīžu rezultātiem. Ārstēšana sastāv no antikoagulantu lietošanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa neinfekciozu endokardītu?

Veģetāciju izraisa fiziska trauma, nevis infekcija. Tā var būt asimptomātiska vai var veicināt infekciozu endokardītu, emboliju vai izraisīt vārstuļu disfunkciju.

Katetru ievietošana caur sirds labo pusi var bojāt trikuspidālo vai plaušu vārstuļu, kā rezultātā traumas vietā var rasties trombocītu un fibrīna adhēzija. Tādu slimību kā SLE gadījumā cirkulējošie imūnkompleksi var izraisīt irdenu trombocītu un fibrīna augāju veidošanos gar vārstuļu lapiņu appozicionālajām zonām (Lībmana-Saksa endokardīts).

Procedūras, kurām nepieciešama endokardīta pretmikrobu profilakse

Zobārstniecības manipulācijas mutes dobumā

Medicīniski ķirurģiskas procedūras

Zobu ekstrakcija. Plombu vai kronīšu uzstādīšana, jau plombētu zobu ārstēšana. Vietējās anestēzijas injekcijas. Periodontālās procedūras, tostarp ķirurģiska ārstēšana, zobu ekstrakcija, sakņu kanālu ārstēšana un diagnostiskā kanālu zondēšana. Zobu vai implantu profilaktiska tīrīšana, ja pastāv asiņošanas risks. Zoba saknes kanāla instrumentāla ārstēšana vai ķirurģiska ārstēšana ārpus zoba virsotnes. Ortodontisko ierīču, bet ne brekešu, subgingivāla novietošana

Ķirurģiskas operācijas žultsceļos. Stingra bronhoskopija. Cistoskopija. ERCP žultsceļu obstrukcijas gadījumā. Barības vada striktūru paplašināšanās. Ķirurģiska iejaukšanās zarnu gļotādā. Prostatas operācija. Operācijas uz elpceļu gļotādas. Skleroterapija barības vada varikozām vēnām. Tonsillektomija vai adenoīdu izņemšana. Urīnizvadkanāla paplašināšanās

Ieteicamā endokardīta profilakse mutes dobuma, zobu, elpošanas vai endoskopisko procedūru laikā

Zāļu ievadīšanas veids	Zāles pieaugušajiem un bērniem	Zāles cilvēkiem ar alerģiju pret penicilīniem
Iekšķīgi (1 stundu pirms procedūras)	Amoksicilīns 2 g (50 mg/kg)	Klindamicīns 600 mg (20 mg/kg). Cefaleksīns vai cefadroksils 2 g (50 mg/kg). Azitromicīns vai klaritromicīns 500 mg (15 mg/kg)
Parenterāli (30 minūtes pirms procedūras)	Ampicilīns 2 g (50 mg/kg) IM vai IV	Klindamicīns 600 mg (20 mg/kg) i.v. Cefazolīns 1 g (25 mg/kg) intramuskulāri vai intravenozi

* Pacientiem ar vidēju un augstu risku.

Ieteicamā endokardīta profilakse invazīvu kuņģa-zarnu trakta vai urīnceļu procedūru laikā

Riska līmenis*	Zāles un deva	Zāles cilvēkiem ar alerģiju pret penicilīniem
Augsts	Ampicilīns 2 g intramuskulāri vai intravenozi (50 mg/kg) un gentamicīns 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) — nepārsniedziet 120 mg devu — intravenozi vai intramuskulāri 30 minūtes pirms procedūras; ampicilīns 1 g (25 mg/kg) intramuskulāri vai intravenozi vai amoksicilīns 1 g (25 mg/kg) iekšķīgi 6 stundas pēc procedūras.	Vankomicīns 1 g (20 mg/kg) intravenozi vismaz 1-2 stundas pirms procedūras un gentamicīns 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - nepārsniedzot 120 mg devu - intravenozi vai intramuskulāri 30 minūtes pirms procedūras.
Vidējs	Amoksicilīns 2 g (50 mg/kg) iekšķīgi 1 stundu pirms procedūras vai ampicilīns 2 g (50 mg/kg) intramuskulāri vai intravenozi 1-2 stundas pirms procedūras sākuma	Vankomicīns 1 g (20 mg/kg) 1-2 stundas, pabeidzot 30 minūtes pirms procedūras

* Riska novērtējums ir balstīts uz papildu nosacījumiem:

Augsts risks - mākslīgais sirds vārstulis (bioprotezēšana vai allotransplantāts), endokardīta anamnēze, cianotiski iedzimti sirds defekti, ķirurģiski rekonstruēti sistēmiski plaušu šunti vai anastomozes;

Vidējs risks - iedzimti sirds defekti, iegūta vārstuļu nepietiekamība, hipertrofiska kardiomiopātija, mitrālā vārstuļa prolapss ar troksni vai sabiezētām vārstuļu lapiņām.

Šie bojājumi parasti neizraisa ievērojamu vārstuļu obstrukciju vai regurgitāciju. Antifosfolipīdu sindroms (vilkdēļa antikoagulants, atkārtotas vēnu trombozes, insults, spontāni aborti, livedo reticularis aestivalis) var izraisīt arī sterilu endokarda veģetāciju un sistēmisku emboliju. Reizēm Vegenera granulomatoze izraisa neinfekciozu endokardītu.

Marantisks endokardīts. Pacientiem ar hroniskām novājēšanas slimībām, diseminētu intravaskulāru koagulāciju, mucīnu producējošu metastātisku vēzi (plaušu, kuņģa vai aizkuņģa dziedzera) vai hroniskām infekcijām (piemēram, tuberkulozi, pneimoniju, osteomielītu) uz vārstiem var veidoties lieli trombotiski veidojumi, kas izraisa plašus embolus smadzenēs, nierēs, liesā, mezentērijā, ekstremitātēs un koronārajās artērijās. Šie veidojumi parasti veidojas uz iedzimti deformētiem sirds vārstiem vai vārstiem, ko bojājis reimatiskais drudzis.

Neinfekcioza endokardīta simptomi

Pašas veģetācijas neizraisa klīniskas izpausmes. Simptomi ir embolijas sekas un ir atkarīgi no skartā orgāna (smadzenēm, nierēm, liesas). Dažreiz tiek konstatēts drudzis un sirds troksnis.

Neinfekciozs endokardīts ir jāapšauba, ja hroniskam pacientam rodas simptomi, kas liecina par arteriālu emboliju. Tiek veiktas sērijveida asins kultūras un ehokardiogrāfija. Diagnozi apstiprina negatīvas kultūras un vārstuļu veģetācijas (bet ne priekškambaru miksomas) identificēšana. Embolisko fragmentu izmeklēšana pēc embolektomijas arī palīdz noteikt diagnozi. Diferenciāldiagnoze ar infekciozu endokardītu, kas saistīts ar negatīvām asins kultūrām, bieži vien ir sarežģīta, taču tā ir svarīga, jo antikoagulanti, kas izrakstīti neinfekcioza endokardīta gadījumā, ir kontrindicēti infekciozas etioloģijas endokardīta gadījumā.