Mūsdienu pieejas aptaukošanās profilaksei

Aptaukošanās, kas ir patoloģisks ķermeņa masas pieaugums pārmērīgas taukaudu uzkrāšanās dēļ, ir neatkarīga hroniska slimība un vienlaikus vissvarīgākais insulīnneatkarīga cukura diabēta, arteriālas hipertensijas, aterosklerozes, žultsakmeņu un dažu ļaundabīgu audzēju riska faktors. Pierādījumi par cēloņsakarību starp aptaukošanos un nopietniem vielmaiņas traucējumiem un sirds un asinsvadu slimībām nosaka šīs problēmas nozīmi mūsdienu veselības aprūpē un ļauj runāt par aptaukošanos kā nopietnu draudu sabiedrības veselībai.

Aptaukošanās izplatība visā pasaulē nepārtraukti pieaug. Ir pierādīts, ka galveno lomu tajā spēlē vides faktori, piemēram, pārmērīga kalorijām bagātu pārtikas produktu, kas bagāti ar taukiem un viegli sagremojamiem ogļhidrātiem, lietošana uzturā, haotiska diēta ar bagātīgas pārtikas pārsvaru vakarā un naktī, kā arī zema fiziskā aktivitāte. Cilvēki mēdz pārēsties ar taukainu, kalorijām bagātu pārtiku, jo šāda pārtika garšo labāk, pateicoties palielinātajam taukos šķīstošo aromātisko molekulu saturam, un tai nav nepieciešama rūpīga sakošļāšana. Svarīga loma ir arī aktīvai kalorijām bagātu produktu reklamēšanai tirgū.

Ir daudz instrumentālu metožu, kas ļauj noteikt taukaudu saturu (bioelektriskā impedance, divu enerģiju rentgena absorbcijas metode, kopējā ūdens satura noteikšana organismā), taču to izmantošana plašā klīniskajā praksē nav pamatota. Praktiskāka un vienkāršāka aptaukošanās skrīninga metode ir ķermeņa masas indeksa (ĶMI) aprēķināšana, kas atspoguļo svara un auguma attiecību (svars kilogramos tiek dalīts ar auguma kvadrātu metros):

• mazāk nekā 18,5 - nepietiekams svars;
• 18,5–24,9 — normāls ķermeņa svars;
• 25–29,9 — liekais svars;
• 30-34,9 - 1. pakāpes aptaukošanās;
• 35,0–39,9 — aptaukošanās II stadija;
• > 40 - aptaukošanās III stadija.

Ir pierādīts, ka pat mēreni paaugstināts ĶMI izraisa hiperglikēmijas, arteriālas hipertensijas un bīstamu komplikāciju attīstību. Vienlaikus ĶMI noteikšana ir diezgan vienkārša manipulācija, kas nodrošina šo stāvokļu savlaicīgu novēršanu. Vispārējā medicīnas praksē ieteicams noteikt ĶMI visiem pacientiem ar sekojošiem pasākumiem, lai samazinātu vai saglabātu tā normālo līmeni.

Vidukļa apkārtmērs (VK) ir svarīgs arī vēdera aptaukošanās novērtēšanā. Daudzi pētnieki uzskata, ka šim rādītājam ir vēl lielāka loma sirds un asinsvadu komplikāciju un jo īpaši diabēta prognozēšanā. Vēdera aptaukošanos raksturo īpaša taukaudu nogulsnēšanās ķermeņa augšdaļā vēdera rajonā.

Vēdera aptaukošanās tiek definēta kā vēdera apkārtmērs > 102 cm vīriešiem un > 88 cm sievietēm (saskaņā ar stingrākiem kritērijiem - > 94 cm vīriešiem un > 80 cm sievietēm).

Aptaukošanās profilakse tiek uzskatīta par primāro profilakses pasākumu, kas tiek veikts veselu cilvēku vidū. Šie pasākumi ir visefektīvākie, ja tie ir vērsti uz visu iedzīvotāju grupu. Tie ir balstīti uz veselīga uztura principiem. Veselības aprūpes darbiniekiem ir vadoša un koordinējoša loma šajos pasākumos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Aptaukošanās primārā profilakse

Aptaukošanās primārā profilakse jāveic ģenētiskas un ģimenes predispozīcijas, predispozīcijas uz ar aptaukošanos saistītu slimību attīstību (2. tipa cukura diabēts, arteriāla hipertensija, išēmiska sirds slimība) gadījumos, vielmaiņas sindroma riska faktoru klātbūtnē, ja ĶMI > 25 kg/m2 ^, īpaši sievietēm.

Aptaukošanās sekundārā profilakse

Sekundārā profilakse prasa arī ģimenes ārstu aktīvu līdzdalību. Viņu iesaistei, tostarp dietologiem, uztura speciālistiem un endokrinologiem, vajadzētu veicināt aptaukošanās agrīnu atklāšanu un tās seku un komplikāciju novēršanu.

Kad cilvēki ar lieko svaru un aptaukošanos zaudē svaru, viņiem samazinās elpas trūkums fiziskas slodzes laikā, palielinās fiziskā veiktspēja, rodas hipotensīvs efekts, uzlabojas garastāvoklis, darbspējas un miegs, kas kopumā uzlabo pacientu dzīves kvalitāti. Vienlaikus samazinās dislipidēmijas smagums, un diabēta gadījumā samazinās cukura līmenis asinīs. Tādējādi svara zaudēšanas rezultātā uzlabojas dzīves prognoze un samazinās sirds un asinsvadu slimību attīstības risks.

Liekā ķermeņa svara samazināšanas metodes pamatā ir sabalansēts uzturs kaloriju satura ziņā. Pacientam ir jāizskaidro sabalansēta uztura noteikumi gan kaloriju satura, gan sastāva ziņā. Atkarībā no aptaukošanās smaguma pakāpes un ņemot vērā pacienta stāvokli un profesionālo darbību, hipokaloriska diēta tiek noteikta par 15–30% zem fizioloģiskās vajadzības.

Pacientiem jāiemāca atšķirt pārtikas produktus ar zemu kaloriju daudzumu, vidēji augstu kaloriju daudzumu un augstu kaloriju daudzumu. Produktiem, kurus ieteicams lietot neierobežotā daudzumā, jānodrošina sāta sajūta (liesa gaļa, zivis), jāapmierina saldumu nepieciešamība (ogas, tēja ar cukura aizvietotāju) un jārada pilnības sajūta kuņģī (dārzeņi). Uzturs jābagātina ar produktiem ar lipolītiskajām īpašībām (gurķis, ananāss, citrons) un tiem, kas palielina termoģenēzi (zaļā tēja, negāzēts minerālūdens, jūras veltes).

Svara zaudēšanas programmās jāiekļauj ne tikai diētas intervences, bet arī obligāti aerobikas vingrinājumi, lai uzlabotu vai saglabātu pacientu dzīves kvalitāti. Visefektīvākās intervences aptaukošanās korekcijai ietver aktīvu uztura konsultāciju, diētas un vingrinājumu kombināciju ar uzvedības stratēģijām, lai palīdzētu pacientam apgūt atbilstošas prasmes.

Vingrinājumu ilgums un intensitāte ir atkarīga no sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa. Ir nepieciešams izmeklēt pacientu un noteikt fizisko aktivitāšu toleranci. Vispieejamākā un vienkāršākā fizisko aktivitāšu metode ir mērena iešana vai mērena skriešana mērenā tempā. Šajā gadījumā īpaši svarīga ir vingrojumu regularitāte, kas prasa gribasspēku un psiholoģisku attieksmi.

Ir pierādīts, ka fiziskās aktivitātes izraisa mērenu enerģijas patēriņa pieaugumu un veicina enerģijas bilances izmaiņas. Taču dažreiz fiziskās aktivitātes, neskatoties uz neapšaubāmajiem ieguvumiem, nenodrošina būtisku ķermeņa masas samazināšanos, ko izskaidro tauku masas pārdale (tā samazinās) muskuļu masas palielināšanās virzienā. Tomēr, neskatoties uz nelielu kopējo ķermeņa masas samazināšanos, palielinoties fiziskajām aktivitātēm, viscerālo tauku daudzums samazinās, kas ir ārkārtīgi svarīgi, lai samazinātu vienlaicīgu patoloģiju attīstības risku un uzlabotu aptaukošanās pacientu dzīves prognozi.

Ierosinātais primārais mērķis ir 10% svara zudums 6 mēnešu laikā, kā rezultātā kopējā mirstība samazinās par 10%. Gandrīz 95% gadījumu ilgstoši nav iespējams samazināt svaru, jo daudzi pacienti un diemžēl arī ārsti aptaukošanos joprojām uztver kā kosmētisku, nevis medicīnisku problēmu. Tāpēc lielākā daļa aptaukošanās pacientu nodarbojas ar pašārstēšanos. Saskaņā ar Starptautiskās aptaukošanās darba grupas (IOTF) datiem katrs trešais aptaukošanās pacients cenšas samazināt savu svaru patstāvīgi, taču bez būtiska efekta.

Gan uztura sistēmai, gan fiziskajām aktivitātēm nepieciešama rūpīga, pārdomāta un stingri individuāla dozēšana. Taču bieži vien, kad ārsts izsaka vēlmi zaudēt svaru, viņš nesniedz konkrētus ieteikumus, atstājot vēlmi zaudēt svaru tikai kā iedomu. Tāpat netiek pilnībā apzināts, ka aptaukošanās ārstēšanai, tāpat kā, starp citu, jebkuras citas hroniskas slimības ārstēšanai, jābūt nepārtrauktai. Tas ir, pasākumu kopumam, kas vērsts uz aktīvu liekā ķermeņa svara samazināšanu, nekādā gadījumā nevajadzētu beigties ar pacienta atgriešanos pie viņa un viņa ģimenes ierastā uztura un dzīvesveida. Tam vajadzētu vienmērīgi pāriet uz pasākumu kopumu, kas vērsts uz sasniegtā rezultāta saglabāšanu.

Obligāti pasākumi aptaukošanās profilaksei

1. Regulāri novērtējiet visu pacientu ķermeņa svaru, nosakiet vidukļa apkārtmēru. Ja šie rādītāji ir normas robežās vai samazinās, pacients jāinformē un jāapstiprina viņa uzvedība.
2. Aptaukošanās attīstībai prognostiski nozīmīga uztura un ēšanas paradumu rakstura novērtējums, kas ir vēlams visiem pacientiem neatkarīgi no ĶMI vērtības.
3. Pacientu informēšana par liekā svara briesmām, īpaši par sirds un asinsvadu slimību attīstības risku.
4. Pacientiem ar ĶMI virs 30 jāiesaka ilgtermiņa mērķis samazināt ķermeņa svaru līdz 27 vai mazāk. Svara zudums nedrīkst pārsniegt 0,5–1 kg nedēļā. Ja uztura izmaiņas nav pietiekami efektīvas, ieteicama diēta ar zemu kaloriju daudzumu.
5. Nepārtraukta pacienta uzraudzība un atbalsts aptaukošanās ārstēšanas laikā. Ieteicams atkārtoti mērīt ĶMI katru nedēļu vai vismaz reizi divās nedēļās, pārbaudīt pārtikas dienasgrāmatu, izteikt pacientam piekrišanu un iedrošinājumu, uzraudzīt fiziskās aktivitātes un vingrinājumu pieaugumu.

Tēmu saraksts, kas jāapspriež ar pacientiem, lai veiksmīgi mainītu ēšanas paradumus

1. Pārtikas dienasgrāmatas uzturēšana.
2. Svara zaudēšana ir ilgtermiņa dzīvesveida maiņa.
3. Mainot ēšanas paradumus.
4. Fizisko aktivitāšu loma aptaukošanās ārstēšanā un veidi, kā to palielināt.
5. Pārēšanās izraisošu situāciju analīze un to novēršanas veidu atrašana.
6. Kāpēc ir tik svarīgi plānot savu ikdienas ēdienkarti?
7. Kā pareizi lasīt pārtikas produktu etiķetes.
8. Stresa un negatīvu emociju ietekme uz apetīti.
9. Ēdiens kā veids, kā tikt galā ar negatīvām emocijām, alternatīvu veidu atrašana, kā ar tām tikt galā.
10. Spēja kontrolēt jūtas un emocijas.

Medikamentozā terapija ir daudzsološa aptaukošanās sekundārajai profilaksei un ārstēšanai. Aptaukošanās ārstēšana ir ne mazāk sarežģīta kā jebkuras citas hroniskas slimības ārstēšana. Panākumus lielā mērā nosaka ne tikai pacienta, bet arī ārsta neatlaidība mērķa sasniegšanā. Galvenais uzdevums ir pakāpeniska pacienta neveselīgā dzīvesveida maiņa, traucētā pārtikas stereotipa korekcija, pārtikas motivācijas dominējošās lomas mazināšana, nepareizu saikņu novēršana starp emocionālo diskomfortu un pārtikas uzņemšanu.

Aptaukošanās sekundārā profilakse: medikamenti

Medikamentozā terapija ir indicēta, ja ĶMI > 30 kg/m2, ja dzīvesveida izmaiņu efektivitāte 3 mēnešu laikā nav pietiekama, kā arī, ja ĶMI > 27 kg/m2 kombinācijā ar riska faktoriem (cukura diabēts, arteriāla hipertensija, dislipidēmija), ja dzīvesveida izmaiņām nav pozitīvas ietekmes uz pacientu ķermeņa svaru 3 mēnešu laikā. Medikamentozā terapija ļauj palielināt nemedikamentozās ārstēšanas ievērošanu, sasniegt efektīvāku svara zudumu un saglabāt samazinātu ķermeņa svaru ilgstoši. Svara zudums atrisina vairākas problēmas, kas rodas pacientam ar aptaukošanos, tostarp samazinot nepieciešamību pēc medikamentiem, antihipertensīviem, lipīdu līmeni pazeminošiem un pretdiabēta līdzekļiem.

Galvenās prasības medikamentiem, ko lieto aptaukošanās ārstēšanai, ir šādas: medikamentam jābūt iepriekš pētītam eksperimentā, tam jābūt zināmam sastāvam un darbības mehānismam, tam jābūt efektīvam, lietojot iekšķīgi, un drošam ilgstošai lietošanai bez atkarības ietekmes. Ir jāzina gan svara zaudēšanai paredzēto medikamentu pozitīvās, gan negatīvās īpašības, un šādas informācijas avots nedrīkst būt reklāmas brošūras, bet gan daudzcentru randomizēti pētījumi.

Lai samazinātu ķermeņa svaru, tiek lietotas zāles, kas ietekmē tauku uzsūkšanos zarnās (orlistats) un darbojas caur centrālo nervu sistēmu. Tomēr pēc šo zāļu lietošanas pārtraukšanas ķermeņa svars atgriežas sākotnējā līmenī, ja vien netiek ievērota diēta ar zemu kaloriju daudzumu.

Orlistats var izraisīt nelielu svara zudumu, kas, turpinot lietošanu, var saglabāties vismaz 2 gadus. Tomēr nav datu par zāļu ilgstošas (vairāk nekā 2 gadus) lietošanas efektivitāti un drošību, tāpēc ieteicams aptaukošanās farmakoloģisko ārstēšanu izmantot tikai kā daļu no programmas, kas ietver darbības, kuru mērķis ir mainīt dzīvesveidu.

Ķirurģiskas iejaukšanās

Ir pierādīts, ka ķirurģiskas iejaukšanās, piemēram, vertikālās joslas gastrektomija, regulējamas joslas gastrektomija, ir efektīvas, lai panāktu ievērojamu svara zudumu (no 28 kg līdz 40 kg) pacientiem ar III stadijas aptaukošanos. Šādas iejaukšanās jāizmanto tikai pacientiem ar III stadijas aptaukošanos un II stadijas aptaukošanās gadījumā ar vismaz vienu ar aptaukošanos saistītu slimību.

Grūtības nav tik daudz svara zaudēšanā, cik sasniegtā rezultāta saglabāšanā ilgstošā laika periodā. Bieži vien, gūstot panākumus svara zaudēšanā, pacienti pēc kāda laika atkal pieņemas svarā, un dažreiz tas notiek atkārtoti.

PVO ieteikumi aptaukošanās profilaksei ietver veselīga dzīvesveida dienasgrāmatas vešanu cilvēkiem ar riska faktoriem. Dienasgrāmatā ieteicams reģistrēt galveno rādītāju (asinsspiediena, ķermeņa masas indeksa, vēdera dobuma, glikozes un holesterīna līmeņa asinīs) izmaiņu dinamiku, ikdienas fiziskās aktivitātes un uztura izmaiņas. Dienasgrāmatas vešana disciplinē un veicina dzīvesveida maiņu, lai novērstu aptaukošanos.

Daudzi ārsti vērtē konkrētas ārstēšanas metodes efektivitāti tikai pēc noteiktā laika periodā zaudēto kilogramu skaita un uzskata metodi par efektīvāku, jo vairāk kilogramu tā ļauj zaudēt nedēļas laikā (divu nedēļu, mēneša, trīs mēnešu laikā utt.).

Tomēr ir jēga runāt par konkrētas aptaukošanās ārstēšanas metodes efektivitāti tikai tad, ja tā maksimāli saglabā dzīves kvalitāti un to panes lielākā daļa pacientu, ja pat tās ilgstoša lietošana nav saistīta ar veselības stāvokļa pasliktināšanos un ikdienas lietošana nerada lielas neērtības un grūtības.

Apzināšanās, ka aptaukošanās, iespējams, vairāk nekā jebkura cita slimība, ir izteikti ģimenes slimība, paver jaunas iespējas medicīnai to novērst un ārstēt, kā arī novērst un ārstēt slimības, kas cēloniski saistītas ar aptaukošanos. Patiešām, pasākumi, kuru mērķis ir ārstēt aptaukošanos dažiem ģimenes locekļiem, vienlaikus būs pasākumi, lai novērstu liekā ķermeņa svara uzkrāšanos citiem ģimenes locekļiem. Tas ir saistīts ar faktu, ka aptaukošanās ārstēšanas metodes balstās uz tiem pašiem principiem kā tās profilakses pasākumi. Šajā sakarā medicīnas personālam, strādājot ar pacientiem ar aptaukošanos un viņu ģimenes locekļiem, jāņem vērā šādi punkti:

• aptaukošanās klātbūtne dažiem ģimenes locekļiem ievērojami palielina tās attīstības iespējamību citiem ģimenes locekļiem;
• aptaukošanās ārstēšana ir nepieciešama sastāvdaļa ar to cēloniski saistītu slimību (arteriāla hipertensija, koronārā sirds slimība, cukura diabēts) ārstēšanā;
• gan aptaukošanās ārstēšanai, gan profilaksei ir nepieciešams sabalansēts uzturs un aktīvāks dzīvesveids;
• Pasākumiem, kuru mērķis ir gan ārstēt, gan novērst aptaukošanos, vienā vai otrā veidā jāattiecas uz visiem ģimenes locekļiem un jābūt nepārtrauktiem.

Aptaukošanos nevar izārstēt bez ārsta un pacienta līdzdalības, aktīvas sadarbības un savstarpējas sapratnes, tāpēc, lai sasniegtu labu efektu, pacientiem vienkārši ir pareizi jāsaprot ārsts, noteiktu ieteikumu loģika un pamatotība.

Tādējādi šodien ir acīmredzams, ka tikai mērena un pakāpeniska svara samazināšana, riska faktoru novēršana un/vai ar aptaukošanos saistītu slimību kompensācija, profilakses un terapijas individualizēšana uz visaptverošas pieejas fona, tostarp nefarmakoloģiskas un farmakoloģiskas metodes, ļaus sasniegt ilgtermiņa rezultātus un novērst recidīvus.

Prof. A. N. Koržs. Mūsdienīgas pieejas aptaukošanās profilaksei // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 3 - 2012